1、循環(huán)系統(tǒng)疾病 心律失常,傳導(dǎo)圖,心律失常,定義 心臟沖動(dòng)的起源部位、沖動(dòng)傳導(dǎo)、心搏節(jié)律和頻率任何一項(xiàng)異常 病因 器質(zhì)性心臟病 電解質(zhì)或內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、胸腔或心臟手術(shù) 藥物作用和中樞系統(tǒng)疾病 病因不明,第二節(jié) 竇性心律失常,竇性心律 ECG特點(diǎn):P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立， aVR倒置，P-R間期0.12-0.20秒 竇性心動(dòng)過速 定義:竇性心律;頻率100次/分 臨床意義:決定于病因(生理性、病理狀態(tài)、藥物影響） 治療：祛除病因,圖,竇性心動(dòng)過緩,定義 竇性心律且頻率60次/分，可伴竇性心律不齊即最長(zhǎng)P-P間期與最短P-P間期相差0.12s以上 病因 生理性：運(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠

2、病理性：顱內(nèi)疾患、甲減、阻塞性黃疸、竇房結(jié)病變、急性下壁心梗 藥物影響及電解質(zhì)紊亂,竇性心動(dòng)過緩,臨床意義 臨床意義取決于病因 無癥狀無需治療 有低心排癥狀,可用阿托品、異丙腎 病態(tài)竇房結(jié)綜合征者植入永久起搏器,圖,竇性停搏,定義 竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫?；蛑袛?，導(dǎo)致心房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象 病因 迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性下壁心梗、顱內(nèi)疾患 藥物影響及電解質(zhì)紊亂 臨床意義 臨床意義取決于病因,圖,竇房阻滯,體表心電圖不能診斷度竇房阻滯 度型竇房阻滯：PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)長(zhǎng)的PP間期，該長(zhǎng)的PP間期小于最短的PP間期的2倍 度型竇房阻滯：長(zhǎng)的PP間期是最短的P

3、P間期的整倍數(shù),病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS),定義 是竇房結(jié)及其鄰近組織病變引起竇房結(jié)起搏功能和（或）竇房傳導(dǎo)障礙，從而引起以心動(dòng)過緩為主要特征的多種心律失常和癥狀的綜合病征 病因 凡能導(dǎo)致竇房結(jié)及其鄰近組織發(fā)生缺血、炎癥、纖維化和退行性變的疾病，均可引起本病,臨床表現(xiàn),心動(dòng)過緩心排血量過少所致的腦、心、腎等臟器供血不足的癥狀 合并快速心律失常，慢-快綜合征的表現(xiàn) 輔助檢查 心電圖檢查 持續(xù)而顯著的心動(dòng)過緩 竇性停搏 竇房阻滯 心動(dòng)過緩與室上性心動(dòng)過速 房顫 房撲交替發(fā)生,即慢-快綜合征 交界性逸搏 房室阻滯,輔助檢查,動(dòng)態(tài)心電圖 阿托品試驗(yàn) 阿托品2mg靜推,其前 后1 3 5 7 10 15

4、min行ECG,心率2000ms有意義,診斷,依據(jù)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的典型表現(xiàn)以及臨床癥狀與心電圖改變存在明確關(guān)聯(lián)性，結(jié)合竇房結(jié)功能的測(cè)定，一般可作出診斷 治療 病因治療 藥物治療 擬交感神經(jīng)藥(異丙腎上腺素) 迷走神經(jīng)抑制藥(阿托品) 電學(xué)治療 臨時(shí)性或永久性心臟起搏,房性心律失常,房性期前收縮 ECG特點(diǎn) 提前出現(xiàn)的P波. PR間期0.12秒. P波后的QRS波多正常. 早博后常為不完全代償間歇. 房早伴差傳 房早未下傳,治療 偶發(fā)無癥狀無需治療 去除誘因 發(fā)作頻繁 癥狀明顯尤其 觸發(fā)室上速者首選-受體阻滯劑;次選普羅帕酮、維拉帕米,圖,房性心動(dòng)過速,自律性房性心動(dòng)過速 折返性房性心動(dòng)過速

