1、2020/7/28,1,孫氏手術(shù)在主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用解放軍第150中心醫(yī)院胸心血管外科盧圣勛,2020/7/28,2,概 述,主動(dòng)脈夾層的分型：I 、 II 、 III,主動(dòng)脈夾層的分型：A、B,目前 背景,2020/7/28,3,概 述,頸動(dòng)脈斑塊性狹窄 三種治療方法,治療方法,內(nèi)科保守,主動(dòng)脈夾層的治療,介入,手術(shù)或雜交,2020/7/28,4,概 述,治療原則,藥物治療 其他治療的前期或后期,手術(shù)治療 I、II型主動(dòng)脈夾層,介入治療 III型夾層或部分的I、II,2020/7/28,5,概 述,頸動(dòng)脈斑塊性狹窄 三種治療方法,方法對(duì)比,Bentall,手術(shù)治療,孫氏,2020/7/28,

2、6,概 述,頸動(dòng)脈斑塊性狹窄 三種治療方法,方法對(duì)比,本孫氏手術(shù),I型主動(dòng)脈夾層,2020/7/28,7,概 述,方法對(duì)比,I型夾層累及整個(gè)胸主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓， 要求手術(shù)對(duì)升主動(dòng)脈（有時(shí)包括主動(dòng)脈瓣 和冠脈）、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈同時(shí)處理 即本孫手術(shù),2020/7/28,8,概 述,方法對(duì)比,手術(shù)的準(zhǔn)備 大血管CTA，雙側(cè)頸動(dòng)脈 頭臂動(dòng)脈、股動(dòng)脈彩超 心電圖，心臟彩超， 有時(shí)需冠脈CTA。,2020/7/28,9,概 述,方法對(duì)比,手術(shù)的準(zhǔn)備 手術(shù)材料：帶瓣管道（選擇型號(hào)） 四分支人造血管、術(shù)中支架（選擇型號(hào)） 人血白蛋白、烏斯他?。?00萬(wàn)） 甲潑尼松（1000mg）、股動(dòng)脈插管 止血藥品、血

3、小板、冷沉淀、紅細(xì)胞、血漿,2020/7/28,10,概 述,方法對(duì)比,手術(shù)的準(zhǔn)備 術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)： 上肢、下肢動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，泵壓監(jiān)測(cè)， 腦電監(jiān)測(cè)、靜脈氧飽和度。,2020/7/28,11,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,患者體位：取平臥位，背部墊高，充分暴露 頸部及胸部，右側(cè)腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈標(biāo)記， 常規(guī)消毒，備雙下肢消毒，鋪巾,2020/7/28,12,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,鎖骨中線處10cm切口，電刀切開(kāi)皮膚及皮下組織，暴露肌肉，中彎鈍性分離肌肉至深部組織，乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)，分離腋靜脈，并結(jié)扎周?chē)》种В瑺块_(kāi)腋靜脈，暴露腋動(dòng)脈，上下游離腋動(dòng)脈約5cm（至少），近遠(yuǎn)端套10號(hào)絲線，近端上圈套器（備用）。,

4、2020/7/28,13,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,經(jīng)胸骨正中切口，鋸開(kāi)胸骨，止血，牽開(kāi)胸骨，切開(kāi)心包，并留置部分心包備用，給肝素，阻斷鉗分別阻斷近、遠(yuǎn)端腋動(dòng)脈，切開(kāi)腋動(dòng)脈，插入腋動(dòng)脈插管，接主動(dòng)脈管道。縫右心耳荷包，插腔房管，接靜脈管道，開(kāi)始并行循環(huán)并降溫，留置左心引流管并引流,2020/7/28,14,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,游離主動(dòng)脈周?chē)陌凑奂敖M織，將無(wú)名靜脈游離，套線保護(hù)，分別游離三支動(dòng)脈約（1.5-2.0cm），套線保護(hù)。阻斷主動(dòng)脈，縱形切開(kāi)主動(dòng)脈，主動(dòng)脈根部切口向右心房頂方向，遠(yuǎn)端切口向主動(dòng)脈前方。左右冠狀動(dòng)脈分別灌注HTK心肌保護(hù)液（左冠1000ml，右冠500ml）,心包腔放

5、置冰泥保護(hù)心肌。,2020/7/28,15,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,探查主動(dòng)脈及分支夾層情況，清除血栓和剝離的血管內(nèi)膜，剪除主動(dòng)脈瓣，取21#或23#號(hào)帶瓣管道（管道型號(hào)24#或26#），用二尖瓣置換線（或3-0丙烯線3根連續(xù)縫合）間斷縫合，去除持瓣器，剪斷部分人造血管，縫牽引線，將血管向下?tīng)坷瑹破魅嗽煅艽蚩?，縫合左、右冠脈（6-0丙烯線），經(jīng)人造血管灌注心肌保護(hù)液檢查冠脈吻合口是否有漏血?？p合右心房與主動(dòng)脈分流口（6-0丙烯線）至右心耳處，皮頭鉗鉗夾丙烯線備用。,2020/7/28,16,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,溫度降至18-20度，停體循環(huán)，開(kāi)始選擇性腦灌注，阻斷無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈

6、、左鎖骨下動(dòng)脈，松開(kāi)主動(dòng)阻斷鉗，剪開(kāi)主動(dòng)脈至左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈之間，在分支處剪斷三只動(dòng)脈，清除血栓和剝離血管內(nèi)膜，5-0丙烯線帶墊片封閉左鎖骨下動(dòng)脈近心端，術(shù)中支架塑形后置入降主動(dòng)脈、釋放，展開(kāi)近端支架覆膜，取四分支人造血管（注意型號(hào)匹配），修剪后將血管放置到習(xí)慣位置，4-0丙烯線吻合主動(dòng)脈支架、四分支血管。,2020/7/28,17,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,經(jīng)第四分支接主動(dòng)脈第二插管，恢復(fù)半流量，排除四分支血管氣體，恢復(fù)全流量，經(jīng)頸總動(dòng)脈近心端口穿出左鎖骨下動(dòng)脈人造血管，無(wú)名動(dòng)脈近心端口穿出左頸總動(dòng)脈人造血管，開(kāi)始升溫，6-0丙烯線縫合人造血管和血管口間隙后方，剪斷人造血管，6-0丙烯

7、線吻合左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈，吻合最后一針時(shí)，排氣（先開(kāi)放遠(yuǎn)心端），拉緊打結(jié)。,2020/7/28,18,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,修剪主動(dòng)脈人造血管，吻合帶瓣管道和四分支血管，排氣，開(kāi)放主動(dòng)脈，恢復(fù)心臟供血，心臟復(fù)跳，無(wú)名動(dòng)脈人造血管對(duì)應(yīng)處切開(kāi)主動(dòng)脈外膜，將無(wú)動(dòng)脈人造血管穿出，6-0丙烯線縫合切緣與人造血管，避免間隙漏血，6-0丙烯線吻合無(wú)名動(dòng)脈，排氣，恢復(fù)正常血供。將三只血管與主動(dòng)脈分支處剩余縫線縫合完畢，取心包片，將主動(dòng)脈外膜和心包片縫合包裹人造血管，經(jīng)右心房頂部打開(kāi)主動(dòng)脈和右心分流，縫合剩余心包和主動(dòng)脈外膜。,2020/7/28,19,本孫手術(shù)過(guò)程,手術(shù)過(guò)程,檢查各吻合口漏血情況，必要時(shí)加針縫合止血，無(wú)明顯出血后停體外循環(huán)，拔除左心引流管、腔房插管和腋動(dòng)脈插