1、慢性腎小球腎炎,huo 2018-1-1,慢性腎小球腎炎,慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、 高血壓、水腫為基本I臨床表現，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。由于本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現可各不相同。,【病理】 慢性腎炎可由多種病理類型引起，常見類型有系膜增生性腎小球腎炎(包括IgA和IgA系膜增生性腎小球腎炎)、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節(jié)段性腎小 球硬化等，其中少數非IgA系膜增生性腎小球腎炎可由毛細血管內增生性腎小球腎炎

2、(臨床上急性腎炎)轉化而來。病變進展至后期，所有上述不同類型病理變化均可轉化為程度不等的腎小球硬化，相應腎單位的腎小管萎縮、腎間質纖維化。疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質變薄，病理類型均可轉化為硬化性腎小球腎炎。,【臨床表現和實驗室檢查】 慢性腎炎町發(fā)生于任何年齡，但以青中年為主，男性多見。多數起病緩慢、隱襲。臨床表現呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現，可有不同程度。腎功能減退，病情時輕時重、遷延，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。,早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、納差；水腫可有可無，一般不嚴重。有的患者可無明顯臨床癥狀。實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在13gd，尿沉渣鏡檢紅細胞可增

3、多，可見管型。血壓可正?；蜉p度升高。腎功能正?；蜉p度受損(肌酐清除率下降或輕度氮質血癥)，這種情況可持續(xù)數年，甚至數十年，,腎功能逐漸惡化并出現相應的臨床表現(如貧血、血壓增高等)，進入尿毒癥,有的患者除上述慢性腎炎的一般表現外，血壓(特別是舒張壓)持續(xù)性中等以上程度升高，患者可有眼底出血、滲出，甚至視乳頭水腫，如血壓控制不好，腎功能惡化較快，預后較差。另外，部分患者因感染、勞累呈急性發(fā)作，或用腎毒性藥物后病情急驟惡化，經及時去除誘因和適當治療后病情可一定程度緩解，但也可能由此而進入不可逆慢性腎衰竭。多數慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進性損害，病理類型為決定腎功能進展快慢的重要因素(如系膜毛細血管

4、性腎小球腎炎進展較快，膜性腎病進展常較慢)，但也與是否合理治療和認真保養(yǎng)等相關。,慢性腎炎臨床表現呈多樣性，個體間差異較大，故要特別注意因某一表現突出，而易造成誤診。如慢性腎炎高血壓突出而易誤診為原發(fā)性高血壓，增生性腎炎(如系膜毛細血管性腎小球腎炎、IgA腎病等)感染后急性發(fā)作時易誤診為急性腎炎，應予以注意。,【診斷和鑒別診斷】 凡尿化驗異常(蛋白尿、血尿、管型尿)、水腫及高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診 斷為慢性腎炎。,慢性腎炎主要應與下列疾病鑒別： (一)繼發(fā)性腎小球疾病 如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病等，

5、依據相應的系統表現及特異性實驗室檢查，一般不難鑒別。 (二)AIport綜合征 常起病于青少年(多在10歲之前)，患者有眼(球型晶狀體等)、耳(神經性耳聾)、腎(血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害)異常，并有陽性家族史(多為性連鎖顯 性遺傳)。 (三)其他原發(fā)性腎小球病,無癥狀性血尿和或蛋白尿：臨床上輕型慢性腎炎應與無癥狀性血尿和(或)蛋白尿相鑒別，后者主要表現為無癥狀性血尿和(或)蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退。 感染后急性腎炎：有前驅感染并以急性發(fā)作起病的慢性。腎炎需與此病相鑒別。二者的潛伏期不同，血清C3的動態(tài)變化有助鑒別；此外，疾病的轉歸不同，慢性腎炎無自愈 傾向，呈慢性進展，

6、可資區(qū)別。,(四)原發(fā)性高血壓腎損害 呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發(fā)性高血壓繼發(fā)腎損害(即良性小動脈性腎硬化癥)鑒別，后者先有較長期高血壓，其后再出現腎損害，臨床上遠曲小管功能損傷(如尿濃縮功能減退、夜尿增多)多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微(微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型)，常有高血壓的其他靶器官(心、腦)并發(fā)癥。 (五)慢性腎盂腎炎 多有反復發(fā)作的泌尿系感染史、并有影像學及腎功能異常者(詳見本篇第七章)，尿沉渣中常有白細胞，尿細菌學檢查陽性可資區(qū)別。,【治療】 慢性腎炎的治療應以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重合并癥為主要目的，而不以消除尿紅細胞或輕微尿蛋白

7、為目標?？刹捎孟铝芯C合治療 措施。 (一)積極控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓和減少尿蛋白是兩個重要的環(huán)節(jié)。高血壓的治療目標：力爭把血壓控制在理想水平：尿蛋白 1gd，血壓應控制在12575mmHg以下；尿蛋白1gd，血壓控制可放寬到13080mmHg以下。尿蛋白的治療目標則為爭取減少至1gd。,慢性腎炎常有鈉水潴留引起容量依賴性高血壓，故高血壓患者應限鹽(Na(：l6gd)；可選用噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪12525mgd。Ccr30mlmin時，噻嗪類無效應改用袢利尿劑，但一般不宜過多、長久使用。,(二)限制食物中蛋白及磷入量

8、腎功能不全氮質血癥患者應限制蛋白及磷的入量，采用優(yōu)質低蛋白飲食或加用必需氨基酸,(三)應用抗血小板解聚藥 大劑量雙嘧達莫(300400mgd)、小劑量阿司匹林(40300mgd)有抗血小板聚集作用，以往有報道服用此類藥物能延緩腎功能衰退，但近年來多數循證醫(yī)學的研究結果 并未證實其確切療效，目前結果顯示對系膜毛細血管性腎炎有一定降尿蛋白作用。,(四)糖皮質激素和細胞毒藥物 慢性腎炎為一臨床綜合征，其病因、病理類型及其程度、臨床表現和。腎功能等變異較大，故此類藥物是否應用，宜區(qū)別對待。一般不主張積極應用，但患者腎功能正?；騼H輕度受損，腎臟體積正常，病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等)，尿蛋白較多，如無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。,(五)避免加重腎臟損害的因素 感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素、含馬