1、從案例分析看藥師的抗感染思維,賀州市中醫(yī)醫(yī)院 張歡,2020/7/29,案例1,患者女性，60y，既往體健，9月28日因勞累后出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，當時自測體溫T38.5，伴頭痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，無胸痛、胸悶、氣促、心悸等癥狀，門診給予“氨芐西林針”等藥物治療3天病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍發(fā)熱，最高溫度達39.4。10月1日門診血常規(guī)：WBC 13.6109/L，中性分葉：79.8；胸部正位片提示“右中肺病灶，考慮炎性病變”；CT平掃結果：右中肺炎癥；遂以“肺炎”收住心肺內(nèi)科。,2020/7/29,入院后給予利巴韋林、布洛芬、復方氨基比林等對癥治療，抗菌治療為： 10月1日4日：克林霉素0.6

2、/250ml，qd，靜脈滴注 10月1日6日：氨芐西林3.0g，bid，靜脈滴注,2020/7/29,治療結果：,最高體溫由10月1日的39降至10月3日的38.2，10月4日停止解熱鎮(zhèn)痛藥后體溫驟升致39.9,此后改用地塞米松控制。 10月4日復查血常規(guī)：WBC 16.6109/L，中性分葉：88.3 10月6日WBC 17.8109/L，中性分葉：92.5 10月7日肥達氏結果：陰性；PPT試驗：陰性,2020/7/29,回顧第一階段治療：9.2810.6,2020/7/29,10月7日停氨芐西林、克林霉素，改用： 10月7日16日：頭孢曲松2.0，bid靜脈滴注 10月7日16日：左氧氟

3、沙星100ml，bid靜脈滴注 10月9日10月11日：復方新諾明片2粒，bid口服,2020/7/29,治療結果：,經(jīng)激素類藥物控制，最高體溫在38.6左右。 10月16日復查胸部正位片：仍見左中肺葉辦片狀密度增高影，較10月1日右中肺炎有所吸收，病灶縮小。 10月16日WBC 15.2109/L，中性分葉：82.4 10月16日，大便常規(guī)：爛，找到少許霉菌 10月17日第二次肥達氏試驗：陰性,2020/7/29,10月16日下午停原來所有抗生素，改用： 10月1618日：氯霉素1.0g，bid靜脈滴注 10月1719日：伊曲康唑，易蒙停、貝飛達口服（腹瀉） 結果：停激素依然發(fā)熱，最高39以

4、上 10月19日應家屬要求主治 醫(yī)師請藥師會診調(diào)整用藥,2020/7/29,回顧第二階段治療：10.710.17,2020/7/29,藥 師 會 診 19日會診情況：血壓 130/80mmHg，呼吸21次/分，體溫38.6，R 89次/分，患者精神尚可，面色略顯蒼白，訴四肢乏力，有少許咳嗽，無痰，發(fā)熱前畏寒，查體：口咽部未見異常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。,2020/7/29,藥師建議：停解熱鎮(zhèn)痛、激素類藥物，維持原支持治療方案，改抗生素為 10月1923日磷霉素4.0g，tid，靜脈滴注 10月1923日頭孢唑啉2.0，tid，靜脈滴注 10月1923日伊曲康唑 200mg，qd，空腹口

5、服,2020/7/29,治療結果,10月20日晨測體溫36.2 21日10月36.8,22日、23日36.2 10月22日復查WBC 9.3109/L，中性分葉：78 10月23日，大便常規(guī)：正常 24日查房：患者體溫36.2，R76次/分，無咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，精神好，二便調(diào)，請求出院，準許出院。,2020/7/29,回顧藥師會診治療過程：10.1910.23,2020/7/29,體 會,藥師應熟悉感染部位的常見病菌譜，熟悉抗菌藥物的抗菌譜和抗菌特點； 藥師應盡可能詳細了解患者的用藥史，并結合患者臨床癥狀、相關檢查判斷可能遺漏致病菌，再確定最佳治療方案。,2020/7/29,案例2,患者女

6、性，50歲，因車禍致“左小腿碾壓傷”于2008年12月15日入院，入院時?？茩z查：左小腿前側見一面積約4516cm2傷口，傷口較多泥沙污物，傷口皮膚由內(nèi)向外掀起，可見肌肉外露，內(nèi)部肌肉糜爛，左外踝處可見左腓骨下段骨折及骨折部分缺損，距骨外露，左踝關節(jié)異?；顒?，左足趾活動受陷。,2020/7/29,治療過程：,12月15日入院當天予行“左小腿碾壓傷清創(chuàng)探察逢合術+左踝關節(jié)開放性骨折清創(chuàng)復位內(nèi)固定術”（類切口手術） 術后給予頭孢呋辛、克林霉素、培氟沙星靜脈用藥抗感染治療。,2020/7/29,治療結果：,術后患者體溫一直波動在37.238.4間，血常規(guī)WBC正常，由于傷口持續(xù)滲出，雖多次輸血，補充

7、蛋白，但患者的血紅蛋白仍僅有65g/L，白蛋白25g。1月1日改頭孢呋辛為頭孢哌銅鈉舒巴坦鈉治療數(shù)日，體溫始終徘徊在38.5左右，病情無明顯改善，傷口滲出物仍然很多，左小腿腫脹嚴重。,2020/7/29,1月5日給患者行“小腿碾壓傷清創(chuàng)手術”，術后當晚患者即高熱不退，體溫高達39.8，此后患者每日最高體溫均在39.640.1之間，細菌培養(yǎng)及藥敏結果多次回報：培養(yǎng)出“銅綠假單胞菌”1次、“產(chǎn)堿假單胞菌”3次，產(chǎn)酶，對所有抗菌藥物耐藥（包括碳青酶烯類藥物）。,2020/7/29,2020/7/29,2020/7/29,2020/7/29,2020/7/29,1月12日請藥師會診 藥師根據(jù)藥敏結果選

