1、心肌損傷標志物及其檢測P391-7 腎臟病常用的實驗室檢查P349-57 檢驗醫(yī)學院 周 蘭,實驗診斷學,1 概述,1-1 心臟的結構和功能,體內的物質運輸 內分泌功能,心肌損傷標志物及其檢測,1-2 心臟損傷的發(fā)生及過程,急性冠狀動脈綜合癥：急性心肌缺血引起的胸部不適和其它癥狀的一大類病癥，是臨床常見的心血管疾病，也是導致急性死亡的重要原因 心臟損傷的病理過程：心肌缺血-心肌變性/可逆性心梗-心肌壞死/不可逆性心梗-心衰 在這個過程中存在一系列反應不同病理過程的生化指標。它們的應用可以為疾病的早期診斷、治療和預后提供重要幫助,1-3 心肌損傷標志物 心臟受損時釋放至血液中的物質，測定之可幫助

2、發(fā)現(xiàn)、診斷、評估和監(jiān)測 心臟病患者,1-4 心肌損傷標志物的的種類,逐漸淡出,2 心肌損傷的標志物,2-1 心肌肌鈣蛋白 (cardiac troponin,cTn) 是肌肉組織收縮的調節(jié)蛋白，主要存在于骨骼肌和心肌中，由三種亞單位（cTnT，cTnI和cTnC）組成；I和T是心臟特異的；心肌損傷時釋放，特異性好,測定方法：免疫法 是美國和歐洲心臟病協(xié)會一致評價的對于急性心肌梗死（AMI)的高特異性和高敏感性的確診標志物 細胞損傷早期，胞漿中游離的T和I快速釋放出來，血中4-6h升高；隨后隨著大量肌原纖維崩解，釋放出更多，1-2周恢復,2-1 cTnI和cTnT,臨床意義（cTnT、cTnI意

3、義相同） （1）目前AMI最好的確診標志物 （2）濃度高低與病情輕重呈正相關 （3）判斷再灌注是否成功 （4）診斷微小心肌損傷（minor myocardial damage MMD） （5）診斷窗較長（4h-2w) 缺點 (1)損傷發(fā)生后6h內的敏感性低，故對于確定是否早期使用溶栓療法的價值小 （2）由于窗口期長，不宜用于近期發(fā)生的再梗,2-2 肌紅蛋白（Myoglobin, Mb）：分子量小，約17kD，主要存在于骨骼?。?9mg/g）和心肌（1.4mg/g），組織中含量高，損傷后最早入血（1-2h)，但是清除也快（窗口期短） 測定方法：免疫化學法（放射免疫法、酶聯(lián)免疫法、膠乳凝集試驗和免

4、疫比濁法、熒光免疫法等）,缺點： （1）特異性差（還存在于骨骼肌，又通過腎臟排泄來清除；因此，要排除骨骼肌損傷和腎衰引起的血清Mb升高） （2）診斷窗太短（發(fā)作18-30h后檢測易出現(xiàn)假陰性）,優(yōu)點： (1)最早出現(xiàn)的AMI標志物 （2）胸痛發(fā)作2-12h內陰性基本可排除AMI (3)判斷再灌注是否成功 （4）判斷是否有再梗死,2-3 肌酸激酶及其同工酶,（creatine kinase，CK) （creatine phosphatase kinase,CPK) 分布：骨骼和心肌細胞，腦和其它組織細胞 組成、分類：,臨床意義： 1）急性心肌梗死（acute myocardial infarct

5、ion，AMI） *Total CK: ， CKMB： *3-8h明顯增高，峰值在10-36h，72h恢復 再次升高，則提示再梗發(fā)生 CK-MB是AMI早期診斷的、較特異指標,2-3 肌酸激酶及其同工酶,2-3 肌酸激酶及其同工酶,臨床意義 2）心肌炎和心肌病 CK和CK-MB增加，但是不超過上限2倍 3）神經系統(tǒng)疾病和骨骼肌疾?。?CK增加，CK-MB不增加,CK和CK-MB檢測方法,1）酶法檢測激酶活性 不足：干擾多，故靈敏度和特異性較低 2）新方法： CK-MB mass，即用免疫+化學發(fā)光測定CK-MB酶蛋白的量，取代CK-MB酶活性法，靈敏度高、特異性好 臨床意義：（1）較早發(fā)現(xiàn)AM

