1、嗜鉻細胞瘤 (Pheochromocytoma),浙醫(yī)二院 徐小紅 學時數 1學時,1掌握本病的臨床表現、診斷與鑒別診斷 2. 了解本病病因,講授目的和要求,講授主要內容,概述 病理 臨床表現 診斷標準 鑒別診斷 治療,嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。,概 述,嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, CA)，包括多巴胺(dopamine, D)，腎上腺素(adrenaline A，epinephrine E

2、)，去甲腎上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE),正常腎上腺髓質CA分泌量，依大小分別為 ENED 腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌NE和E, 分泌量分別為 ENE 家族性嗜鉻細胞瘤只分泌E 腎上腺外嗜鉻細胞瘤只分泌NE 交感神經節(jié)后纖維嗜鉻細胞瘤可分泌NE和D,舒血管腸肽(VIP)、P物質 面部潮紅 鴉片肽、生長抑素 便秘 舒血管腸肽、血清素、胃動素 腹瀉 神經肽Y(NPY) 血管收縮、面色蒼白 舒血管腸肽、腎上腺髓質素 低血壓、休克,嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用,Tyrosine 酪氨酸羧化酶(tyrosine carboxylase) dop

3、a 多巴脫羧酶(dopa decarboxylase) dopamine -羥化酶 3-甲氧去甲腎上腺素 (normetanephrine, NMN) noradrenaline 3、4-二羥苦杏仁酸 adrenaline 3-甲氧腎上腺素 (metanephrine, MN) 3-甲氧-4羥苦杏仁酸 (vanillyl mandelic acid, VMA）,兒茶酚胺的代謝,去甲腎上腺素能優(yōu)勢（noradrenaline advantage） 1 AV收縮、BP上升、瞳孔擴大 2 位于交感神經突觸前體，抑制NA釋放 腎上腺素能優(yōu)勢（adrenaline advantage） 2平滑肌松弛、A

4、血管擴張；交感神經突觸釋放NA 兩者作用相當 1 HR上升、CO增加、脂肪分解,腎上腺素能受體(adrenergic receptor)的功能,嗜鉻細胞瘤8090%位于腎上腺 80%以上為單側腺瘤；雙側腺瘤約為10% 單側腎上腺腺瘤腎上腺外腺瘤約為10% 90%為良性，惡性約10%,病 理,腹主動脈旁(約10%15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內) 胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經叢 頸部、顱內,腎上腺外嗜鉻細胞瘤,胸椎T1-加權MRI 增強掃描 右側脊柱旁嗜鉻細胞瘤, 光滑，邊界清晰, 密度不均。 腫塊位于第79胸椎, 形似扇

5、形,腎上腺外嗜鉻細胞瘤,腎上腺腫瘤中最大。重量數克至數公斤不等良性嗜鉻細胞瘤，包膜完整，表面光滑，呈棕紅色，切面呈顆粒狀，瘤體中可有囊性變及出血 顯微鏡觀：細胞呈多邊形，可有梭形雙核等，細胞大小不一，直徑在1545m，排列緊密，胞漿內富含顆粒，易被重鉻酸鉀(potassium dichromate) 染色。惡性者有包膜浸潤，細胞排列不規(guī)則，有細胞分裂象，血管內有癌栓或有遠處轉移等,(一) 高血壓 嗜鉻細胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高) 1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現,發(fā)生率約45,平時血壓正常。 發(fā)作時(以分泌NA為主者) BP:200300mmHg/130180mmHg

6、 重要癥狀: 劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速 其他表現: 恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊, 重者心衰、肺水腫、腦溢血等,一、心血管系統(tǒng)表現,臨床表現,發(fā)作終止后迷走神經興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等 發(fā)作時間：數秒鐘或數分鐘，12小時至數十小時 發(fā)作頻率：數月一次或一日數次。發(fā)作漸頻、時間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓 誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復安、三環(huán)類抗抑郁藥)等,2. 持續(xù)性高血壓約50% 特點：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細胞瘤： 常用降壓藥：神經節(jié)阻斷劑（

7、胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效 交感神經過度興奮如出汗、心動過速 高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖 直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低),腫瘤驟然出血、壞死，CA釋放驟減或停止 心肌損害、心律失常、心衰，致心排出量銳減 過度分泌腎上腺素興奮2-受體，周圍血管擴張 血管強烈收縮，組織缺氧，微血管通透性增加，血漿外滲，有效血容量降低，血壓下降 分泌舒血管腸肽、腎上腺髓質素致血壓下降 血壓大幅波動，極高血壓反射性興奮迷走神經中樞；釋放多巴胺消除NA升壓作用,(二)低血壓、休克

