1、急性腦血管病，楊，教學(xué)目標(biāo)和要求，掌握各種腦血管病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則，搶救腦出血。熟悉各種腦血管疾病的概念和預(yù)后；了解該病的概況、腦供血、各種腦血管疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和病理；概念腦血管病是指由各種腦血管疾病引起的腦部病變。中風(fēng)是一種腦血管臨床事件，具有急性發(fā)作和局部或彌漫性腦功能喪失的快速跡象。發(fā)病率為(100-300)/100，000，流行率為(500-700)/100，000。它是目前人類疾病的三大死因之一，50%-70%的幸存者患有癱瘓和失語(yǔ)癥。中風(fēng)的發(fā)病率、發(fā)病率和死亡率隨年齡增長(zhǎng)而增加，這與環(huán)境因素/飲食習(xí)慣和氣候有關(guān)。根據(jù)病理性質(zhì)：1 .出血性中風(fēng)(腦出血、蛛網(wǎng)

2、膜下腔出血)2。缺血性中風(fēng)(腦梗塞)，腦血管疾病的分類，根據(jù)神經(jīng)功能缺損癥狀的持續(xù)時(shí)間：1。短暫性腦缺血發(fā)作。中風(fēng)24小時(shí)，腦供血，(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，供應(yīng)眼睛和大腦半球的前3/5部分(額葉、頂葉和基底神經(jīng)節(jié))。大腦前動(dòng)脈是內(nèi)肌動(dòng)脈的最后一個(gè)分支，供應(yīng)大腦半球內(nèi)側(cè)的前3/5和額葉頂葉背側(cè)皮質(zhì)的1/3。深穿支主要供應(yīng)內(nèi)囊前肢和部分膝、尾狀核和豆?fàn)詈饲安俊?2)大腦中動(dòng)脈是內(nèi)肌動(dòng)脈的直接延續(xù)，供應(yīng)大腦半球背外側(cè)的2/3、內(nèi)囊膝的2/3和后肢前部、殼核、蒼白球和尾狀核。(3)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，向大腦半球后2/5、丘腦、腦干和小腦供血。頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈可以通過幾個(gè)吻合支，重要的是大腦動(dòng)脈環(huán)(威利斯環(huán)

3、)。該環(huán)由雙側(cè)大腦前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成，具有調(diào)節(jié)和補(bǔ)償腦血流供應(yīng)的功能。穿透大腦深動(dòng)脈的吻合支少，腦血流調(diào)節(jié)和補(bǔ)償差。1。高血壓2。心臟病3。糖尿病4。短暫性腦缺血發(fā)作和中風(fēng)史。吸煙和酗酒。高脂血癥，高膽固醇血癥。頸動(dòng)脈狹窄、肥胖、缺乏合理運(yùn)動(dòng)、高膽固醇血癥、高鹽攝入、高血小板聚集、口服避孕藥的高遺傳因素、季節(jié)和氣候、膳食營(yíng)養(yǎng)素缺乏、藥物濫用、促凝危險(xiǎn)因素、其他疾病、腦血管危險(xiǎn)因素(其他)、中風(fēng)的主要癥狀和體征，1。突然發(fā)作是主要特征；2.頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。嚴(yán)重程度不同。3.根據(jù)病灶癥狀確定病變部位的主要依據(jù)包括：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)損傷：對(duì)側(cè)中

4、樞性面癱和舌癱；對(duì)側(cè)偏癱；對(duì)側(cè)同向偏盲；失語(yǔ)癥(2)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)損害：眩暈伴嘔吐；雙重視野。構(gòu)音障礙和吞咽困難；交叉麻痹或感覺障礙；小腦共濟(jì)失調(diào)；皮質(zhì)盲4。腦膜刺激征，第1節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作，由顱內(nèi)血管疾病引起的短暫性或短暫性局灶性腦功能障礙。臨床癥狀通常持續(xù)1015分鐘，大部分在1小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)。病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。大約三分之二的患者與高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化和肥胖有關(guān)。發(fā)病機(jī)理，微栓子理論：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊或心臟附壁血栓脫落形成微栓子，微栓子進(jìn)入顱內(nèi)小動(dòng)脈引起缺血癥狀。當(dāng)栓子破裂或溶解并移動(dòng)到遠(yuǎn)端時(shí)，血液供應(yīng)恢復(fù)，癥狀消失。，臨床表現(xiàn)，一般臨床特征：它常發(fā)生于老年人