6、I，其對心肌損傷的敏感性和特異性 僅次于cTn （2）判斷是否有再梗死 （3）判斷再灌注是否成功 如果不能做cTn和 CK-MB mass，再選擇CK和 CK-MB,Myocardium damage leads to the temporary and progressive release of CK-MB in the cardiovascular system. In this process, the CK-MB concentration increases within 2.5 5 hours after the onset of chest pain, reaches its

7、maximum after 12 24 hours, and then returns to base line within 48 72 hours. This characteristic chronological progression is used as a diagnostic aid for verifying an AMI,2-4 LDH及其同工酶,LDH：糖酵解酶，各種組織均有，以心、腎和骨骼豐富；RBC中豐富（標本發(fā)生溶血后，該值增高）,2-5 心衰標志物BNP和NT-proBNP,B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide），主要由心室合成，心室壓

8、力、容量和負荷刺激其釋放，32aa,3.5kD,2-5 心衰標志物BNP和NT-proBNP,1）BNP和NT-proBNP：是首次在心衰的管理中提出的生物標志物，具有里程碑意義 它對于心衰的診斷、鑒別診斷（是否心衰引起的呼吸困難）、治療監(jiān)測及預后判斷都有一定的臨床價值 當治療有效，其迅速降低；如無效或加重，則不降或繼續(xù)升高 2）目前任務：推廣應用和研究，確定中國人群正常值范圍以及各種病理條件下的診斷閾值等,3 心肌損傷標志物的選擇和評價,AMI后，最好選用2種標志物 1）早期標志物（AMI發(fā)生6h內） Mb（最早，1-2h入血） CK-MB mass（3-8h增高） 2）確證標志物（6h后）

9、 cTnT 和 cTnI(二選一）,思考題 *各種心肌損傷標志物的臨床意義 *各種心肌損傷標志物的優(yōu)缺點,腎臟病常用的實驗室檢查Laboratory Investigations of Renal DiseasesP349-57,實驗診斷學,內 容,常用的腎小球功能檢測項目 常用的腎小管功能檢測項目 腎小球損傷標志物 腎小管損傷標志物,腎功能： 產生尿液，排泄體內代謝產物 濾過 重吸收和排泌 濃縮稀釋 調節(jié)酸堿平衡 內分泌：腎素、EPO、羥化VitD等，調節(jié)血壓、RBC生產和鈣磷代謝 腎臟功能的特點 強大的儲備力 個體差異,1 概述 1-1 腎臟的結構和功能,1-2 腎臟病的實驗室檢查內容 1

10、）尿液檢查 2）腎活檢和造影 3）腎功能檢查*1-3 腎臟疾病實驗室檢查的意義 了解腎臟受損程度 協(xié)助制定治療方案 判斷預后,腎功能檢查 腎小球功能檢查 腎小管功能檢查 近曲小管功能檢查 遠曲小管功能檢查,2 腎小球功能檢測,入球小動脈,2 腎小球功能檢測,* 腎小球濾過率 （Glomerular filtration rate,GFR） 單位時間內經腎小球濾出的血漿液體量（ml/min, L/24h) 是評價濾過功能最重要的參數,*腎血漿清除率（Clearance） 單位時間內能清除多少毫升血漿中的某物質（ml/min） 其最大理論值就是GFR 常用它來 反映GFR,2-1 腎小球濾過率,*

11、全部由腎小球濾過，腎小管不重吸收、也不分泌 如菊粉，最理想，完全反映GFR *全部濾過，不重吸收，很少量被排泌 如肌酐，基本代表GFR,常用的腎小球濾過功能檢測試驗,內生肌酐清除率 （Endogenous creatinine clearance,Ccr) 血肌酐(serum creatinine,Scr) 血尿素(serum urea, SU) 血尿酸(Uric acid，UA) 血胱抑素C(Cystatin C)*,2-2 內生肌酐清除率（Ccr),1）定義：腎臟在單位時間內能清除多少ml血漿中的內生肌酐 2）肌酐來源和去路： *外源性：食物-肌酐 （生成受食物影響，檢測前嚴格控制） *內

