1、眼科,實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)應(yīng)知,1.了解眼科學(xué)的基本理論知識(shí) 2.掌握眼部檢查方法 3.掌握一些常見(jiàn)眼病，如外眼病、白內(nèi)障、青光眼、屈光不正的預(yù)防、診斷和治療方法 4.掌握急重眼病和眼外傷的初步處理 5.了解主要的全身其他系統(tǒng)疾病在眼部的表現(xiàn) 6.認(rèn)識(shí)那些眼病應(yīng)交給眼科轉(zhuǎn)科醫(yī)生治療 7.掌握常用眼科用藥的使用方法,1.解剖,視覺(jué)器官包括：眼球、視路、眼附屬器三部分組成。,眼球,眼球近似球形，前后徑平均為24mm，垂直徑為23mm，水平徑為23.5mm。,眼球,眼球內(nèi)容物,中層：葡萄膜,外層：纖維膜,眼球壁,內(nèi)層：視網(wǎng)膜,房水,晶體,玻璃體,通常與 角膜 一并構(gòu)成眼的屈光系統(tǒng),纖維膜為眼球的外膜，前六分之

2、一為角膜，后六分之一為鞏膜，二者之間移行處為角膜緣。,上皮細(xì)胞層,前彈力層,基質(zhì)層,后彈力層,內(nèi)皮細(xì)胞層,角膜分為五層,葡萄膜,葡萄膜為眼球壁的第二層膜位于鞏膜和視網(wǎng)膜之間，前面有孔 即瞳孔。因此膜具有許多色素，又稱(chēng)色素膜，又因具有豐富的血管所以又稱(chēng)血管膜。由于該膜具有豐富的血管、色素使其顏色呈現(xiàn)棕紫色，似葡萄，所以又稱(chēng)葡萄膜。 葡萄膜自前向后分為虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三個(gè)相連接的部分。 虹膜是葡萄膜的最前部分，位于晶狀體前面，為一圓盤(pán)形膜，中央有圓孔，即瞳孔直徑為2.54mm，瞳孔周?chē)缒さ幕|(zhì)內(nèi)，有環(huán)形排列的瞳孔括約肌，有副交感神經(jīng)支配，使瞳孔收縮，虹膜基質(zhì)層后面有放射狀排列的肌纖維，稱(chēng)瞳孔

3、開(kāi)大肌，有交感神經(jīng)支配，使瞳孔擴(kuò)大。 脈絡(luò)膜主要由血管組成，其血管來(lái)自眼動(dòng)脈睫狀后短動(dòng)脈、睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈。,光感受器細(xì)胞（第一神經(jīng)元）,雨霧,雙極細(xì)胞（第二神經(jīng)元）,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（第三神經(jīng)元）,視網(wǎng)膜,結(jié)構(gòu),鞏膜,脈絡(luò)膜,視網(wǎng)膜,（由外到內(nèi)）,玻璃體,晶狀體,前房,角膜,（由后到前）,虹膜,睫狀體,懸韌帶,視路,視路是視覺(jué)信息從視網(wǎng)膜光感受器開(kāi)始到大腦枕葉視中樞的傳導(dǎo)路徑。在臨床上通常指從視神經(jīng)開(kāi)始，徑視交叉、視束、外側(cè)膝狀體、視放射到枕葉視中樞的神經(jīng)傳到徑路。 視神經(jīng)分為4段：眼內(nèi)段1mm、框內(nèi)段25-30mm、管內(nèi)段6-10mm、顱內(nèi)段4-7mm 視放射是聯(lián)系外側(cè)膝狀體和枕葉皮質(zhì)的神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)

4、,眼附屬器,眼瞼 結(jié)膜 淚器 眼肌 眼眶,內(nèi),外,瞳孔括約肌,瞳孔開(kāi)大肌,睫狀肌,直肌,斜肌,內(nèi)直肌,外直肌,上直肌,下直肌,上斜,下斜,結(jié)膜,是一層薄而透明的粘膜，覆蓋在眼瞼后面和眼球前面。分為瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、穹窿結(jié)膜三部分。,眼內(nèi)壓,眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力稱(chēng)眼內(nèi)壓（慣稱(chēng)眼壓），維持正常視功能的眼壓稱(chēng)為正常眼壓。高于大氣壓1.33-2.793KPa（10-21mmHg）。,影響,心動(dòng)周期可引起眼內(nèi)血管容積變化，可造成眼壓微小波動(dòng)一般為0.133-0.4KPa(1-3mmHg)。,晝夜眼壓波動(dòng)為0.267-0.667KPa（2-5mmHg）,一般雙眼眼壓差0.667KPa（5mmHg）,

