1、第15章 腎功能衰竭,井岡山學(xué)院醫(yī)學(xué)院 肖 鳳,學(xué) 習(xí) 目 標,1.解釋急、慢性腎功能衰竭和尿毒癥的概念 2.簡述急、慢性腎功能衰竭和尿毒癥的原因及發(fā)病機制 3.概述急、慢性腎功能衰竭的發(fā)病經(jīng)過及其對機體的影響和功能代謝變化。,概 述,腎臟的功能:腎臟是機體重要的排泄器官，它就像一個廢物處理器，通過泌尿排出代謝廢物，調(diào)節(jié)和維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 此外，腎還是一個重要的內(nèi)分泌器官，分泌或活化多種生物活性物質(zhì)，如腎素、前列腺素、促紅細胞生成素、l，25-雙羥維生素D3、醛固酮等。 腎功能衰竭（renal failure）: 各種原因引起的腎泌尿功能障礙，使代謝廢物

2、及毒性物質(zhì)不能充分排出體外，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。 腎功能不全（renal insufficiency）包括腎功能障礙由輕到重的全過程，而腎功能衰竭則是腎功能不全的晚期階段。 根據(jù)病程長短和發(fā)病緩急可分為急性、慢性腎功能衰竭和尿毒癥。,第1節(jié) 急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）: 是指各種原因引起腎泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂的病理過程。 臨床主要表現(xiàn)：少尿（成人每日尿量少于400ml）或無尿（成人每日尿量少于100ml）、高鉀血癥、代謝性酸中毒和氮質(zhì)血癥等。,一、病因及分類,（一）腎前性急性功

3、能腎衰竭 （二）腎性急性腎功能衰竭 （三）腎后性急性腎功能衰竭,（一）腎前性急性功能腎衰竭,此型腎功能衰竭約占ARF的7080。凡是能引起腎血液灌流量急劇減少的任何因素均能導(dǎo)致。如大失血、嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、重度脫水、急性心力衰竭等，引起機體有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致腎血流量急劇減少、腎小球濾過率下降，從而發(fā)生急性泌尿功能障礙。腎前性ARF無腎實質(zhì)的損害，如能及時恢復(fù)腎血流量，腎功能可以恢復(fù)正常。但如缺血時間持續(xù)過長或缺血嚴重，也可引起腎小球及腎小管的器質(zhì)性病變。,（二）腎性急性腎功能衰竭,因腎器質(zhì)性病變所引起的ARF，又稱器質(zhì)性ARF。常見于：急性腎小管壞死：主要由腎缺血、腎中毒引起。常見的腎毒

4、性物質(zhì)有：重金屬（汞、砷、鉛等）、藥物（卡那霉素、新霉素、磺胺等）、生物性毒素（蛇毒、蕈毒等）、含碘的X線造影劑、有機毒物（甲醛、有機磷等）。急性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、腎移植排斥反應(yīng)等。,（三）腎后性急性腎功能衰竭,由尿路梗阻所引起排尿障礙所致。常見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石、前列腺增生、前列腺癌等。腎后性ARF早期并無腎實質(zhì)的損害，如梗阻時間過久，則可導(dǎo)致腎器質(zhì)性損害。,二、發(fā)病機制,（一）腎缺血的損傷作用 （二）腎小管壞死與原尿返流 （三）腎小管阻塞,（一）腎缺血的損傷作用,1腎血流灌注壓降低 任何因素引起的循環(huán)血量不足，均可導(dǎo)致腎缺血、腎血流灌注不足。當全身血壓下降至67kPa93kPa時，腎