5、，并且高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥的病史開始迅速。突發(fā)腦功能障礙的癥狀持續(xù)時(shí)間短，大多在1小時(shí)內(nèi)，但不超過24小時(shí)，可迅速恢復(fù)，無(wú)后遺癥。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的常見癥狀、對(duì)側(cè)肢體(單肢或雙肢)無(wú)力或偏癱、對(duì)側(cè)肢體麻木可能伴有對(duì)側(cè)癱瘓。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、眼動(dòng)脈交叉麻痹的特征性癥狀：短暫性失明、病側(cè)視力暗或模糊、對(duì)側(cè)霍納征交叉麻痹：病側(cè)霍納征、對(duì)側(cè)短暫性失語(yǔ)：優(yōu)勢(shì)半球受累的表現(xiàn)、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的常見癥狀、短暫性眩暈、最罕見的無(wú)耳鳴共濟(jì)失調(diào)和平衡障礙的癥狀包括：雙眼視覺障礙、復(fù)視、吞咽困難、構(gòu)音障礙、腦干交叉麻痹、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的特征性癥狀、 跌倒發(fā)作：翻身或抬頭時(shí)下肢突然失去張力，短暫性完全遺忘：陣發(fā)性短

6、期記憶喪失，輔助檢查、CT和MRI常無(wú)異常，腦血管檢查可發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。 包括數(shù)字減影血管造影(DSA)、經(jīng)顱多普勒(TCD)和磁共振血管造影(MRA)，TCD可用于微栓子監(jiān)測(cè)、診斷和鑒別診斷。診斷主要基于一般臨床特征。計(jì)算機(jī)斷層掃描或核磁共振成像排除其他病變，并檢查腦血管疾病，以找到基本病變和鑒別診斷。1.癲癇：簡(jiǎn)單部分性癲癇發(fā)作，肌張力障礙2。梅尼埃病或綜合征：頭暈。偏頭痛先兆；黑蒙需要與青光眼和視網(wǎng)膜出血區(qū)分開來(lái)。病因治療：針對(duì)高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等。它適用于頸動(dòng)脈狹窄。頸內(nèi)動(dòng)脈剝離術(shù)、血栓內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)等。藥物治療?？寡“寰奂喊⑺酒チ譃槭走x，

7、推薦劑量為50150mg/d 2。抗凝治療：肝素或低分子肝素不是短暫性腦缺血發(fā)作的常規(guī)治療方法，主要用于伴有房顫和冠心病的短暫性腦缺血發(fā)作患者(感染性心內(nèi)膜炎除外)；經(jīng)過抗血小板治療后，短暫性腦缺血發(fā)作患者仍有頻繁的癥狀，因此可以考慮抗凝治療和藥物治療。3.除顫治療：短暫性腦缺血發(fā)作患者的血液成分有時(shí)會(huì)發(fā)生變化，如纖維蛋白原含量增加，或者頻繁發(fā)作的患者可以考慮使用巴曲酶或降纖酶治療。4.血管舒張和神經(jīng)保護(hù)：尼莫地平、氟桂利嗪、倍他司汀、胞二磷膽堿等。中藥治療、活血化瘀中藥：丹參、川芎、三七、紅花等。刺五加注射液、葛根素注射液、燈盞細(xì)辛注射液和燈盞細(xì)辛注射液，第二次腦梗死，約占所有腦卒中的708

8、0%。腦梗死的分類，動(dòng)脈血栓性腦梗死：大腦主動(dòng)脈或皮質(zhì)管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致供血區(qū)腦組織缺血、缺氧和壞死；身體不同部位的栓子引起的大腦動(dòng)脈閉塞引起的腦梗塞；腦深部或/和腦干缺血性微梗塞，動(dòng)脈血栓性腦梗塞，由動(dòng)脈粥樣硬化和各種動(dòng)脈炎及其他血管疾病引起的大腦主動(dòng)脈或其皮質(zhì)支的概念，它導(dǎo)致血管腔的狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致血栓形成、局部血液供應(yīng)區(qū)的血流中斷、局部缺血、缺氧、腦組織軟化和壞死以及相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因和發(fā)病機(jī)制。動(dòng)脈腔狹窄和血栓形成，1)由動(dòng)脈粥樣硬化引起的許多動(dòng)脈分叉或彎曲，2)由各種病因引起的動(dòng)脈炎和藥物誘發(fā)的動(dòng)脈炎，3)血液疾病，2)血管痙攣，3)未知的病因可能與未知來(lái)

