1、下肢深靜脈血栓的預(yù)防與護(hù)理，寧夏醫(yī)科高等院?？傖t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張會梅，深靜脈血栓國內(nèi)現(xiàn)狀，內(nèi)科：腫瘤患者發(fā)生率28腦血管疾病患者67外科：膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生率48 4，死亡率9至50亞麻跌！ 病例共有，患者，男，45歲，因膽囊炎入院，膽囊切除術(shù)后第二天下床活動，發(fā)現(xiàn)突然地死亡，死亡原因?yàn)榉嗡ㄈ?然后進(jìn)行醫(yī)療糾紛。 一、深靜脈血栓概述、下肢深靜脈血栓的定義、血液在深靜脈內(nèi)不能正常凝結(jié)，堵塞管腔，引起靜脈回流障礙。 全身主干靜脈均可發(fā)病，多見于下肢靜脈，血栓形成多發(fā)生在制動狀態(tài)。 深靜脈血栓的病因、靜脈血流停滯、心腦血管疾病、長期臥床手術(shù)及肢體長期制動、靜脈壁損傷、靜脈置管檢查和治療、盆腔、下肢骨骼

2、及軟組織損傷、凝血狀態(tài)、宮內(nèi)孕、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服用避孕藥等情況常兩個或三個因素的綜合作用所致的DVT . 深靜脈血栓的主要表現(xiàn)，深靜脈血栓的特殊表現(xiàn)，股青腫：發(fā)病劇烈，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)皮肉之苦、壓痛及明顯腫脹。 股靜脈部觸及條索物，有壓痛。 重癥病例患肢皮色呈青紫色，股白瘤：血栓形成迅速廣泛，數(shù)小時內(nèi)腫脹嚴(yán)重，張力高。 下肢動脈痙攣的發(fā)生早，表現(xiàn)為皮膚蒼白和皮下小靜脈網(wǎng)狀擴(kuò)張，臨床少見，但由于緊急事態(tài)，需要緊急手術(shù)取栓，可以挽救生命。 深靜脈血栓分型，中央型：發(fā)病急促，先有鼠蹊部脹痛，隨后下肢迅速出現(xiàn)廣泛性粗腫、脹痛，股9三角壓痛，Homans征(-)。 混合型：患肢皮膚呈暗

3、紅色，廣泛粗腫，脹痛股三角區(qū)壓痛，Homans征象()。 周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹和壓痛，Homans特征()、Homans特征(直腿伸踝試驗(yàn))是指在患者伸展下肢、背伸足關(guān)節(jié)時，腓腸肌和比目魚肌被動伸展刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛進(jìn)行血漿d二聚體測定、靜脈造影“compression”。 彩色多普勒超聲波檢測、放射性核素血管掃描檢查、螺旋CT靜脈造影、深靜脈血栓、二、深靜脈血栓的評價(jià)、深靜脈血栓危險(xiǎn)因子、年齡深靜脈血栓危險(xiǎn)因子評價(jià)尺度(Autar評價(jià)表)、深靜脈血栓危險(xiǎn)因子評價(jià)尺度(Autar評價(jià)表)、深靜脈血栓危險(xiǎn)因子評價(jià)尺度(Autar評價(jià)表)、 三

4、、深靜脈血栓預(yù)防、深靜脈血栓預(yù)防措施、中風(fēng)險(xiǎn)、高危、低風(fēng)險(xiǎn)踝泵運(yùn)動避免下肢靜脈穿刺，尤其是重復(fù)穿刺后，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充大量飲水，避免脫水禁止吸煙，控制血糖血脂，做好深呼吸和咳嗽工作，鼓勵患者自主活動，早期下床，基本預(yù)防藥物預(yù)防、足底靜脈泵間歇式加壓裝置斜壓彈力襪肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫深靜脈血栓、血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常、血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管疾病和下肢嚴(yán)重畸形等，按醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素、維生素k拮抗藥(華法令鈉)絕對禁忌癥：最近有活動性出血和凝血障礙、嚴(yán)重頭部外傷或孕婦相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血、胃腸出血、急性顱內(nèi)腫瘤、血小板減少、基本預(yù)防措施、禁煙、禁酒、血糖監(jiān)測、基本

