1、機械通氣 的治療目的和應用指征,石河子大學醫(yī)學院 任達莉,Outline,機械通氣的治療目的,機械通氣概述,（一）、定義 （二）、對人體生理功能的影響 （三）、常用的機械通氣方式,機械通氣臨床應用,(一)、 上機時機的把握 (二)、 禁忌證和相對禁忌證 (三)、 不同病種，上機指征不同,概述,機械通氣：是借助人工裝置呼吸機的力量，產(chǎn)生或輔助呼吸動作，達到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施或方法。,機械通氣對生理功能的影響,正常人在自主呼吸的全過程中，胸腔內(nèi)均為負壓。 機械通氣的狀態(tài)下，在吸氣時空氣被壓入肺內(nèi)，肺內(nèi)壓乃至胸內(nèi)壓均為正壓，而呼氣時則靠胸廓和肺的彈性回縮力完成的。 與正常呼吸狀態(tài)相

2、比，機械通氣對于機體各系統(tǒng)產(chǎn)生了不同的影響。,1）加大潮氣量，改善通氣。 2）適當?shù)臏p少死腔。 3）有利于氣體交換。 4）減少呼吸功，使氧耗量下降20-30%。 5）對呼吸道具有濕化作用。 6）不適當?shù)臋C械通氣可以導致： 肺部感染、機械通氣相關(guān)性肺損傷。,對呼吸功能的影響,對其他臟器功能的影響,循環(huán)系統(tǒng)： 1）胸內(nèi)壓增加，可減少回心血量。 2）正壓通氣增加肺血管阻力，肺血管阻力增加減少左心的充盈。因此，減少了左心室的后負荷。 3）肺泡內(nèi)壓升高，肺循環(huán)血量減少，右心負擔加重。,肝功能：導致門脈壓升高，門靜脈血流減少。 消化道：腹腔內(nèi)血流阻力增加18%，血流量減少45%，胃腸粘膜缺血，胃腸粘膜屏障

3、破壞，消化道出血。 腎功能：由于心輸出量的減少，導致腎臟灌注不足，尿量下降。,液體平衡： 肺淤血和肺水腫時，可有利于水進入毛細血管，有助于肺水腫的消退。 神經(jīng)系統(tǒng)： 有利于呼吸衰竭患者的意識恢復。但過度通氣可導致腦血管收縮，腦缺血，甚至抽搐。 如果氣道壓力、PEEP過高，也可導致顱壓升高。,常用機械通氣的方式,無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV）是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持的技術(shù)。 有創(chuàng)正壓通氣是指通過建立人工氣道（經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開）進行的正壓機械通氣方式。,糾正低氧血癥，改善組織氧合,1,降低

4、呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞,2,糾正肺不張,3,為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕,4,CONTENTS,機械通氣的治療目的,穩(wěn)定胸壁,5,機械通氣的治療目的,（1）糾正低氧血癥，改善組織氧合 通過改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。機械通氣改善氧合的基本目標PaO260mmHg或SaO290%。,糾正低氧血癥的機制,改善肺泡通氣-增加分鐘通氣量 提高吸氧濃度-提高FiO2 增加或維持吸氣末肺容積和呼氣末肺容積 -提高吸氣壓力/潮氣量 -增加呼氣末正壓（PEEP） 改善氣體彌散-延長吸氣時間 減少氧耗,機械通氣的治療目的,（2）降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 由于氣道阻

5、力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對這類患者適時地使用機械通氣可以減少呼吸肌做功，達到緩解呼吸肌疲勞的目的。,機械通氣的治療目的,（3）糾正肺不張 對于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機械通氣可通過增加肺容積而預防和治療肺不張。,機械通氣的治療目的,（4）為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 對于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。,機械通氣的治療目的,（5）穩(wěn)定胸壁 在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴

6、重受損，此時機械通氣可通過機械性的擴張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。,機械通氣臨床應用,(一). 上機時機的把握 (二). 禁忌證和相對禁忌證 (三). 不同病種，上機指征不同,機械通氣應用指征,在出現(xiàn)較為嚴重的呼吸功能障礙時，應使用機械通氣。如果延遲實施機械通氣，患者因嚴重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器功能受損，機械通氣的療效顯著降低。因此，機械通氣宜早實施。,上機時機的把握,呼吸衰竭一般治療方法無效 呼吸頻率3540次/分或68次/分 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?呼吸衰竭伴有嚴重意識障礙 PaO250mmHg，尤其是常規(guī)氧療后仍50mmHg PaCO2進行性升高，pH動態(tài)下降,禁忌證和

