1、護理安全案例分析,西南醫(yī)院心內科 陳尹,“病人以性命相托， 我們怎能不誠惶誠恐， 如臨深淵，如履薄冰?！?著名內科專家、 醫(yī)學教育家張孝騫,一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難 一個小小的零件不合格造成航天飛機爆炸 一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗 一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡 ,容易被忽視的細節(jié)往往造成難以挽回的損失！,小細節(jié)，大事件！,我們在工作中的任何一點疏忽 都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。,案 例 分 析,案 例 一：,某科39床病人鄒某對自己未留取大小便標本卻產生檢驗費用提出質疑。,經核查：40床王某訴自入院以來留取了2次大小便標本（分別為10月9日、10月10日），但

2、醫(yī)囑、計價及檢驗結果均只有一次。10月9日當班護士曾護士回憶：中班發(fā)放大小便標本時，39床、40床患者均外出，其將39床鄒某的大小便標本瓶放在了40床王某的床頭柜上，導致40床王某用39床鄒某的大小便標本瓶再次留取了大小便并送檢。,案 例 一：,處理,護士長及責任組長與病人做好解釋溝通并致歉； 同時聯系檢驗科將39床鄒某10月10日錯誤的檢驗 報告取消； 并將39床鄒某大小便檢驗費用沖負； 與經管醫(yī)生溝通，重新給39床鄒某留取大小便標本并送檢。,案例分析：,1,2,未嚴格落實查對制度，發(fā)放標本時未查對患者床號、姓名。,未落實大小便標本瓶發(fā)放流程。,三 查,七 對,查對制度與標本盒發(fā)放流程,查對

3、制度,操 作 前操 作 中操 作 后查 對,床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法，有效期、治療部位和方法，掌握配伍禁忌、檢查藥品性狀。,標本盒發(fā)放流程,病人必須在位,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28

4、859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,王某當時較忙，查對醫(yī)囑后告知盛某30床胰島素注射劑量為12U（誤將中午12:00看成12U）。,盛護士幫忙注射胰島素，但未親自查對醫(yī)囑就執(zhí)行了該操作 。,注射后，家屬詢問劑量，并對劑量提出質疑。,兩名護士立即重新查對醫(yī)囑，醫(yī)囑示胰島素注射劑量應為6U。,案 例 二：,11:50，30床家屬要求餐前為患者注射胰素 。,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813

5、959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F,測血糖10.8mmol/L，囑患者進食，安撫患者。,立即報告管床醫(yī)生,嚴密觀察患者生命體征、血糖監(jiān)測，及時與患者及家屬溝通。,處 理,案 例 二：,案例分析

6、：,1,2,未嚴格落實查對制度及醫(yī)囑制度,醫(yī)囑執(zhí)行流程違規(guī)：未攜帶治療單。,3,人為因素造成交接環(huán)節(jié)，交接后操作不規(guī)范,好心 辦壞事！,應有協作精神，須確保工作安全。,鼓勵團隊協作精神，強化責任意識。,盡量避免不必要的多環(huán)節(jié)交接。,交接后嚴格落實各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，預防差錯發(fā)生。,如何避免因工作繁忙而出現的多環(huán)節(jié)接交接錯誤！,案 例 三：,2017年5月9日21:30，患者，男，50歲，誤服長期口服藥朗迪和蓋三淳各1顆（其中蓋三淳有包裝殼）。隨后于胃鏡下取出完整、帶藥殼的藥片。該藥物是值班護士19:20發(fā)放，當時患者外出，護士遂將晚20:00口服藥裝在藥杯內發(fā)于患者床頭柜上，并貼有

7、“請去除包裝殼后吞服”醒目標識。,e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A528

8、8500F,案例一,案例二,2017年4月1日20:00，女，51歲，患者誤服長期口服藥利可君片(未剝除包裝殼)。隨后于胃鏡下取出完整、帶藥殼的藥片。,2014年7月12日7:10，男，59歲，患者服用長期口服藥(其中厄貝沙坦未剝除包裝殼)。7:30，于胃鏡下取完整、帶藥殼的藥片。,案 例 三：同一病區(qū)之前發(fā)生過兩例相同的護理過失事件。,案例分析：,未嚴格執(zhí)行安全用藥制度：看服到口。,未嚴格執(zhí)行口服藥管理制度。,未吸取前車教訓，未認真總結。,口服藥管理制度口服藥發(fā)放流程,發(fā)藥到手、看服到口,危重病人服藥到口 病人不在，應將藥 品帶回，待其回來 后再發(fā)。 指導服藥，耐心解答。 做好口服藥交接。,

9、安全警示-是什么原因導致該科室屢次犯同樣的錯誤？,別人的教訓，自己的警鐘！,思想不重視，意識淡薄。,不嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。,工作中憑主觀經驗和估計行事。,工作中存在僥幸心理！,案 例 四：,XX科室10床患者，男，53歲，術后血壓低至78/46mmHg, 遵醫(yī)囑予多巴胺10mg靜推后，予多巴胺100mg+NS100ml中以輸液泵泵入以升血壓，但患者使用較大劑量升壓藥后，血壓仍回升不明顯，醫(yī)生感到疑惑？,案 例 四：,醫(yī)生準備換藥時，輸液泵報警，責任護士檢查報警原因，發(fā)現輸液泵顯示“管道堵塞”，此時才發(fā)現輸液器調節(jié)開關未打開。 打開輸液器開關后，根據患者血壓調節(jié)藥物劑量，患者血壓逐漸回升，治療

10、有效，病情好轉。,未嚴格執(zhí)行 危重病人搶救制度,未嚴格落實 輸液泵操作規(guī)范,案例分析：,備齊搶救器材、儀器、藥品，做到“五定”。,護理人員應熟練掌握搶救技術和儀器的使用。,在醫(yī)生組織下進行。,明確分工，密切配合，嚴格執(zhí)行各項制度及操作規(guī)程。,危重病人搶救,忙而不亂，有條不絮！,特殊儀器及管道的使用,觀察用藥反應加強管道管理,熟悉搶救 儀器的使用,確保患者安全，治療及時、有效,某科室，男，78歲，王護士10點查房患者未在病房，家屬在病房，向其詢問病人去向，告知患者在樓道散步，責任護士王某未再查找病人，返回護士站。 11點再次巡視患者仍不在，家屬也不知其去向。,案 例 五:患者自行外出所引起的護理

11、安全隱患。,隨后該科室接其他科室電話，被告知患者迷路，被他科護士發(fā)現，其情緒緊張，喘累明顯。查腕帶，找到患者所在科室。接電話后，立即通知醫(yī)生。護送患者返回病房，經積極對癥處理，患者喘累癥狀好轉，病情穩(wěn)定。,此案例屬于間接護理風險，是由于患者的違醫(yī)行為所致。,案例分析,患者違醫(yī)行為,由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，患者脫離醫(yī)護人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務人員不能控制。,責任護士未嚴格落實分級護理制度，巡視病房流于形式。健康教育制度落實不到位，以致病人不能意識到自行外出存在風險。,預防措施,嚴格執(zhí)行護患溝通制度及病人告知制度 加強患者健康宣教，防止患者外出或回家。 及時巡視病房，了解患者去向，及時勸阻準備外出的患者。,確保巡視病房有效，不能只流于形式。 不假外出者，要及時通知醫(yī)生、家屬。 入院時，留取患者及家屬聯系方式。,引發(fā)護理不良事件的四個基本要素,責任心不強,不遵守規(guī)章制度,違反操作規(guī)程,技術水平低,如何規(guī)避護理風險，保障患者安全！,增