5、 紊亂性房性心動(dòng)過速,自律性房性心動(dòng)過速,又稱早博型房性心動(dòng)過速，由房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)自律性提高引起 病因 器質(zhì)性心臟病 肺心病、風(fēng)心病、冠心病、 高心病等心房異常負(fù)荷的情況 功能性 藥物毒性反應(yīng) 洋地黃 低血鉀 全身性疾病 甲亢 臨床表現(xiàn) 心悸,心電圖檢查,心房率150200次/分 異位P波,形態(tài)與竇P不同,P-R0.12s 常有AVB,尤其是洋地黃過量者 興奮迷走神經(jīng)不會(huì)中止發(fā)作,但會(huì)加重AVB程度 P波間存在等電位線,圖,折返性房性心動(dòng)過速,由于心房局部組織病變,房?jī)?nèi)傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不一致,形成房?jī)?nèi)折返. 手術(shù)瘢痕、解剖缺陷 突發(fā)突止，120240次/分 P形態(tài)和激動(dòng)順序與竇性不同 有房?jī)?nèi)阻

6、滯 興奮迷走神經(jīng)不能中止發(fā)作，但能減慢房室傳導(dǎo),紊亂性房性心動(dòng)過速,又稱多源性房速，心房起搏點(diǎn)為多個(gè)時(shí)引起，常常是房顫前兆，多見于COPD患者 自律性房速特點(diǎn) P多種形態(tài)，P-P間期不規(guī)則，P-R間期和R-R間期也相應(yīng)改變 部分P不下傳,治療原則：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)、積極治療病因,病因治療 發(fā)作時(shí)治療 首選普羅帕酮 洋地黃 維拉帕米 胺碘酮 發(fā)作間歇期治療 IC II III類藥物,心房顫動(dòng),病因 器質(zhì)性心臟病 肺心病 風(fēng)心病 冠心病 高心病 甲亢心等 功能性 低溫麻醉 胸腔或心臟手術(shù) 預(yù)激綜合征 臨床表現(xiàn) 癥狀 與心率快慢有關(guān);左心房或心耳附壁血栓脫落 體征 心律絕對(duì)不整;心音強(qiáng)弱不一;脈搏

7、短絀,心電圖特點(diǎn),P波消失,代之以f波,350600次/分 R-R不等,100160次/分 QRS波群形態(tài)正常.當(dāng)心室率過快,發(fā)生室內(nèi)差傳時(shí),QRS波群增寬變形.,心電圖檢查,圖,診斷和鑒別診斷,房撲 P波消失,代之以F波,250350次/分 心室率可快可慢,或規(guī)則或不規(guī)則,取決于房室傳導(dǎo)比例 QRS波形態(tài)正常,也可出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo),房撲,房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性異位搏動(dòng),有助于室性異位搏動(dòng)的診斷： 畸形的QRS波群與前一個(gè)心搏有固定的配對(duì)間距，其后有完全代償間歇； 畸形的QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙向波，而非rsR,房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性異位搏動(dòng)鑒別,房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的特點(diǎn):

8、多發(fā)生在一個(gè)較長(zhǎng)的R-R間期后的第一個(gè)提早的QRS波群;多為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,也可為雙向波 畸形的QRS波群于心室率增快時(shí)易發(fā)生,與前一個(gè)心搏配對(duì)時(shí)間間距不等,治療,治療原則 有恢復(fù)竇律指征者,應(yīng)盡量復(fù)律,復(fù)律后維持竇律;不能復(fù)律者應(yīng)控制心室率,預(yù)防心房?jī)?nèi)血栓形成和栓塞并發(fā)癥 復(fù)律 指征 房顫時(shí)間1年;左房?jī)?nèi)徑45mm;瓣膜術(shù)后或甲亢治愈后房顫仍存在;有動(dòng)脈栓塞史;房顫伴肥厚性心肌病,復(fù)律方法 同步直流電復(fù)律;藥物復(fù)律急性選普羅帕酮,超過2周選胺碘酮 病程超過2天應(yīng)于復(fù)律前后抗凝選用肝素或華法令 維持竇律 應(yīng)用普羅帕酮或胺碘酮 控制心室率 選用洋地黃 -受體阻滯劑 維拉帕米 目標(biāo):活動(dòng)時(shí)90