7、相對禁忌證,氣胸 肺大皰 低血容量性休克未補充血容量者 嚴重肺出血 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時， 機械通氣無絕對禁忌癥,（一）急性呼吸窘迫綜合征,PaO2/FiO245mmHg或pH7.3 或有呼吸肌疲勞的臨床表現(xiàn) 氧療中PaO2進行性下降，對增加FiO2反應不佳,以下5種疾病，上機指征不同,（二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）,嚴重意識障礙，如昏睡、昏迷或譫妄 f3040次/min或68次/min 呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸暫停 pH7.207.25，且治療中PaCO2進行性上升 低氧難以糾正（充分氧療PaO250mmHg）,（三）重癥支氣管哮喘,絕對適應證： 意識障礙 心跳、呼吸驟停

8、，或呼吸減慢、不規(guī)則 相對適應證： 雖積極治療，出現(xiàn)CO2潴留或呼酸并有繼續(xù)惡化趨勢 或伴發(fā)嚴重代酸 或有頑固性低氧血癥 或出現(xiàn)心肌嚴重缺血、心律失常,（四）急性心源性肺水腫（ACPE）,高濃度氧療(FiO250%)下PaO260mmHg，或SaO290% 代酸，或出現(xiàn)明顯CO2潴留/呼酸 意識障礙 呼吸節(jié)律不齊、暫停、抽泣樣呼吸，心跳驟停 出現(xiàn)休克時應在糾正休克同時盡快插管,禁忌證,適應證,臨床應用,概述,A,B,C,D,Contents,無創(chuàng)正壓通氣,無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）,概述 無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NPPV

9、）：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而提供正壓通氣支持的技術(shù)。 無創(chuàng)通氣的歷史比目前臨床上廣泛應用的“有創(chuàng)”通氣（經(jīng)氣管插管或氣管切開建立人工氣道）的歷史更長。1928年問世的負壓通氣機鐵肺（Tank通氣機）即是一種無創(chuàng)通氣機。本世紀八十年代經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（continuous Positive Airway Pressure，CPAP）成功地用于治療阻塞性睡眠暫停綜合征，使得人們對無創(chuàng)正壓通氣的興趣日漸增加。,無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）適應癥,患者出現(xiàn)較為嚴重的呼吸困難，動用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢時，應及時使用NPPV。 但患者必須具備使用NPPV

10、的基本條件：較好的意識狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動力學穩(wěn)定和良好的配合NPPV的能力。,無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）禁忌癥,意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴重腹脹，上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形，不能配合NPPV或面罩不適等1-3。,無創(chuàng)正壓通氣 （NPPV）臨床應用,Girault等人總結(jié)2年應用NPPV的臨床實踐表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣者，其死亡率僅為10.5%，因此NPPV可作為臨床治療急性呼吸衰竭的一線選擇4。 但對于不同類型的急性呼吸衰竭，

11、NPPV使用的支持證據(jù)不同。對于急性加重期COPD（AECOPD）、急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，已有較多的RCT研究表明，較早地應用NPPV可降低這類患者的氣管插管率和住院病死率。對于支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)、術(shù)后可能發(fā)生呼吸衰竭和拒絕插管者，僅有為數(shù)不多的研究表明NPPV可能對這些患者有效，部分患者有避免氣管插管的可能，證據(jù)尚不充分，臨床可以試用，不作為一線治療手段。而對于肺炎和ARDS，目前支持證據(jù)很有限，對于病情相對較輕者才可試驗性使用，但須嚴密觀察，一旦病情惡化，立即采取氣管插管行有創(chuàng)通氣治療，以免延誤病情5-7。,機械通氣中的護理,1.嚴密觀察病情： 呼吸 心率、血壓 意識狀態(tài) 皮膚、黏膜及周圍循環(huán)情況 腹部脹氣及腸鳴音情況 體溫 液體出入量 痰液 監(jiān)測血氣及治療效果,2.氣道的護理 1）加強氣道的濕化方法： 蒸氣加溫濕化 溫度3235，不可超過40。濕化罐只能裝無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或藥物。水量要適當，防止蒸干。 直接氣管滴注生理鹽水或蒸餾水，分持續(xù)滴注和間斷注入兩種方式。氣道濕化液總量每日300500ml左右。 霧化吸入,2）人工氣道病人痰液的吸引 吸引頻率應根據(jù)分泌物量決定，嚴重缺氧者吸引前增加氧濃度以防止吸痰造成的缺氧。保持無菌操作防止感染。 3）妥善固定氣管插管或氣管切開插管，防止移位、脫出、阻塞。