5、血流量減少12，腎小球濾過率則降低23。,2腎入球小動脈收縮 這是造成皮質(zhì)缺血的主要因素。有效循環(huán)血量減少導(dǎo)致腎血流減少、腎小球濾過率下降，激活致密斑，使球旁細胞釋放腎素，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增高。腎缺血和腎中毒時，腎髓質(zhì)合成前列腺素（PG）減少，使腎缺血加重。有效循環(huán)血量減少，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致腎皮質(zhì)缺血明顯。,3腎缺血-再灌注損傷 腎缺血-再灌注時，分子氧進入組織內(nèi)，不但未能改善局部供氧，反而產(chǎn)生了大量氧自由基，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損、腫脹，管腔狹窄，甚至阻塞。另外氧自由基還使微血管通透性增高、血漿外滲、血液濃縮、血液粘度增高，進一步加重了腎缺血。,

6、（二）腎小管壞死與原尿返流,持續(xù)性腎缺血和腎中毒，可出現(xiàn)腎小管上皮細胞廣泛變性、壞死，基底膜斷裂，尿液經(jīng)裂口返流至腎間質(zhì)中，致使腎間質(zhì)水腫，壓力升高而壓迫腎小管及其周圍小血管，使腎小球囊內(nèi)壓力升高，腎小球濾過率進一步降低，使少尿現(xiàn)象更加明顯。,（三）腎小管阻塞,異型輸血、嚴重擠壓傷、磺胺結(jié)晶等可引起腎小管阻塞，管內(nèi)壓力升高而使腎小球有效濾過壓降低造成少尿，并且腎小管阻塞也妨礙了尿液的排出。,三、機體功能及代謝的變化,急性腎功能衰竭的臨床上可分為: 少尿型和非少尿型。,（一）少尿型急性腎功能衰竭,此型最常見，約占AFR 的80。按其發(fā)展過程，可分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期三個階段。,1少 尿 期,

7、此期尿量顯著減少甚至無尿，并伴有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物蓄積，是病程中最危險的階段。此期持續(xù)時間越長預(yù)后就越差。 （l）尿的變化：患者尿量迅速減少，表現(xiàn)為少尿或無尿，可伴有蛋白尿和各種管型尿，是本期的主要表現(xiàn)。 （2）水中毒：因腎排尿明顯減少，體內(nèi)鈉、水潴留；機體分解代謝加強導(dǎo)致內(nèi)生水增加，再加上不恰當?shù)难a液等原因，均可引起體內(nèi)水潴留。水潴留可導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，使細胞外液呈低滲狀態(tài)，可引起細胞水腫。嚴重者可引起肺水腫、腦水腫或心力衰竭，這是ARF導(dǎo)致死亡的重要原因之一。,（3）高鉀血癥：高鉀血癥可誘發(fā)心室纖維顫動，甚至導(dǎo)致心臟停搏，是ARF最危險的病變之一。因少尿使腎排鉀減少是引起

8、高鉀血癥的主要原因；組織損傷、缺氧及酸中毒等可使細胞內(nèi)鉀外逸；輸入庫存血也可使血清鉀升高。 （4）代謝性酸中毒：由于GFR降低，酸性物質(zhì)（如硫酸根、磷酸根等）不能經(jīng)腎排出；加之腎分泌H+和NH4+功能下降，而發(fā)生代謝性酸中毒。酸中毒可引起心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，并可加重高鉀血癥。,（5）氮質(zhì)血癥及尿毒癥：尿量迅速減少時，腎不能充分排出體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，使尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮物質(zhì)（NPN）在血液中的含量升高，再加上病人蛋白質(zhì)分解代謝加強，NPN升高更為明顯，NPN在血中的濃度超過正常時，稱為氮質(zhì)血癥（azotemia）。此時病人可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、表情淡漠、嗜睡，甚至昏迷

9、等癥狀。如病變進一步加重可進入尿毒癥階段。,2多 尿 期,少尿期后，尿量逐漸增至每日400ml1000ml，這是病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。以后尿量可增至每日3000ml以上。產(chǎn)生多尿的原因有：腎血流和腎小球濾過功能開始恢復(fù)，腎小球濾過率增加；再生的腎小管上皮細胞重吸收功能尚不完善；潴留在體內(nèi)的尿素等代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球大量排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用；腎小管阻塞解除和腎間質(zhì)水腫消退使尿路通暢。 此期因腎功能并未完全恢復(fù)，故排出的仍是低比重尿，高鉀血癥、酸中毒、氮質(zhì)血癥可繼續(xù)存在，并且可因多尿而引起脫水、低鉀、低鈉。故臨床上應(yīng)注意控制水分和電解質(zhì)的平衡。,3恢 復(fù) 期,一般發(fā)病后第5周進入恢復(fù)期，尿量及尿成分逐漸

