1、ICU胰島素強化治療,學(xué)習(xí)重點,高血糖對人體的影響 胰島素強化治療的意義 胰島素強化治療的方法 存在問題,高血糖狀態(tài)的機(jī)體,組織滲透壓增高，滲透性利尿，水電解質(zhì)紊亂 組織和細(xì)胞脫水，容易造成腦細(xì)胞損傷 白細(xì)胞趨化和吞噬能力下降，易發(fā)生感染 淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，影響切口愈合 二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全 嚴(yán)重者導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷和酮癥酸中毒,應(yīng)激性高血糖,應(yīng)激性因素如手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、低溫以及血液稀釋等因素對機(jī)體造成強烈刺激，導(dǎo)致全身代謝和神經(jīng)內(nèi)分泌改變，引起血漿兒茶酚胺、腎上腺素及胰高血糖素等分泌增加和組織對胰島素敏感性降低，產(chǎn)生胰島素抵抗（Insulin Resistance，IR）

2、，使血糖顯著增高。,應(yīng)激性高血糖,依照現(xiàn)代全身炎癥反應(yīng)綜合癥的概念，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖是發(fā)生在全身炎癥反應(yīng)綜合征的危重病人超常應(yīng)激反應(yīng)時的糖代謝異常。 臨床觀察重點,應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響,高血糖，是重癥病患者常見的并發(fā)癥，大部分的臨床實驗證實與發(fā)病率和死亡率呈正相關(guān)，使重癥病患者預(yù)后變差，引起遠(yuǎn)期并發(fā)癥如嚴(yán)重感染，心肌梗死，多發(fā)神經(jīng)病變和多臟器功能衰竭。 Diringer M N，Neurology2005;64:13301.,應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響,胸部手術(shù)后應(yīng)激性高血糖對病人預(yù)后的影響 隨著血糖濃度增高，感染、并發(fā)癥發(fā)生和病死率明顯增高 血糖濃度與術(shù)后傷口感染、泌尿系感染、

3、肺部感染及其并發(fā)癥和病死率呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系,應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響,術(shù)后血糖12.21mmol/L，感染發(fā)生率是血糖正常者的5倍 Van Den Berghe大樣本隨機(jī)對照研究： 術(shù)后應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后的獨立因素,應(yīng)激性高血糖對機(jī)體的影響,Woo等指出： 糖尿病病人與應(yīng)激性高血糖盡管有相同的血糖濃度，但應(yīng)激性高血糖病人病重、預(yù)后差，病死率高 積極控制血糖對改善病人預(yù)后具有重要作用,血糖水平和ICU死亡率的相關(guān)性,Van den Berghe等人早期研究發(fā)現(xiàn)血糖的嚴(yán)密控制低于6.1mmol/L, 心臟ICU患者的死亡率降低達(dá)到45，在范圍更廣的ICU患者中，血糖控制低于7.75mmol/

4、L,死亡率降低達(dá)到1729.,臨床表現(xiàn),應(yīng)激性血糖增高的高峰發(fā)生在術(shù)后當(dāng)日，以后呈現(xiàn)下降趨勢，至術(shù)后第4d減弱 創(chuàng)傷大、時間長的手術(shù)較創(chuàng)傷較小、時間短些的手術(shù)增高明顯,需要更多的 治療及藥物,更多的并發(fā)癥 和感染機(jī)會,留院時間更長,住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：,死亡率增高,費用大大增長,積極控制血糖對改善病人預(yù)后具有重要作用,尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后血糖超過何水平開始胰島素治療 胰島素用量如何 采用何種治療方法,?,血糖控制水平,我科選擇 6.18.3mmol/L,胰島素治療的意義,強化治療還顯著縮短了機(jī)械通氣時間, 并對感染控制與多器官功能障礙預(yù)防有益。由于

5、成效顯著, 臨床試驗在中期評估后即終止。 該研究治療目標(biāo)直接針對外科高血糖, 預(yù)后改善的證據(jù)令人信服, 既是確立胰島素強化治療在外科高血糖控制中地位的里程碑, 也是近年來在危重病治療領(lǐng)域取得的重大臨床成就。,胰島素治療,臨床多數(shù)采用當(dāng)術(shù)后血糖8mmol/L，給予小劑量胰島素強化治療 胰島素用量從0.1U/（kgh）開始，降糖力求平穩(wěn)，逐漸降低血糖水平。每小時降23mmol 血糖在術(shù)后612h降至8mmol/L以下，目標(biāo)控制在正常范圍水平,胰島素治療方法,靜脈RI治療 （Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553591.） （1）隨時監(jiān)測鉀離子濃度，