9、源的微栓塞或血管痙攣有關(guān)；約1 /5的腦梗死發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)。病理分期如下：(1)超早期(1-6小時(shí)):病變區(qū)腦組織無(wú)明顯變化；(2)急性期：缺血區(qū)腦組織蒼白，輕度腫脹。(3)壞死期(2-8小時(shí)):大量神經(jīng)細(xì)胞消失，膠質(zhì)細(xì)胞和腦組織明顯水腫；(4)軟化期(3天-3周):病變區(qū)域液化軟化；(5)恢復(fù)期(3周后):液化和壞死的腦組織被吞咽、清除，膠質(zhì)細(xì)胞增殖，并且在阻斷腦血流30秒后，薄血管、膠質(zhì)瘢痕、腦中風(fēng)囊、病理生理學(xué)、腦代謝將發(fā)生變化，1分鐘后神經(jīng)元功能活動(dòng)將停止，5分鐘以上將發(fā)生腦梗死。急性腦梗死的病灶由中央球體的死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。腦細(xì)胞在中央球的死亡區(qū)死亡；在缺血半暗帶中，

10、仍有大量存活的神經(jīng)元。腦缺血，有一個(gè)有效時(shí)間，即再灌注時(shí)間窗。腦血流再通超過了再灌注時(shí)間窗的時(shí)限。再灌注損傷的機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)自由基的過度形成和鈣超載。興奮性氨基酸的細(xì)胞毒性和酸中毒導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。目前，超早期治療的時(shí)間窗在6小時(shí)以內(nèi)。大面積腦梗死后主頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈或皮質(zhì)支完全性卒中。2.分水嶺腦梗死的分水嶺區(qū)或相鄰供血區(qū)之間的邊緣區(qū)缺血。3。出血性腦梗塞，腦梗塞供血區(qū)動(dòng)脈壞死后，因出血而繼發(fā)出血，4。由兩種或多種不同供血系統(tǒng)的腦血管閉塞引起的多發(fā)性腦梗死。臨床表現(xiàn)。一般特征(1)中老年人較為常見，腦血管疾病常有危險(xiǎn)因素(2)發(fā)病于安靜或睡眠中(3)高峰在數(shù)小時(shí)或23天內(nèi)，有明顯的局部

11、癥狀和體征(4)多數(shù)無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等全腦癥狀。腦梗死的臨床綜合征。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征：(1) (3)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，(4)眼部或頸部血管雜音；(5)對(duì)側(cè)偏癱、偏癱和偏盲；失語(yǔ)癥，身體意象障礙；2)大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征；(1)軀干閉塞：三重性癥狀，當(dāng)優(yōu)勢(shì)半球受損時(shí)，有不同程度的意識(shí)障礙、失語(yǔ)和體像障礙。(2)皮質(zhì)支閉塞：上支、面部和上肢重于下肢，布洛卡失語(yǔ)癥；下支，韋尼克失語(yǔ)癥，名義性失語(yǔ)癥，無(wú)偏癱。(3)深穿支閉塞：皮質(zhì)下失語(yǔ)可能發(fā)生在對(duì)側(cè)中央上下肢等偏癱、對(duì)側(cè)偏位障礙和主要半球病變。3)大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征；(1)主干閉塞：前交通動(dòng)脈前可能沒有癥狀；前交通動(dòng)脈后：對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱和

12、偏癱，面、舌癱和下肢癱瘓嚴(yán)重，尿潴留或尿急；精神障礙，如冷漠、強(qiáng)握力和吮吸反射。(2)皮質(zhì)支閉塞：中樞性癱瘓主要發(fā)生在對(duì)側(cè)下肢遠(yuǎn)端；4)大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征：罕見。(5)椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征：(1)主干閉塞：腦干廣泛梗塞，顱神經(jīng)、錐體束和小腦癥狀，四肢癱瘓，肺和消化道出血，昏迷，高熱，危重死亡。(2)中腦分支閉塞：韋伯綜合征；(3)腦橋分支閉塞：米勒德-古布勒綜合征。6)小腦下后動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞綜合征(瓦倫堡綜合征)，主要表現(xiàn)為頭暈、嘔吐和眼球震顫；交叉感情；同側(cè)霍納符號(hào)；吞咽困難和聲音嘶啞(舌咽和迷走神經(jīng))，(5)同側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)。7)腦梗死：頭暈、惡心、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)和肌肉張力下降是