8、擇了磷霉素+環(huán)丙沙星+慶大霉素三聯(lián)治療，用藥如下： 1.0.9%氯化鈉注射液100ml+磷霉素4.0g，bid靜脈滴注 2.環(huán)丙沙星0.4，bid，靜脈滴注； 3. 0.9%氯化鈉注射液250ml+慶大霉素80mg，bid，靜脈滴注，注意監(jiān)測尿量、聽力等變化，要求隔天復查一次腎功、尿常規(guī)檢查。,2020/7/29,用藥結果：,用藥后第二天體溫開始回落，最高體溫38.8-38.6-38.2-37.4，用藥一周后患者體溫仍然在37.438.4之間徘徊，血象無明顯變化，患者精神較前好轉(zhuǎn)，左小腿腫脹變化不大，但疼痛較前減輕，滲出液仍較多，但較前有所減少，低蛋白血癥，病情趨于穩(wěn)定。,2020/7/29,

9、2月4日患者行“左小腿碾壓清創(chuàng)植皮術”（類切口手術），術后當晚患者出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體溫再次升至39.9，此后數(shù)日體溫最高在39.240.4間波動，伴腹疼，爛便，厭食，復查血常規(guī)：WBC 3.5109/L，中性比例：70.1，血紅蛋白67g/L，大便常規(guī)：霉菌+，傷口分泌物淡黃色，培養(yǎng)菌仍為“產(chǎn)堿假單胞菌”，對所有抗菌藥物耐藥，血培養(yǎng)：陰性。 2月13日再次請藥師會診,2020/7/29,藥師分析 患者此次感染是在植皮之后，傷口創(chuàng)面增大，皮膚手術最常見的重要致病菌為葡萄球菌屬，雖然多次培養(yǎng)出“產(chǎn)堿假單胞菌”，但繃帶滲出液顏色淡黃，高度懷疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染。 患者一直使用抗G-菌的藥物

10、，所用藥物對單胞菌屬、不動桿菌屬有一定效果，G-菌突然致體溫升高的可能性不大，不應屬于此次發(fā)熱的罪魁禍首，應另有它菌！ 患者目前出現(xiàn)腹痛、爛便，大便出現(xiàn)霉菌+，說明已出現(xiàn)菌群失調(diào)、混合感染，失調(diào)程度如何？腸球菌感染可能??？,2020/7/29,處理措施：急查大便涂片“球桿比值”，下午結果回報：G+球菌占絕對優(yōu)勢，球/桿為8：2，考慮腸球菌感染！ 藥師意見：患者可能同時存在葡萄球菌、腸球菌、真菌、產(chǎn)堿假單胞菌等混合感染，其中，葡萄球菌、腸球菌很可能為此次高熱的元兇。鑒于患者體內(nèi)G-菌極度貧乏，雖然傷口多次培養(yǎng)均為“產(chǎn)堿假單胞菌” ，但應先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+菌感染（MRSA？腸球菌？

11、）、真菌感染，再控制產(chǎn)堿假單胞菌的感染。,2020/7/29,用藥方案：,1. 停用原來所有抗菌藥物 2. 5葡萄糖注射液250ml+鹽酸萬古霉素 0.5g，tid，靜脈滴注，慢！ 3. 氟康唑100ml，qd，靜脈滴注（首次加倍）,2020/7/29,治療結果：,2月13日開始用藥，當天未出現(xiàn)高熱，最高38.2 2月14日后最高體溫均在36.537.6之間，左小腿滲出液明顯減少，腫脹和疼痛明顯減輕，胃口較前好轉(zhuǎn)，醫(yī)生、患者及家屬對療效滿意。 2月20日：血常規(guī)WBC 4.1109/L，中性分葉：79.2，血紅蛋白82g/L，大便球/桿：5/5；霉菌+ 2月24日大便常規(guī)：球/桿：3/7；霉菌

12、+，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院植皮治療，出院前三天體溫36.636.8。,2020/7/29,2020/7/29,2020/7/29,回顧患者手術及治療過程：,頭孢呋辛 克林酶素 培氟沙星 抗感染,12月15 日第一次 手術 （類）,當晚39.9 白細胞減 少、霉菌+ 仍為產(chǎn)堿 假單胞菌， 對所有 藥物R,體溫波動在 37.238.4 低蛋白血癥 傷口滲出多 腫脹嚴重,1月5日 第二次 手術 （類）,術后高 熱不退， 霉菌+， 培養(yǎng)“產(chǎn)堿 假單胞菌” 對所有抗 菌藥物R,藥師會 診，針對產(chǎn) 堿假單胞 菌治療,體溫回落 滲出仍多 腫脹較前 減輕，疼痛 有所緩解,2月4日 第三次 手術 （類）,藥師第 二次會診 針對G+菌 用藥治療,體溫恢復 正常，滲出 明顯減少， 腫脹明顯 減輕，疼痛 緩解、轉(zhuǎn) 院治療,2020/7/29,體 會,首先要明確抗感染方向，結合患者病史、用藥史確定最可能感染源類型，病毒？G+菌？G-菌？非典型病原體？真菌？混合感染？ 其次要善于透過現(xiàn)象看本質(zhì)，分清主次抓住重點，才能真正解決關鍵問題?；颊咄瑫r存在多系統(tǒng)感染時，盡可能一藥多治，或聯(lián)合用藥協(xié)同治療。如不能同時治療，則先控制主要感染、嚴重感染、急性感染，再控制次要感染、輕微感染、慢性感染。 學會思考很重要！,2020/7/29,我的感觸,1.