10、恢復(fù)正常。但腎功能完全恢復(fù)需要半年甚至更長的時間，特別是腎小管的濃縮和酸化功能恢復(fù)更慢。少數(shù)病人可因病情遷延或治療不徹底而轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。,（二）非少尿型急性腎功能衰竭,非少尿型ARF約占ARF的20。尿量每日在400ml600ml以上，病人GFR降低不如少尿型ARF明顯，腎小管損傷也較輕，主要表現(xiàn)濃縮和重吸收功能障礙，所以尿量較多，尿比重較低。因腎小球濾過率降低，故仍存在氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒。 病人臨床癥狀較輕，病程相對較短，并發(fā)癥少，預(yù)后較好。但因尿量減少不明顯，容易掩蓋病情，延誤治療時機。并且此型ARF若治療不當，也可轉(zhuǎn)化為少尿型，這往往是病情惡化或預(yù)后不佳的征象。,非少尿型急性腎

11、功能衰竭尿量無明顯減少的機制是： 腎髓質(zhì)高滲區(qū)形成受阻，由于缺氧和中毒，可使髓袢升支粗段重吸收NaCl減少，髓質(zhì)內(nèi)NaCl梯度被破壞，腎髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。 腎小管的功能障礙先于腎小球的濾過率降低，腎中毒引起急性腎小管損傷、壞死，腎小管的功能障礙發(fā)生較早，尿液濃縮功能降低，而腎血流量和腎小球的濾過率減少發(fā)生相對較晚。,四、防 治 原 則,1積極治療原發(fā)病 如補充血容量、抗感染、預(yù)防休克等，避免使用損傷腎臟的藥物。 2糾正水、電解質(zhì)及酸、堿平衡紊亂 少尿期要嚴格控制液體的輸入量，防止水中毒發(fā)生，及時給予降鉀措施和糾正代謝性酸中毒等。多尿期應(yīng)注意補充水分及鈉、鉀，防止脫水和低鈉、低鉀血癥的發(fā)生。

12、3控制氮質(zhì)血癥 在保證能量供給的情況下，限制蛋白質(zhì)的攝入。同時降低血尿素氮含量。 4透析療法 病變嚴重者采用透析療法。,第2節(jié) 慢性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種慢性腎疾病引起腎實質(zhì)嚴重損害，使腎單位進行性破壞、腎泌尿功能和內(nèi)分泌功能嚴重障礙，最終導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂的病理過程。,一、病 因,1腎疾患 如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)核等，其中慢性腎小球腎炎最常見，占5060。 2血管疾患 如高血壓、動脈粥樣硬化及糖尿病等所致的腎小動脈硬化。 3尿路慢性梗阻 如尿路結(jié)石、前列腺增生、腎腫瘤等,二、發(fā)展過程,正常情況下，腎

13、只有2530的腎單位交替進行工作便可完成腎臟的排泌功能，因而具有強大的適應(yīng)代償能力。根據(jù)病變進展可將慢性ARF分為以下幾個階段: 1代償期 2腎功能不全期 3腎功能衰竭期 4尿毒癥期,1代 償 期,內(nèi)生肌酐清除率在正常值的30%以上，此期通過代償，機體內(nèi)環(huán)境尚能維持相對穩(wěn)定，無氮質(zhì)血癥，臨床基本無癥狀。但在感染、休克、大手術(shù)等強烈應(yīng)激作用下，增加腎臟的負荷而極易出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂。,2腎功能不全期,腎儲備代償能力進一步下降，內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的2530，有輕度或中度氮質(zhì)血癥，出現(xiàn)臨床癥狀，可有多尿或夜尿增多，乏力、頭痛等表現(xiàn)。當腎負擔加重時，腎功能可明顯惡化。,3腎功能衰竭期,進入失代償期，