12、生性：肌酸-磷酸肌酸-肌酐 （生成穩(wěn)定） *腎小球濾過，無重吸收，排泌量很少 反映GFR的靈敏可靠的指標,2-2 內生肌酐清除率（Ccr),4）標本留取方法 前3天：禁肉食、低蛋白飲食、免劇烈運動 收集24h或4h尿（甲苯防腐）測定尿肌酐（Ucr）和記錄尿量(V) 同時，取2ml抗凝血，測血肌酐（Pcr）,*一般用血清或肝素抗凝血,5）Ccr 計算方法及參考區(qū)間,2-2 內生肌酐清除率（Ccr),參考區(qū)間：80-120 ml/min（成人） 影響因素：年齡、藥物、劇烈運動等,6）臨床意義 （1） 判斷腎小球功能的敏感指標 當GFR減半時，血肌酐尚正常，該值可低至50ml/min（2） 評估腎功

13、能損害程度： 臨床上Ccr可代替GFR 51-80ml/min：腎衰代償期 50-20ml/min：腎衰失代償期 19-10ml/min：腎衰期 10ml/min：尿毒癥或終末腎衰期,6）臨床意義 （3） 指導治療 Ccr 30-40ml/min，應限制蛋白質攝入 30ml/min，噻嗪類利尿劑常無效,不宜用 10 ml/min，結合臨床，進行透析 對經過腎代謝或排出的藥物， 根據Ccr降低的程度調節(jié)用藥劑量和用藥間隔（4） 觀察腎移植成功與否 Ccr回升-成功 Ccr未回升-不成功 Ccr再次下降- 急性排斥反應發(fā)生,2-3 血肌酐（Scr）與血尿素（SU),1）原理,體內蛋白質代謝的最終產

14、物，在肝臟生成; 清除方式：完全濾過后，又有4050被腎小管重吸收,2-3 血肌酐（Scr）與血尿素（SU),2) 參考區(qū)間 Scr ：44-133 umol/L（男性） 70106 umol/L（女性） SU ：1.78-7.14mmol/L （相當于BUN 3.5614.28mmol/L） 1mmol/LBUN=1/2mmol/LUrea,3）臨床意義,（1）到腎臟疾病晚期，它們與病情呈正比 GFR降至正常的1/3，其才升高,均非早期指標！,3）臨床意義,（2） Scr可判斷腎移植成功與否 成功，則Scr逐漸降低 （3）Renal Failure 急性腎衰， Scr 進行性 慢性腎衰： S

15、cr 178mol/L腎衰失代償期 445mol/L腎衰期,3）臨床意義,（4） SU對尿毒癥的診斷有特殊價值 SU的增高程度與病情嚴重性呈正比，可用于 病情判斷、估計預后SU 7.1-9mmol/L 腎衰代償期 9-20mmol/L 腎衰失代償期 or氮質血癥期 or尿毒癥前期 20mmol/L 腎衰or尿毒癥期,3）臨床意義,（5） Scr 、SU同時測，更有意義 SU、 Scr正?；颍耗I前/腎后因素 SU、 Scr ：腎小球損傷 SU、 Scr ：嚴重腎小管損傷,（肌酐有少量經過腎小管排泌）,2-4 血尿酸（Uric acid，UA）,1）原理 核酸 嘌呤（嘌呤核苷） 尿酸 體內嘌呤代謝

16、的終產物，大部分從腎小球濾過 90%在腎小管重吸收回血，小部分可通過腎小管排泌 受多重影響,2-4 血尿酸（Uric acid，UA）,禁食嘌呤食物 3天 血清UA (酶法) 150-416mol/L（男） 89- 357mol/L（女） 同時測尿UA,高嘌呤食物,(1)豆類及蔬菜類:黃豆、扁豆、紫菜、香菇 (2)肉類:家禽家畜的肝、腸、心、肚與胃、腎、肺、腦、胰等內臟,肉脯,濃肉汁,肉餡等 (3)水產類:魚類(魚皮、魚卵、魚干以及沙丁魚、鳳尾魚等海魚)、貝殼類、蝦類、海參 (4)其他:酵母粉、各種酒類,尤其是啤酒,中等嘌呤食物,(1)豆類及其制品:豆制品(豆腐、豆腐干、乳豆腐、豆奶、豆?jié){)、