9、次/分,靜息時(shí)60-70次/分 抗凝 阿司匹林 華法令,慢性房顫,陣發(fā)性 持續(xù)性:復(fù)律后維持竇律 ,減慢心室率, 同時(shí)預(yù)防血栓栓塞 永久性:控制心室率 地高辛、鈣拮抗劑 注意藥物的禁忌證,房室交界區(qū)心律失常,房室交界性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多為正常 P波重疊于QRS波群中，或QRS波之前或之后逆行P波,P-R0.12s,或R-P0.2s 代償間歇完全,房室交界性期前收縮 ECG檢查,房室交界性逸搏與逸搏心律,定義:房室交界區(qū)產(chǎn)生的被動(dòng)性心搏 病因: 竇房結(jié)自律性減低或二度以上竇房或房室傳導(dǎo)阻滯; 迷走神經(jīng)張力過高; 洋地黃中毒 臨床意義:決定于原發(fā)病和基本心律,房室交界性逸搏與逸

10、搏心律,長(zhǎng)PP間期后出現(xiàn)正常QRS波群,P波消失,或逆行P波于QRS之前或之后 心率慢而規(guī)則,4060次/分.70次/分,稱非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速 QRS波群與竇性相似,均為室上性圖形 可無P波,或QRS波群之前或之后逆行P波 P-R間期0.12s,或R-P間期0.2s,圖,預(yù)激綜合征,定義 預(yù)激是房室傳導(dǎo)的一種異?，F(xiàn)象，當(dāng)心房沖動(dòng)經(jīng)附加傳導(dǎo)通道下傳提早引起部分或全部心室肌提前激動(dòng),稱為預(yù)激，當(dāng)合并室上速發(fā)作時(shí)，稱為WPW綜合征 病因 正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)外又存在先天性附加傳導(dǎo)通道,發(fā)病機(jī)制,預(yù)激綜合征3種旁道 Kent 束 房室旁道 最多見 傳道速度快于房室結(jié) W-P-W綜合征 James 通路

11、 房希氏束旁道 P-R間期縮短 L-G-L綜合征 Mahaim纖維 結(jié)室 束室連接 有房室 結(jié)傳導(dǎo)特點(diǎn),P-R間期正常,發(fā)病機(jī)制-房室旁道,常規(guī)ECG發(fā)生機(jī)制 旁道傳導(dǎo)速度快,心房激動(dòng)提前激動(dòng)部分心室肌形成QRS起始部波及P-R間期縮短 心動(dòng)過速發(fā)生機(jī)制 房室間兩條通路可發(fā)生折返,多為正常通路順傳,旁道逆?zhèn)?正向性) 逆?zhèn)饔|及心房易損期,可發(fā)生房顫 如旁道發(fā)生下傳單向阻滯,為隱匿性房室通道,圖,治療,發(fā)作時(shí)治療 AVRT 選用ATP 普羅帕酮 洋地黃 維拉帕米 胺碘酮 預(yù)激伴房顫 禁用洋地黃,可用普羅帕酮胺碘酮 預(yù)防 射頻消蝕術(shù),第五節(jié) 室性心律失常,室性期前收縮 定義 起源于心室的異位沖動(dòng)引起心臟 提前收縮 是一種最常見的心率失常 病因 正常人;各種心臟病;藥物毒性反應(yīng);電解質(zhì)紊亂 臨床表現(xiàn) 心悸、頭暈、乏力；脈搏脫漏,心電圖特點(diǎn),提前出現(xiàn)的QRS波群,寬大畸形,時(shí)限通常0.12秒 其前無P波,或P波與QRS波群無關(guān) 繼發(fā)性ST-T改變 期前收縮后往往有完全性代償間歇 二聯(lián)律 三聯(lián)律 成對(duì)室性期前收縮 室性心動(dòng)過速 單形性 多形性,心電圖,并行心率:由傳入阻滯的異