5、眼壓的維持,房水生成率、房水出易度、鞏膜靜脈壓,2.眼科常規(guī)檢查,血尿便常規(guī) 肝腎功能、血糖 PT4 輸血前四項(xiàng) 雙眼眼壓測(cè)量 眼部B超（右、左、雙） 眼前段照相（右、左、雙） 雙眼綜合驗(yàn)光,2、眼部檢查方法,視力檢查 色覺(jué)檢查 視野檢查 屈光檢查 眼壓測(cè)量 眼球突出度測(cè)量,淚液分泌實(shí)驗(yàn) 裂隙燈顯微鏡檢查 前房角鏡檢查 三面鏡檢查 檢眼鏡檢查,手動(dòng)/30cm 手指數(shù)/30cm 光感,檢影驗(yàn)光 主覺(jué)驗(yàn)光 主覺(jué)驗(yàn)光的其他方法 老視驗(yàn)光,結(jié)膜、角膜、前房、虹膜、 晶狀體各層次的變化 及玻璃體前1/3的變化,直接 間接,用于眼底檢查（一般應(yīng)先擴(kuò)瞳，但應(yīng)注意淺前房和閉角型青光眼者散瞳時(shí)眼壓的升高）,3.

6、常見(jiàn)眼病，如外眼病、白內(nèi)障、屈光不正、青光眼的預(yù)防、診斷和治療方法,Your Subtitle Goes Here,青光眼,紅腫充血,瞳孔散大,對(duì)光反射遲鈍或消失,是一組疾病的總稱(chēng)，以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為基本特征，病理性眼壓升高是最重要的危險(xiǎn)因素。,青光眼視神經(jīng)損傷的機(jī)制,機(jī)械壓迫因素 缺血 自身免疫因素,青光眼,眼壓正常平均16mmHg，范圍10-21mmHg正負(fù)2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 根據(jù)病因及機(jī)制分為原發(fā)性、繼發(fā)性、先天性及混合性（聯(lián)合機(jī)制）四種。 1原發(fā)性閉角型病因機(jī)制尚未完全闡明，是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，房水外流受阻引起眼壓升高的一類(lèi)青光眼，患眼具有房角狹窄，周

7、邊虹膜易于小梁網(wǎng)成角的解剖特征。,原發(fā)性閉角型青光眼（臨床分期及表現(xiàn)）,臨床前期,急性大發(fā)作,間歇期,慢性期,先兆期小發(fā)作,發(fā)作期,絕對(duì)期,1、有解剖因素存在，但沒(méi)臨床表現(xiàn),2、眼壓40mmHg以上，眼局部輕度充血或不充血，角膜上皮水腫，呈現(xiàn)輕度霧狀，前房淺但房水無(wú)渾濁，房角大范圍關(guān)閉，瞳孔稍擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。,原發(fā)性閉角型青光眼（臨床分期及表現(xiàn)）,3.表 現(xiàn)為劇烈頭痛、眼痛，畏光、流淚、視力嚴(yán)重減退，常降到指數(shù)或手動(dòng)，可伴有惡心、嘔吐或全身癥狀。 體查：眼瞼水腫、混合性充血，角膜上皮水腫，裂隙燈下上皮呈水珠狀，角膜后色素顆粒沉著，前房極淺，周邊部前房幾乎全部消失。如虹膜有嚴(yán)重缺血壞死，可有

8、房水渾濁，甚至絮狀物滲出，瞳孔中等散大，常呈豎橢圓形，光反射消失，房角完全關(guān)閉小梁網(wǎng)上常有較多色素沉著眼壓mmHg以上。晶狀體前囊下有時(shí)可見(jiàn)小片狀白色混濁，稱(chēng)為青光眼斑。,2原發(fā)性開(kāi)角型青光眼：雖然眼壓升高，但房角始終是開(kāi)放的，即房水外流受阻于小梁網(wǎng)。,治療：,降低眼壓 視神經(jīng)保護(hù)性治療,青光眼,繼發(fā)性青光眼是由于眼病或全身性疾病，干擾或破壞了正常的房水循環(huán)，使房水出入受阻而引起眼壓升高的一組青光眼。 先天性青光眼：前房角發(fā)育異常，小梁網(wǎng)、schlem管系統(tǒng)不能發(fā)揮正常功能而使眼壓升高的一組青光眼。 混合性青光眼：多種機(jī)制共同存在導(dǎo)致的一組青光眼。,上瞼下垂,概念：雙眼平視前方時(shí)，上瞼緣一般遮

9、蓋角膜上部1-2mm，如雙眼平視，上瞼緣遮蓋角膜上部2mm及以上即為上瞼下垂。,屈光不正,矯正：框架眼鏡，角膜接觸鏡，屈光手術(shù),入院記錄（上瞼下垂）,一般信息 主訴 現(xiàn)病史：患者自訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)xx眼上瞼下垂，遮擋視物，因患兒年幼未做任何特殊處理，現(xiàn)患兒已年長(zhǎng)，xx眼上瞼仍向下垂遮擋眼球，患兒喜仰頭視物，皺眉，影像其視力發(fā)育及美觀(guān)，今來(lái)我院門(mén)診就診，門(mén)診以“*”收治我科。 患者此次起病以來(lái)，精神、食欲、睡眠可，二便正常。 既往史 個(gè)人史 月經(jīng)史 家族史 婚育史,體格檢查（注意事項(xiàng)）,什么體位（一般填自主體位） 心尖位于第五肋間鎖骨中線(xiàn)以?xún)?nèi)0.5cm處 腸鳴音3-5次/分,專(zhuān)科檢查（一般情況）