17、干豆類(綠豆、紅豆、黑豆、蠶豆)、豆苗、黃豆芽 (2)肉類:家禽家畜肉 (3)水產類:草魚、鯉魚、鱈魚、比目魚、鱸魚、螃蟹、鰻魚、鱔魚、響螺、鮑魚、魚丸、魚翅 (4)蔬菜類:菠菜、筍(冬筍、蘆筍、筍干)、豆類(四季豆、青豆、菜豆、豇豆、豌豆)、海帶、金針、銀耳、蘑菇、菜花 (5)油脂類及其他:花生、腰果、芝麻、栗子、蓮子、杏仁,低嘌呤食物可放心食用,(1)主食類:米、麥、面類制品、淀粉、高粱、通心粉、馬鈴薯、甘薯、山芋等。 (2)奶類:牛奶、乳酪、冰淇淋等。 (3)葷食:蛋類以及豬血、雞鴨血等。 (4)蔬菜類:大部分蔬菜均屬低嘌呤食物。 (5)水果類:水果基本上都屬于低嘌呤食物,可放心食用。

18、(6)飲料:蘇打水、可樂、汽水、礦泉水、茶、果汁、咖啡、麥乳精、巧克力、可可、果凍等。 (7)其他:醬類、蜂蜜。油脂類(瓜子、植物油、黃油、奶油、杏仁、核桃、榛子)、薏苡仁、干果、糖、蜂蜜、海蜇、海藻、動物膠或瓊脂制的點心及調味品。,臨床意義 1、血UA尿UA: 腎小球濾過功能受損， 比SU、Cr更敏感的指標2、血UA尿UA：腎小管重吸收障礙（間質性腎炎） 3、血UA尿UA：來源增多（痛風、白血病等）4、血UA尿UA：生成減少（急性肝壞死）,2-5 血胱抑素C(Cystatin C，cys C）,1）來源 體內有核細胞產生的小分子蛋白，產量恒定 能自由通過腎小球，原尿中的它幾乎完全被腎小管攝取

19、、分解，不回到血液中 2）參考區(qū)間 0.62.5mg/L,3）胱抑素C的臨床意義,（1）是反映小球功能的首選指標 特異性和靈敏度都優(yōu)于Ccr（分泌穩(wěn)定， 不受飲食、身高、體重影響；免疫學法檢測，影響因素少） 血CysC升高，提示GFR降低 （2）腎移植后移植物存活狀態(tài)及GFR恢復程度的指標 移植成功，則血清CysC，其速度和幅度Scr 排斥反應時，CysC的出現(xiàn)快于Scr,2011-5北京九強公司主辦的“臨床檢驗新項目研討會”,胱抑素C（CystatinC）比血肌酐、尿素氮、肌酐清除率等目前常用的腎功能檢測項目有更高的靈敏度和特異性，且操作簡單，干擾因素較少，不僅在早期診斷腎功能損傷上有重要作

20、用，而且在腎移植、兒童腎病、糖尿病合并腎功能損害等疾病中也有很好的臨床診斷價值,3 腎小管功能檢查常用項目,近端小管功能試驗 *尿NAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶） *尿1-微球蛋白 遠端小管功能試驗 *晝夜尿比密試驗 *尿滲量,腎小管損傷 標志物（見“4”）,3-1 尿滲量測定（Urine osmolarlity）,1）定義 Urine osmol(Uosm)：每公斤尿中所含全部溶質的微?？倲担╩Osm/kgH2O） 2）原理 僅與微粒數量有關，與微粒種類、大小、電荷無關 蛋白質、葡萄糖(不能離子化)對其影響小 比尿比密，更能真正反映腎濃縮和稀釋功能 3）采樣： 晚餐后禁飲8h，晨尿；同