5、預(yù)防措施、早期功能訓(xùn)練、早期下床活動、有效提升患者的間歇填充加壓裝置、藥物預(yù)防措施、 深靜脈血栓預(yù)防和護(hù)理流程、患者住院、肺栓塞發(fā)生、評價(jià)、DVT治療護(hù)理措施、危險(xiǎn)患者宣教觀察、DVT患者、無DVT發(fā)生患者、DVT預(yù)防措施、治愈、無肺栓塞發(fā)生、肺栓塞緊急處理、4急性期血栓效果快、效果好、抗變態(tài)反應(yīng)少，常見副作用為出血治療措施、c手術(shù)取栓、d其他(下肢靜脈過濾煙嘴)、觀察點(diǎn)、1、患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體突然地腫脹。 患肢腫脹對深靜脈血栓的確診有較高價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。 每天的測定對患肢不同的平面周徑作了比較記錄。 2

6、 .觀察患肢皮肉之苦：發(fā)生時間、部位、程度如患者感到腫痛或脹痛，周徑明顯增大，皮膚噻菌靈、潮紅、皮膚溫度升高，有可能發(fā)生靜脈血栓。 3 .每日進(jìn)行一次小腿腓腸肌觸診，如有壓痛，提示Homans征陽性者腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4 .血栓溶解患者觀察：穿刺部位、皮膚、黏膜、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。 5 .肺栓塞(PE )癥狀：觀察胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等有無肺栓塞。知識網(wǎng)絡(luò)鏈接、腫脹目錄索引：o級：無腫脹級：有正常皮膚腫脹，皮紋為Il級：有皮膚腫脹和皮紋消失，無水泡Ill級：出現(xiàn)張力性水泡，有Homans特征的直腿伸踝試驗(yàn)：即直腿伸踝試驗(yàn)。 檢查時患者伸展下肢、背

7、屈足關(guān)節(jié)時，腓腸肌和比目魚肌被動伸展刺激小腿肌肉內(nèi)病變靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，陽性提示小腿深靜脈血栓形成，小腿周徑：兩側(cè)在同一水平部位測定(最腫部位)，軟尺拉伸力應(yīng)適度。 護(hù)理，1絕對臥床1 0、14天，抬起患肢20、30，禁止肢體制動、馬殺雞、熱敷、物理療法及劇烈運(yùn)動，避免過度排便，防止栓子脫落，不并發(fā)肺栓塞。 觀察護(hù)理、雙下肢腫脹程度和皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日監(jiān)測患肢不同平面周徑，記錄判斷療效。 大腿：膝蓋骨上緣15cm，膝蓋骨下緣10cm，護(hù)理，3給予低脂肪、高蛋白、高維生素、易消化的飲食、心力衰竭者，給予低鹽飲食，幫助床大小便，保持大便通暢，防止強(qiáng)大便引起的血栓脫落和重心

8、心臟負(fù)荷。 護(hù)理、4抗凝血血栓溶解治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，抗凝血血栓溶解期間仔細(xì)觀察患者穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血、有無黑便、有無咖啡樣或血性嘔吐物、昏迷、片麻理、失語等，并留心凝血反應(yīng)歷程。 護(hù)理、5出血的護(hù)理：加強(qiáng)最常見的并發(fā)癥、巡視，記錄用藥時間、接觸劑量、用藥途徑、患者凝血時間、職業(yè)凝血酶時間及相應(yīng)檢查結(jié)果。 6心理護(hù)理： DVT患者皮肉之苦沉重，患肢腫脹，擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸人少，說話機(jī)會少，護(hù)士積極與患者說話，態(tài)度真誠，能使患者散發(fā)抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論闡述疾病相關(guān)知識，增加自信心，積極配合治療，與患者、并發(fā)癥、出血(最常見)、肺栓塞(最嚴(yán)重)、肺栓塞沉默的“殺手”、入院患者中約1人從因PE 90PE患者血栓死亡的下肢靜脈發(fā)病80PE患者時無臨床癥狀的2/3 PE患者死亡發(fā)生在2小時內(nèi)，肺栓塞、 發(fā)病率高：容易誤診為心血管漏診：國內(nèi)肺栓塞警覺性不高，正確診斷率低，漏診率可達(dá)80以上，不治療死亡率可達(dá)20至30，僅次于腫瘤和心肌梗死，診斷明確，接受積極治療者死亡率可從2下降到8。 肺栓塞、a、咯血、b、胸痛、c、呼吸困難、d，以及e、咳嗽、f、暈厥、表現(xiàn)、肺栓塞、肺栓塞的典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。 有時癥狀不典型，高度提示突發(fā)呼吸困難、噻菌靈、肺栓塞