6、如果需要及時補充 （2）常規(guī)RI濃度為1U/mL （3）靜滴速度可以按0.5Uor1.0U的劑量調(diào)整 （4）床邊血糖監(jiān)測1/h（血糖穩(wěn)定時1/2h）,胰島素治療方法,術(shù)后早期因應(yīng)激反應(yīng)強烈，血糖波動大，經(jīng)靜脈泵入短效的普通RI對血糖進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)是十分必要和有效的。 將血糖控制在理想水平是降糖治療的根本目的，因為其并發(fā)癥是血糖水平過高而不是胰島素不足所引起的。 如果口服藥或皮下注射RI能將血糖控制在理想水平，則沒有必要全程使用RI，靜脈RI可作為其他兩種方法的補充,具體操作,初始劑量 初測血糖值（mmol/L） 胰島素用法 6.112.2 2u iv Bolus , 2u/hr泵入維持 12.2

7、15.9 4u iv Bolus , 4u/hr泵入維持 15.933.3 6u iv Bolus， 4u/hr泵入維持 33.3 10u iv Bolus， 6u/hr泵入維持,波特蘭標(biāo)準(zhǔn)（Portland Protocol）,起始胰島素輸注率,根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素,要點,靜脈推注胰島素必須遵醫(yī)囑,我們的推薦,血糖值目標(biāo)值： 6-8 mmolL（ 8.3 mmolL（150mg/dl）,開始靜脈注射RI 給予負(fù)荷量維持量(丁香園版) 根據(jù)最近兩次血糖值及胰島素的輸注速度來調(diào)整劑量 控制糖的滴速與腸內(nèi)營養(yǎng)的滴速 三升袋的應(yīng)用,降低糖的濃度 停用糖或腸內(nèi)營養(yǎng)時,要及時停用靜脈應(yīng)用胰島素. 穩(wěn)定

8、的病人可以過渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法.,血糖監(jiān)測,嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是控制血糖的前提 血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解即時機(jī)體實際血糖情況,發(fā)現(xiàn)低血糖；,血糖監(jiān)測,對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)34次血糖值在4.46.1mmol/L之間，改為每4小時一次； 對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)34次維持在4.47.7mmol/L之間，改為每4小時一次。,注意,血糖2.33.3 mmol/L時，停用胰島素同時靜推30%GS50%GS 20g后，10分鐘后重測血糖。 *若較前次增加20%，胰島素增加20%； 若較前次降低20%，胰島素降低20%

9、。,血糖監(jiān)測,用量：24h胰島素最多可用100u以上 不必：擔(dān)心胰島素是否過量 關(guān)鍵：及時測定血糖，必要時1/30min 防止：血糖降得過低、過快,臨床意義,血糖持續(xù)高水平與病人的病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)，隨著病人病情的好轉(zhuǎn)，血糖逐漸得到控制。 術(shù)后血糖濃度持續(xù)高水平且胰島素難于控制是病情嚴(yán)重的一個強力信號，給臨床治療和估計預(yù)后提供了有力依據(jù)。,減少應(yīng)激,控制術(shù)后應(yīng)激性高血糖的關(guān)鍵是減少機(jī)體應(yīng)激 維持術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，縮短手術(shù)時間 術(shù)后做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降溫 控制好術(shù)后血液循環(huán)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡 改善心肺功能，降低肺高壓 積極預(yù)防和抗感染,注意,控制血糖策略一旦開始實施，就應(yīng)通過持續(xù)補