14、腎功能顯著惡化，內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的25以下，有較嚴重的氮質(zhì)血癥，內(nèi)環(huán)境明顯紊亂。病人出現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、腹瀉、多尿，有輕度或中度代謝性酸中毒、水鈉潴留、低鈉血癥、嚴重貧血等，有部分尿毒癥的表現(xiàn)。,4尿 毒 癥 期,腎功能衰竭進入晚期，內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20以下，出現(xiàn)嚴重的氮質(zhì)血癥，血尿素氮明顯上升，中毒癥狀明顯加重，表現(xiàn)出嚴重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，各器官出現(xiàn)功能障礙，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)功能障礙，形成尿毒癥。,三、發(fā)病機制,CRF的發(fā)病機制尚不十分清楚，目前有三種比較成熟的學(xué)說。,3腎小球過度濾過學(xué)說,腎疾病晚期，大多數(shù)腎小球被破壞，腎血流僅流經(jīng)健存的腎小球，因而健存

15、的腎小球濾過速度加快，原尿形成增多，腎負擔加重，長此下去，導(dǎo)致腎小球硬化，加速腎功能衰竭。,2矯枉失衡學(xué)說,慢性腎病晚期，健存的腎單位明顯減少，體內(nèi)出現(xiàn)某些代謝產(chǎn)物的蓄積。機體通過分泌某些體液因子來調(diào)節(jié)腎單位活動，以促進蓄積的物質(zhì)排泌，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，這就是所謂的矯枉過程。矯枉的結(jié)果使得這些體液因子又影響了機體其它系統(tǒng)的功能，加速并發(fā)癥的出現(xiàn)，最終加重了內(nèi)環(huán)境紊亂。,1健存腎單位學(xué)說,隨著腎臟病變的發(fā)展，健存的腎單位越來越少，當健存的腎單位減少至無法維持正常的泌尿功能時，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，出現(xiàn)CRF的臨床表現(xiàn)。,四、機體功能和代謝變化,（一）泌尿功能障礙 （二）內(nèi)環(huán)境紊亂 （三）腎性高血壓

16、 （四）貧血和出血傾向,（一）泌尿功能障礙,1尿量的變化 （1）多尿：24小時尿量超過2000ml稱為多尿。在慢性腎功能衰竭早期，24小時尿量2000ml3000 ml。產(chǎn)生多尿的機制為：健存腎單位代償性過主過濾，且由于原尿通過腎小管的速度增快，腎小管上皮細胞來不及吸收。另外，原尿溶質(zhì)濃度增高也產(chǎn)生滲透性利尿作用。（2）夜尿：正常人每日尿量約為1500ml，白天的尿量占總尿量的2/3。慢性腎功能衰竭的患者早期就有夜間尿量增多的癥狀，甚至超過白天的尿量，稱為夜尿。,2尿滲透壓的變化：在慢性腎功能衰竭早期，腎臟濃縮能力下降而稀釋功能正常，因而出現(xiàn)低滲尿。隨著病情的發(fā)展，慢性腎功能衰竭的患者晚期出現(xiàn)

17、少尿、等滲尿，尿比重在1.0081.012。 3尿液成分的變化：慢性腎功能衰竭可出現(xiàn)輕中度蛋白尿，在尿中可出現(xiàn)紅細胞、白細胞和顆粒管型。,（二）內(nèi)環(huán)境紊亂,1水代謝紊亂：慢性腎功能衰竭時腎小球?qū)λx調(diào)節(jié)能力下降，使機體不能適應(yīng)水負荷的突然變化，攝入水增多可發(fā)生水潴留，甚至水中毒，而限制攝入水則發(fā)生脫水，嚴重時血壓下降。 2電解質(zhì)代謝紊亂：慢性腎功能衰竭患者的腎為“失鹽性腎”，尿Na+含量很高，可能是滲透性利尿使Na+丟失過多。如果過多限制鹽的攝入，則可導(dǎo)致低鈉血癥。慢性腎功能衰竭早期，可因多尿、嘔吐、腹瀉、長期使用失鉀性利尿劑可導(dǎo)致低鉀血癥。慢性腎功能衰竭晚期，由于少尿、酸中毒、感染、長期使