10、,分左右 裸眼：需叫患者測(cè)量 光感正常 色覺(jué)未查 眼眶無(wú)壓痛,視力：,眼眶：,眼別：,眼瞼：,眉毛無(wú)脫落 睫毛無(wú)倒生 瞼緣無(wú)內(nèi)外翻畸形 皮膚無(wú)紅腫 瞼結(jié)膜無(wú)充血,淚器：,淚點(diǎn)無(wú)閉鎖,專(zhuān)科檢查（一般情況）,結(jié)膜無(wú)充血 角膜透明 鞏膜瓷白色 前房清 虹膜紋理清 瞳孔圓，約2.5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏,專(zhuān)科檢查（一般情況）,晶體透明（幼兒）/輕渾濁（老年） 玻璃體透明 眼底視盤(pán)邊界清色淡紅，C/D=0.3，黃斑中央凹反光存（年青）/暗（老年） 眼球各方向運(yùn)動(dòng)可 眼壓查看檢測(cè)單,專(zhuān)科檢查（一般情況）,眼位正常 輔助檢查暫缺 入院診斷：先天性上瞼下垂，xx眼 簽名及日期,眼科手術(shù)術(shù)前討論記錄單,一般情況 術(shù)

11、前診斷及依據(jù)：先天性上瞼下垂，xx眼 診斷依據(jù)：病史：xx眼自幼向下垂x年 查： 手術(shù)指征：1、xx眼上瞼下垂遮擋瞳孔，影像患者視力發(fā)育及美觀(guān)，需手術(shù)治療接 2、藥物治療無(wú)效 手術(shù)條件及準(zhǔn)備：1、已做好術(shù)前準(zhǔn)備 2、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥,眼科手術(shù)術(shù)前討論記錄單,手術(shù)計(jì)劃 執(zhí)行手術(shù)日期 手術(shù)組醫(yī)生 擬行手術(shù) 麻醉方式 術(shù)中術(shù)后的注意事項(xiàng) 簽名及日期,出院小結(jié),入院日期 出院日期 住院天數(shù) 入院診斷 入院時(shí)病歷摘要 住院期間病情變化及診治經(jīng)過(guò) 出院時(shí)情況 最后診斷,出院醫(yī)囑 簽名及日期,不適隨診 定期復(fù)查 出院帶藥：繼續(xù)鞏固治療,xx，性別，年齡 因*入院 體查：*,住院后，完善各項(xiàng)，

12、于某日在什么下行什么手術(shù)等。,患者一般情況可，無(wú)xxx 查體：三測(cè)正常，,白內(nèi)障,概念：晶狀體混濁稱(chēng)為白內(nèi)障,病因,年齡相關(guān)性（老年性）,輻射性,并發(fā)性,外傷性,中毒性,代謝性,發(fā)育性,后發(fā)性,，等等白內(nèi)障,4.眼外傷的初步處理,要全面詢(xún)問(wèn)病史 眼部檢查是要注意避免再次損傷 如患者合作，應(yīng)查雙眼視力，有否傳入性瞳孔障礙 裂隙燈下檢查，有無(wú)異物入口，前房積血虹膜損傷及嵌頓，白內(nèi)障等，有時(shí)鞏膜的傷口會(huì)被出血的結(jié)膜掩蓋，可能是測(cè)眼壓。 最好用間接檢眼鏡檢查眼底，在沒(méi)有出現(xiàn)虹膜粘連、白內(nèi)障、玻璃體出血未散開(kāi)或感染未發(fā)展之前，可出現(xiàn)眼后段穿通傷口，眼內(nèi)異物。 疑有異物或眼球破裂，應(yīng)做B超、CT等影像學(xué)檢

13、查。,5.其他系統(tǒng)病在眼部的表現(xiàn),糖尿病,糖尿病性視網(wǎng)膜病變 糖尿病性白內(nèi)障 屈光不正 虹膜睫狀體炎 虹膜新生血管和新生血管性青光眼 眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹,早期無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病情發(fā)展，引起不同程度的視力障礙，視物變形，黑影飄動(dòng)和視野缺損的癥狀，最終導(dǎo)致失明。按病情可分為：非增生性增生性黃斑水腫,糖尿病（屈光不正機(jī)制）,血糖升高時(shí)患者由正視突然變成近視或有老視癥狀減輕。 發(fā)病機(jī)制為血糖升高，血液內(nèi)無(wú)機(jī)鹽含量降低，導(dǎo)致滲透壓下降，導(dǎo)致房水滲入晶狀體，晶狀體變凸，屈光度增加，血糖降低時(shí)又可恢復(fù)正視眼，當(dāng)閱讀時(shí)又需要配戴老視鏡。,6.病歷書(shū)寫(xiě),Your Subtitle Goes Here,一般情況 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個(gè)人史 婚姻史 月經(jīng)史與生育史 家族史,起病情況與患病時(shí)間 主要癥狀的特點(diǎn) 病因與誘因