21、時采血清 少尿者，一次性取樣檢測,3-1 尿滲量測定（Urine osmol test）,3）方法：冰點下降法 滲量(Osm/kgH2O)=溶液冰點下降度() / 1.86 冰點滲透壓計 4）參考區(qū)間 成人 Uosm 6001000 mOsm/kg H20 Posm 275305 mOsm/kg H20 Uosm/ Posm 34.5：1,1滲量的溶質可使1公斤水的冰點下降1.86，冰點下降程度與溶質滲量成正比,5) 臨床意義 (1)反映稀釋濃縮功能 Uosm，Uosm/Posm：濃縮功能受損 Uosm，Uosm/Posm1：濃縮功能完全喪失 Uosm，Uosm/Posm1：尿崩癥 (2) 鑒

22、別腎前性少尿與腎性少尿 腎前性： 450mOsm/kgH2O 腎 性： 350mOsm/kgH2O,3-2 24小時尿比密試驗（Mosenthal test）,尿比密或尿比重（specific gravity,SG ） 在4時，尿與同體積純水的重量之比 尿中含有3%5%的固體物質，故尿比密大于純水 尿比密高低隨尿中水分、鹽類及有機物含量而異，在病理的情況下還受蛋白、尿糖及細胞成分等影響，如無水代謝失調，尿比密測定可粗略反映腎小管的濃縮稀釋功能,3-2 24小時尿比密試驗（Mosenthal test）,1）原理：夜尿較晝尿，量少而比密高（攝水減少，而小管的濃縮-稀釋功能同樣進行） 2）方法：

23、（1）飲食準備：正常進食，不額外飲水 （2）標本收集：8AM-8PM，2h收集一次，共6次 8PM-8AM,收集在一起（夜尿） （3）測每次的尿量及比密,3-2 尿比密測定,3）參考區(qū)間 尿量： 10002000ml/ 24小時 夜尿 1.020 日間尿 - 1.0021.020以上 -（最高最低 0.009）,4）臨床意義（1）少尿+高比重尿：尿量，SG （1.080） 血容量不足、急性腎小球腎炎GFR降低（2）夜尿SG SG固定在1.010， 提示腎小管濃縮功能差，見于 慢性腎炎等（3）尿崩癥：尿量，SG （1.006）,3-3 腎小管性酸中毒診斷試驗 （P355，自學） （Diagnos

24、tic Tests for Renal Tubular Acidosis）,4 早期腎損傷檢查與監(jiān)測,4-1 腎小球標志物 （尿微量白蛋白） 4-2 腎小管標志物 （NAG,1-MG,尿溶菌酶， 視黃醇結合蛋白， 尿T-H糖蛋白）,4-1腎小球損傷標志物- 尿微量白蛋白（Microalbumin,mAlb）,帶負電荷，很少從小球濾過，并被小管重吸收 當濾過膜受損，使其濾過增加，且超過小管重吸收，尿中可出現(xiàn)之 是腎小球損傷的早期標志物，是早期發(fā)現(xiàn)腎病的最敏感而可靠的指標 原理：尿中Alb排出量在30300mg/24h范圍內； 如超出此正常上限，但是定性檢測仍為陰性；故此檢測可發(fā)現(xiàn)早期腎損害（如糖

25、尿病性腎病等）,4-2 腎小管標志物,1）尿 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 （N-acetyl-D-glucosaminidase, NAG） （1）原理 是溶酶體酶之一，腎皮質含量高于髓質，近曲小管細胞內含量最豐富，受損傷時， NAG迅速釋出,（2）NAG增加的臨床意義,血或尿NAG 各種原因導致的腎小管壞死，系早期指標 腎移植后排斥反應的早期診斷(13d) 全身性疾病的腎損傷：糖尿病腎病、慢性間質性腎炎等，比尿微量白蛋白（mAlb）還早，故常聯(lián)合檢測：mAlb +1MG + NAG 藥物的腎毒性監(jiān)測,4-2 腎小管損傷標志物2）尿1-微球蛋白(1Microglobulin,1MG),（1）原理,逐漸取代2微球蛋白，成反映腎小管功能的首選指標,（2） 1MG變化的臨床意義,尿1-MG 近端腎小管功能受損的早期、靈敏指標 血