10、充葡萄糖來最大限度減少低血糖血癥的發(fā)生，實施后除非患者存在明確的嚴(yán)重高血糖，均應(yīng)通過靜脈輸注質(zhì)量分?jǐn)?shù)為5%或10%的葡萄糖以及隨后在腸道功能允許條件下實施腸道營養(yǎng)支持的方法來補充葡萄糖。 輸液泵 2004嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南,停藥,胰島素敏感性恢復(fù)后可考慮終止強化治療, 一般多在治療6 12 d開始減量直至撤除胰島素給藥. 如有必要, 在靜脈給藥停止后可給予皮下注射混合胰島素長效+ 短效 。當(dāng)患者發(fā)生感染或再次感染后胰島素抵抗將加重, 停藥時間應(yīng)推后。,記錄,血糖、胰島素微泵起止、更改時間、皮下注射時間詳細(xì)記錄 所有的液體、腸內(nèi)營養(yǎng)起止時間、詳細(xì)記錄,胰島素,正規(guī)胰島素 優(yōu)泌林R,低血

11、糖反應(yīng),臨床表現(xiàn) 急救處理,調(diào)整胰島素輸注速度,如果血糖低于80 mg/dl（60mg） 停止輸注RI并給予25ml50%的高糖 每半小時查血糖直到達(dá)到或高于95 mg/dl然后重新開始輸注 新的速度應(yīng)該是原來的速度的50%。 如果輸入25ml50%高糖后血糖仍低于70 mg/dl就通知主管醫(yī)生。,提醒：,如果口服，胃腸內(nèi)，胃腸外或含糖液體輸注減少或停止須減少或停止胰島素滴速并通知主管醫(yī)生; 如果病人對胰島素沒有反應(yīng)，檢查靜脈回路確定管道沒有滲出; 如果病人吃東西須考慮通知醫(yī)生開始在餐前皮下胰島素注射; 胰島素輸入最好和其他靜脈輸注分開; 5.任何輸注的速度和劑量的改變必須和另一個護(hù)士雙重核對

12、。,血糖監(jiān)測,測指尖或動脈血糖或中心靜脈血糖須棄去適量的液體（管道內(nèi)）。 不要從正在輸注胃腸外營養(yǎng)或任何糖的中心靜脈中回抽,血糖測試的偏差的來源,同一個人使用不同的血糖儀，可能得到不同的測試結(jié)果 同一個人使用 同一個人使用同一臺血糖儀，可能得到不同的測試結(jié)果 這些不同的測試結(jié)果被稱為結(jié)果的差異 如果血糖儀本身是工作正常的，那么是什么原因造成結(jié)果的差異？偏差的來源是什么呢？,血糖監(jiān)測注意事項,使用者技術(shù) 試紙瓶打開有多久了呢? 試紙的使用時間? 過期日期 丟棄日期(依賴于首次開瓶日期) 試紙是否暴露在空氣中，潮濕的環(huán)境中或是高溫環(huán)境中呢? 化學(xué)成分發(fā)生變化? 與血糖儀的代碼是否一致 請勿將不同代

13、碼的試紙混合存放,血糖監(jiān)測注意事項,使用者技術(shù) Check:檢查儀器的設(shè)定 Coding:儀器的代碼調(diào)校 Cleaning:儀器的清潔 Control:模擬血糖液的測試 Check: 試紙的檢查,操作不正確引起的誤差,：消毒手指后未干燥采血血糖值偏低，酒精刺激手指采血部位引起疼痛。 血量偏少血糖值偏低。 血量不夠用力擠壓手指血糖值偏低。 手指不清潔。 操作者手指帶糖,血糖測試中產(chǎn)生偏差的原因,1. 測試的樣本 6. 樣本收集的時間 2. 儀器的血糖校準(zhǔn)方式 7.添加劑 3. 樣本的來源 8.干擾物質(zhì) 4. 血細(xì)胞壓積率 9.使用者的技術(shù) 5. 糖酵解,使用者技術(shù),通常，它是大部分錯誤結(jié)果的來源 正確的培訓(xùn)，遵守操作程序，做好模擬血糖液測試 血樣量 技術(shù) 質(zhì)量控制 試劑的處理,注意事項,試制的使用及保存：避光，陰涼,干燥；開瓶后4個月內(nèi)用完;每次取出試紙及時蓋上；操作者手指盡量避免接觸試紙測試區(qū)。 采血筆，采血針的使用及注意事項：采血針為一次性使用；使用后的采血針應(yīng)放入利器盒內(nèi)；采血筆的