18、用保鉀性利尿劑等，則可引起高鉀血癥。同時也會出現(xiàn)血磷增高而血鈣降低。,3酸堿代謝紊亂：主要表現(xiàn)為代謝性酸中毒。慢性腎功能衰竭時，腎小管上皮細胞分泌H+和對HCO3-的吸收減少，導(dǎo)致HCO3-丟失過多。此外，當腎小球濾過率降至正常值的20%以下時，血漿中的非揮發(fā)酸則不能從尿中排出，特別是磷酸、硫酸在體內(nèi)蓄積。 4氮質(zhì)血癥：是指血中非蛋白氮物質(zhì)增加，包括尿素、肌酐、尿酸等，其中以尿素為主，故臨床上以血漿尿素氮作為氮質(zhì)血癥的指標。當腎小球濾過率降至正常值的20%以下時，血漿尿素氮濃度才升高?？梢娧獫{尿素氮濃度的變化并不是反應(yīng)腎功能改變的最敏感指標。慢性腎功能衰竭晚期肌酐明顯升高。,（三）腎性高血壓,

19、腎實質(zhì)病變引起的血壓升高稱為腎性高血壓，是CRF病人的常見表現(xiàn)。腎性高血壓的發(fā)生機制為：慢性腎功能衰竭晚期，由于腎小球濾過率降低，造成鈉水潴留，從而引起血容量和心輸出量增加；部分腎疾病時腎缺血，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使小血管收縮致血壓升高；腎間質(zhì)細胞分泌前列腺素EP、AP及緩激肽等舒血管物質(zhì)減少，造成血壓升高。,（四）貧血和出血傾向,因促紅細胞生成素產(chǎn)生減少和毒性物質(zhì)抑制骨髓造血而導(dǎo)致CRF病人出現(xiàn)中度以上貧血。由于毒性物質(zhì)使骨髓造血功能降低和毒性物質(zhì)直接破壞血小板的粘附性及凝血因子的正常釋放和活性，故CRF病人出血現(xiàn)象明顯。,第3節(jié) 尿 毒 癥,尿毒癥（uremia）是指急、慢性腎功能衰

20、竭發(fā)展到最嚴重階段，代謝終末產(chǎn)物（特別是蛋白質(zhì)代謝終末產(chǎn)物）和毒性物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，內(nèi)分泌功能失調(diào)而引起一系列自身中毒癥狀。,一、原因及機制,引起尿毒癥的原因主要是腎本身的疾病，如急慢性腎小球腎炎、急慢性腎盂腎炎、急慢性腎小管中毒。其次是全身性疾病引起腎病變，如高血壓、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及尿路梗阻、腎萎縮等，均可引起尿毒癥。 目前發(fā)病機制尚不完全清楚。一般認為與蛋白代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物在體內(nèi)潴留有關(guān)。血中毒性物質(zhì)濃度顯著升高，并向組織內(nèi)彌散沉積而引起全身中毒。,二、機體功能和代謝變化,（一）神經(jīng)系統(tǒng) （二）消化系統(tǒng) （三）心血管系統(tǒng) （四）呼吸系統(tǒng) （五）內(nèi)分泌系統(tǒng) （六）免疫系統(tǒng) （七）皮膚 （八）物質(zhì)代謝,（一）神 經(jīng) 系 統(tǒng),尿毒癥病人神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最為明顯，主要表現(xiàn)為尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變。 1尿毒