13、常見的。腔隙性腦梗死，腔隙綜合征：(1)純運(yùn)動(dòng)性偏癱(2)純感覺性偏癱(3)感覺性運(yùn)動(dòng)性中風(fēng)(4)共濟(jì)失調(diào)性偏癱，腦栓塞，病因1。心源性：腦栓塞60-75，2。非心臟疾病：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落、肺靜脈血栓形成或血液、骨折或手術(shù)過程中的脂肪。來(lái)源不明，腦栓塞的臨床特征。1.它可以發(fā)生在任何年齡，尤其是年輕人。2.活動(dòng)突然開始。3.在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)作、半身不遂、失語(yǔ)、短暫意識(shí)障礙、抽搐等局灶性癥狀，4。心臟病史或發(fā)現(xiàn)栓子來(lái)源，5。心電圖異常有助于診斷。腦CT和MRJ均有明確的腦栓塞，其中有Bamford分類的腦梗塞、全前循環(huán)梗塞(TACI)、部分前循環(huán)梗塞(PACI)、后循環(huán)梗塞(POCI)

14、、腔隙性梗塞(laci)。taci的特征是三重綜合征，即大腦中動(dòng)脈完全閉塞綜合征：(1)大腦高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)癥、失算、空間定向障礙等)。)；(2)同源偏盲；(3)三個(gè)對(duì)側(cè)部分(面部、上肢和下肢)的運(yùn)動(dòng)障礙和/或感覺障礙。PACI有上述兩種三聯(lián)癥，或者只是較高的神經(jīng)活動(dòng)障礙，或者感覺運(yùn)動(dòng)缺陷比TACI更有限。POCI表現(xiàn)出不同程度的椎基底動(dòng)脈綜合征：(1)同側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙(十字征)；(2)雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；(3)雙眼協(xié)調(diào)和小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。LACI的特征是各種腔隙綜合征，這些綜合征可通過檢查來(lái)輔助診斷。1.腦CT顯示發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)無(wú)密度，2-8小時(shí)

15、后梗塞密度逐漸降低。2.在核磁共振成像的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，病灶區(qū)域有磁共振信號(hào)的變化。磁共振成像能早期顯示病灶，早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，清晰顯示小病灶和后顱窩梗死灶。3.血管造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄和閉塞。4.腦脊液壓力、常規(guī)和生化檢查正常。5.發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈硬化斑塊或血栓形成。腦梗死的診斷要點(diǎn)，1 .可能有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等病史。2.通常有短暫性腦缺血發(fā)作的病史。3.突然發(fā)作，持續(xù)超過24小時(shí)的局灶性神經(jīng)功能缺損。4.腦CT和MRI檢查可顯示梗死的部位或范圍，排除腦出血、腫瘤和炎癥，鑒別診斷腦梗死，與其他卒中的鑒別診斷和顱內(nèi)占位的鑒別診斷：慢性硬膜下血腫；顱內(nèi)腫瘤；腦膿腫中

16、樞性面癱和周圍性面癱的辨治，急性期的治療原則(1)超早期治療(2)綜合保護(hù)治療；(3)應(yīng)采用個(gè)體化治療原則；(4)整體觀念：考慮腦、心等器官功能的相互影響；(5)對(duì)腦卒中的危險(xiǎn)因素給予及時(shí)的預(yù)防干預(yù)措施；1)溶栓治療；(1)溶栓藥物：尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑；(2)適應(yīng)癥：1) 1875歲；2)發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)(4.5小時(shí)內(nèi)，缺血半暗帶的存在應(yīng)在4.5-6小時(shí)內(nèi)證明)；3)腦功能損害的跡象持續(xù)了一個(gè)多小時(shí)，并且是嚴(yán)重的(NIHSS 722)。4)腦CT已排除顱內(nèi)出血，無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯的早期腦梗死改變。5)無(wú)出血性疾病和出血質(zhì)量；6)患者或其家屬同意。溶栓治療的禁忌癥，既往顱內(nèi)

17、出血史，包括可疑的SAH；在過去3個(gè)月內(nèi)有過腦梗塞或心肌梗塞的病史，除了那些在舊的小腔內(nèi)沒有留下任何神經(jīng)癥狀的患者；最近3個(gè)月有頭部損傷史；最近3周的消化道或泌尿系統(tǒng)出血；過去2周內(nèi)過度手術(shù)；最近1周在不可壓縮部位進(jìn)行動(dòng)脈穿刺后，對(duì)患有嚴(yán)重心臟、腎臟、肝功能障礙或嚴(yán)重糖尿病的患者進(jìn)行身體檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù)已采用抗凝劑，INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療(aPTT超出正常范圍)，血小板計(jì)數(shù)為180毫微克，或舒張壓為100毫微克，且妊娠不配合。2.抗血小板聚集治療阿司匹林為100-300毫克/天。腦保護(hù)療法包括鈣通道阻滯劑、自由基清除劑(依達(dá)拉奉)和輕度低溫療法(無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)