1、第十七章,醫(yī)療與護理文件記錄 咸職院護理教研室,醫(yī)療與護理文件的記錄、保 管要求,醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義 醫(yī)療與護理文件的記錄要求 醫(yī)療與護理文件的保管要求及排列順序,醫(yī)療與護理文件的 記錄、保管要求,醫(yī)療與護理文件記錄的重要意義,信息交流 提供評價依據(jù) 提供教學(xué)與科研資料 提供法律依據(jù),醫(yī)療與護理文件的記錄原則,及時 準(zhǔn)確 清晰 簡要 完整,醫(yī)療與護理文件的保管,1、各種護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處 2、必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失 3、患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)療和護理文件的記錄資料，不得擅自將醫(yī)療護理文件帶出病區(qū) 4、醫(yī)療與護理文

2、件應(yīng)妥善保存,病案的排列順序,體溫單 醫(yī)囑單 入院病歷及入院記錄 診斷治療計劃 病程記錄 會診記錄 輔助診斷檢查報告記錄 護理記錄文件 病案首頁 住院證 門診病案,醫(yī)療與護理文件的排列順序,出院（轉(zhuǎn)科、死亡）患者病案排列順序病歷首頁 住院證 出院或死亡記錄 入院病歷及入院記錄 診斷、治療計劃 病程記錄 會診記錄 輔助診斷檢查報告記錄 護理記錄文件 病案首頁 住院證 醫(yī)囑單 體溫單,醫(yī)療與護理文件的書寫,體 溫 單,眉欄填寫 4042之間填寫 體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制 底欄填寫,眉欄填寫,籃鋼筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日數(shù)等項目 填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填寫年月日，

3、其余只寫日 “住院日數(shù)”從入院后第一天開始寫，直到出院 用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當(dāng)日填寫0，依次填寫至14天為止,4042之間的填寫,用紅鋼筆縱行在4042間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，注意時間應(yīng)使用24小時時間制。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入病室填。,體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制,體溫曲線的繪制 脈搏曲線的繪制 呼吸曲線的繪制,底欄填寫,底欄的內(nèi)容包括血壓、體重、尿量、大便次數(shù)、出入水量、其他等，用藍鋼筆填寫。 1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù) “0”未

4、解 “”大便失禁 “E”灌腸 “1/E”灌腸后大便一次 數(shù) “11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次 2、尿量：記前一日的總量 3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量 4、體重：以kg計算填入 5、血壓：以mmHg計算填入 6、其它：,醫(yī)囑單,醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的種類 醫(yī)囑的處理,醫(yī)囑的內(nèi)容,日期、時間、患者姓名、床號、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護士的簽名。藥物應(yīng)注明劑量、用藥途徑、時間（或次數(shù)）,醫(yī)囑的種類,【長期醫(yī)囑】 有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效。 1、定期執(zhí)行的長期醫(yī)囑：如一級護理等 2、長期備用

5、醫(yī)囑（prn)：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間。,【臨時醫(yī)囑】 有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次 1、指定執(zhí)行時間的醫(yī)囑 2、臨時備用醫(yī)囑（SOS） 3、需一日內(nèi)連續(xù)執(zhí)行數(shù)次者，也可按臨時醫(yī)囑處理,醫(yī) 囑 的 處 理,處理的原則 處理方法 注意事項,處 理 原 則,行執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄 行急后緩 行臨時后長期 醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名,醫(yī)囑處理的方法,注 意 事 項,醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效。 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。 凡已寫在醫(yī)囑本上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍鋼筆簽全名。 醫(yī)囑應(yīng)每班查對、每周總查對一

6、次，并用紅鋼筆簽查對時間和查對姓名 凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明,出入液量記錄單,【內(nèi)容】 攝入量：包括每日的飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。 排出量：主要為尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及傷口滲出量等。,【記錄方法】 1、藍鋼筆填寫表格眉欄項目及頁碼 2、記錄均以ml為單位 3、記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行。 4、日間，7時到10時用藍鋼筆記錄；夜間，即19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。 5、12小時小結(jié)用藍筆書寫，24小時總結(jié)用紅筆書寫，并用藍筆將24小

7、時總出入量填寫體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。,特別護理的記錄單,記錄內(nèi)容 患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng),記錄方法 1、眉欄用藍鋼筆填寫 2、白天用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆記錄 3、及時準(zhǔn)確地記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等。 4、病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病情變化、治療、護理措施及效果，并簽全名 5、12小時小結(jié)用藍鋼筆，24小時用紅鋼筆。 6、患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存,病室報告,交班內(nèi)容 出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者、新入院或轉(zhuǎn)入的患者、危重患者、已手術(shù)患者、預(yù)手術(shù)、產(chǎn)婦、老年 書寫順序 1、用藍鋼筆填寫眉欄各項 2、根據(jù)下列順序按床

8、號先后書寫報告 書寫要求 1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫 2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出 3、字跡清楚、不隨意涂改，日間用藍鋼筆，夜間用紅鋼筆書寫 4、填寫時，行寫床號、姓名、診斷；后報告體溫、脈搏、呼吸、血壓，并注明測量時間；再簡要記錄病情、治療和護理等情況 5、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者作紅色標(biāo)記“”或用紅筆注明“危” 6、寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。,護理病歷,護理表格的設(shè)計和使用原則 1、應(yīng)能及時、準(zhǔn)確地反映患者病情、心理狀態(tài)，避免與醫(yī)療記錄重復(fù)。 2、體現(xiàn)護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施，護士效果評價的內(nèi)容，能反映護理質(zhì)量。 3、操作簡便、省力、省時。 護理病案中的各種表格 1、患者入院護理評估表 2、住院患者護理評估表 3、護理診斷項目表 4、護理計劃單 5、護理記錄單,小結(jié),通過本章節(jié)的學(xué)習(xí)，能