8、或高血壓與低血壓交替,(三) 心臟表現 兒茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性變、壞死；高血壓性心肌肥厚、心臟擴大、心衰,基礎代謝率增高：氧耗量增加，基礎代謝率增高，而甲狀腺功能正常，發(fā)作時體溫可上升12OC 血糖升高：兒茶酚胺為升糖激素，可加速肝糖原分解，抑制胰島素分泌，糖異生加強，引起高血糖，糖耐量減退等 脂代謝紊亂：脂肪分解加速，游離脂肪酸增高 低血鉀癥：CA促使鉀進入細胞內及腎素、醛固酮分泌,二、代謝紊亂,消化道癥狀：CA使腸蠕動及張力減弱、膽囊收縮減弱，Oddi括約肌張力增高，表現便秘、腹脹，膽汁潴留、膽結石 腹部包塊：少數病人（約5%10%）腹部可捫及包塊 膀胱內腫瘤 嗜鉻細胞瘤

9、可分泌紅細胞生成素（EPO）樣物質而刺激骨髓，引起紅細胞增多，白細胞也增多,三、其他表現,高血壓患者, 尤其年輕者、陣發(fā)性者或持續(xù)性高 血壓伴有前述特點者，提高警惕。進行以下檢查: 一、血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定 1)24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:VMA為CA終產物 持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d),診斷標準,2)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量 正常值為1342g/24h 超過正常值2倍以上有診斷意義 3)血漿NMN和MN測定(為NE中間代謝產物) 正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml)

10、正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml),冷加壓試驗：了解患者的血管反應性 患者左手腕關節(jié)一下浸入4冷水中，1分鐘后取出，多次測右臂血壓。,1.激發(fā)試驗用于可疑病例 血壓170/110mmHg時禁此試驗 胰高糖素試驗：胰高糖素可刺激瘤體分泌CA。 該藥1mg靜注, 注射后3分鐘, CA注射前3倍 (絕對值2.0ng/ml)可確診 本劑一般不引起明顯升壓反應 試驗前應配備酚妥拉明以防不測,二、藥理試驗,2.阻滯試驗: 適用于血壓 170/110mmHg者 酚妥拉明(腎上腺素能受體阻滯劑) 試驗：了解高血壓是否由CA所致。 Regitin 15mg, iv, 每分鐘測一次BP, 連續(xù)

11、20分鐘 注射后2分鐘內, BP下降3530mmHg/2520mmHg，維持35分鐘，有助于診斷 病程較長或合并腎動脈硬化時血壓下降不明顯，可呈假陰性,腎上腺B 超：腫瘤1cm者，檢出陽性率較高 MRI：可檢出 12cm腎上腺腫瘤 腎上腺CT：90% 腫瘤可定位， 靜脈造影劑可引發(fā)高血壓， 需先用受體阻滯劑,腎上腺CT 右側腎上腺嗜鉻細胞瘤,三、定位診斷,131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉移性、復發(fā)性或腎上腺外腫瘤 靜脈導管術：腎上腺靜脈分段取血測總兒茶酚胺濃度差別，有助于確定腫瘤部位 膀胱鏡：疑為腎上腺外嗜鉻細胞瘤時,可發(fā)現膀胱內腫瘤,注意與以下

12、疾病高血壓相鑒別 各種原因引起的高血壓；年輕高血壓； 不穩(wěn)定性高血壓；早期原發(fā)性高血壓 冠心病 心絞痛 甲狀腺機能亢進癥 絕經期綜合征,鑒別診斷,1.內科治療：適用于控制癥狀、術前準備、手術不能耐受、惡性嗜鉻細胞瘤術后復發(fā) (1)酚芐明為1和2受體阻滯劑 初始劑量為10mg, bid 57天后增加至3040mg, 分次口服 副作用：體位性低血壓、鼻黏膜充血、-受體活性相對增強,治 療,(2)哌唑嗪(prazosin): 1-受體阻滯劑 可避免低血壓和心動過速，作用時間較短 初始劑量1mg，口服，觀察血壓24小時 BP下降10mmHg，每日用量68mg BP下降10mmHg, 頭暈、胸悶, 日用

13、量 6mg,(3)-受體阻滯劑：先用 -受體阻滯劑降低血壓， 再用心得安; 適用于心動過速者 (4)其他降壓藥物 拉貝洛爾：可以阻斷和-受體阻滯劑 鈣離子阻滯劑 ACEI：對抗AT介導的交感神經末梢釋放CA，適用于左心衰,2.發(fā)作期治療 臥床休息; 吸氧 立即regitin 15mg(溶入5%GNS20ml)緩慢 iv ,致BP降到160/100mmHg，繼以1015mg, 溶于5%GS500ml中, 緩慢靜滴維持 嚴密監(jiān)測血壓、心率、心律 血壓控制在150/90mmHg,其他藥物 佩爾地平(nicardipine): 每分鐘0.5g/kg逐漸加到6g/kg, iv, 滴注。該藥效果較好, 可用于Rigitin以及其他藥物效果不佳時 不良反應：心動過速、面部潮紅 硝普鈉(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖鹽250500ml中，緩慢滴注。腎功受損者，警惕氰化物中毒及精神病樣反應 心得安或阿替洛爾：控制心律失常,3.手術治療 術前準備：Rigitin至少使用2周