1、顱內(nèi)動脈瘤相關(guān)知識,SAH,首發(fā)癥狀為SAH SAH是綜合征，并非一種疾病，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛;體征檢查：腦膜刺激征 SAH的常見病因：8590%是腦動脈瘤破裂出血所致，是一種常見的腦血管病，5-10/10萬/年，是腦內(nèi)的一個不定時炸彈;,SAH的常見其它原因,1、非動脈瘤性SAH：10%，最近15年才定義，愈合較好; 2、AVM：5%，風(fēng)險要小，會反復(fù)出血。 3、煙霧病; 4、血液病，藥物等;,SAH的診斷,1、頭顱CT檢查，較為簡便客觀。1995年Noguchi等報道SAH后92%的患者于發(fā)病后24小時內(nèi)于蛛網(wǎng)膜下腔可見高密度的出血灶，24小時后CT檢出率逐漸降低，因此對可疑SAH者最好

2、于發(fā)病24小時內(nèi)做頭顱CT檢查。但1995年VanDerWee報道在SAH12小時內(nèi)，有2%的患者CT檢查假陰性。 2、腰穿見血性腦脊液是重要的客觀依據(jù)。不主張常使用，僅于臨床癥狀典型，但CT檢查未見明顯SAH時使用。 3、MRI檢查對SAH的早期診斷意義不大，一周后其對SAH的檢出率較CT高。,不同疾病引起SAHCT特點,前交通動脈瘤：中腦池有明顯血塊者可100%確定為。 PCoA有明顯的動眼N麻痹（很典型），出血部位沒有明顯特點。 大腦中動脈瘤特點:SAH+側(cè)裂池有血腫； 頸內(nèi)動脈瘤出血部位不明顯； 非動脈性中腦周圍池出血; 煙霧?。撼鲅攸c在大腦白質(zhì)和灰質(zhì)的交界處出血或腦室出血。 AVM

3、：年青人多見，腦實質(zhì)出血+腦室出血；,SAH的病因診斷,1、無創(chuàng)診斷：CTA、MRA 2、有創(chuàng)診斷：DSA,CTA,敏感性為85-98%，特異性90%左右。2000年Hashimoto報道其可檢出常規(guī)DSA檢查遺漏的動脈瘤，1998年Velthuis對比了80例CTA和常規(guī)DSA檢查的SAH病人，發(fā)現(xiàn)其等同于或優(yōu)先于常規(guī)DSA檢查。 最大優(yōu)點：無創(chuàng)傷、操作簡單、隨時進(jìn)行； 是否可以代替DSA？ 首次DSA檢查陰性者+CTA檢查； 首選；,MRA,MRA：敏感性為70-79%，特異性為75-100%，但由于其檢查常需45-60分鐘，而急性期病人多不太合作，因此，急性期檢查較為困難。,DSA,1、

4、DSA檢查是診斷顱內(nèi)血管性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，其可明確病變的性質(zhì)、部位、大小、側(cè)支循環(huán)情況，是否有腦血管痙攣等； 2、必須全腦血管造影，以防多發(fā)性動脈瘤及動脈瘤合并血管畸形，煙霧病等的漏診。文獻(xiàn)報道多發(fā)性動脈瘤的發(fā)生率為20%，動脈瘤合并腦血管畸形的發(fā)生率為11%。 3、DSA檢查的準(zhǔn)確率和陽性率都可達(dá)到95%以上，因此通過DSA檢查對一般血管性疾病都能作出明確診斷。 4、DSA檢查時間：SAH后6小時后，6小時內(nèi)造影動脈瘤破裂率為5%。,首次DSA檢查陰性患者的處理,1、DSA陰性的原因:真陰性（非動脈瘤性SAH、隱匿性AVM、海綿狀血管瘤等）；假陰性； 2、DSA復(fù)查：時間？1014天，哪些患者

5、需復(fù)查？ 3、MRA和CTA：高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤的DSA檢查陰性者； 4、直接手術(shù)控查：主要指前交通動脈瘤，出血典型或反復(fù)出血，各種檢查可疑； 5、兩次DSA陰性或DSA+CTA或MRA陰性密切隨訪；,SAH的早期病因診斷,突發(fā)劇烈頭痛者先行頭顱CT檢查，SAH陽性行DSA檢查陽 性者病因治療；陰性者一周后再行DSA復(fù)查； 上述頭顱CT檢查SAH陰性可行腰穿，腰穿有血性腦脊液者行DSA檢查； DSA檢查陰性者也可行CTA檢查；,SAH規(guī)范化治療,1、早期病因診斷CTA或DSA 2、DSA檢查時間24小時內(nèi) 3、及時病因治療72小時內(nèi) 4、就地治療或及時轉(zhuǎn)院,SAH圍手術(shù)期處理,1、絕對臥床休息

6、； 2、鎮(zhèn)靜苯巴比妥0.1 im Q8h; 3、保持大便通暢； 4、止血立止血 iv Q12h； 5、嚴(yán)格控制血壓； 6、保留導(dǎo)尿； 7、預(yù)防癲癇發(fā)作； 8、積極術(shù)前準(zhǔn)備； 9、脫水劑的使用宜少； 10、昏迷患者的處理呼吸道、營養(yǎng)； 11、急性梗阻性腦積水的處理；（如做腦室外引流如何護(hù)理？） 12、再出血的預(yù)防；,腦疝患者的處理,1、是否真的腦疝？ 2、有大量血腫積極手術(shù)（血腫清除+病因探查）； 3、彌漫性出血可考慮去骨瓣減壓； 4、腦積水腦室外引流？,病因治療,1、腦動脈瘤手術(shù)，血管內(nèi)治療； 2、腦AVM手術(shù)，血管內(nèi)治療； 3、CCF（頸內(nèi)動脈海綿狀血管漏）血管內(nèi)治療； 4、煙霧病血管搭橋，顳肌貼敷；,顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率,尸檢率0.4-7.9%； 占人口的1/10000，其中多發(fā)性動脈瘤約占2030%； 隨著3DCTA，3DMRA的應(yīng)用，顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯增高；,腦動脈瘤破裂后的危險性,1、再破裂出血：1983年Kassell 報道出血后24