1、消化系統(tǒng)疾病,急性重癥胰腺炎,（Acute Pancreatitis）,黃奪夏,病歷摘要,葉月英，女，58歲，住院號197463，上腹部疼痛伴嘔吐4小時就診?；颊?小時前飲200g米酒后感上腹部脹痛，持續(xù)性，不放射，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，并伴胸悶氣急，自覺進食以后腹痛加重，院外靜滴“654-2”后癥狀加重，遂轉(zhuǎn)我院。4小時來未解小便。1年前患者曾行B超檢查診斷“膽囊結(jié)石”。有高血壓病史1年，未治療。近期無咳嗽、心慌。既往無肝炎、糖尿病史，無藥物過敏史。,病史分析,本例的病史特點為： (1)既往有“膽囊炎、膽囊結(jié)石”病史。 (2)腹痛的誘發(fā)因素是酗酒，起病急，病情發(fā)展快。 (3)腹痛為患

2、者的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀；其特點是中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重。 (4)疼痛的伴隨癥狀：惡心嘔吐胃內(nèi)容物，但無明顯的腹瀉、停止排氣排便等。 (5)靜滴“654-2”后癥狀未緩解反而加重，并出現(xiàn)呼吸困難、尿量減少。,病史分析,根據(jù)上述病史特點，得出初步印象：該病人腹痛可能由于：急性胰腺炎、膽囊結(jié)石膽囊炎急性發(fā)作。 同時需要排除急性心肌梗死，潰瘍病穿孔，腸梗阻等疾病。,病史分析,本例以腹痛來就診，在腹痛的病史采集中，應(yīng)注意腹痛的誘發(fā)因素及伴隨癥狀，膽囊炎或膽結(jié)石發(fā)作前常有進油膩食物史，而急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒、暴飲暴食史。對于腹痛發(fā)生后其他癥狀的應(yīng)仔細詢問，如腹痛伴休克、呼吸困難、尿量減少等全身情況，

3、對診斷疾病的嚴(yán)重程度有重要意義。通過對腹痛的誘因及伴隨癥狀的重視及對腹痛的特征的了解，可初步考慮急性胰腺炎的可能。,病史分析,當(dāng)初步考慮急性胰腺炎的可能時，對于病情輕重的判斷及病情是否發(fā)展從癥狀上要注意以下幾點： 輕型急性胰腺炎主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐，無嚴(yán)重表現(xiàn)和并發(fā)癥出現(xiàn)。 重癥急性胰腺炎可引起多器官功能損傷甚至多器官功能衰竭，患者可出現(xiàn)休克、心力衰竭、心律失常、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、上消化道出血、胰性腦病。本例患者腹痛后出現(xiàn)了呼吸困難及尿量減少等表現(xiàn)時，要考慮病情較重。,從腹痛癥狀來看具體鑒別點如下： 潰瘍病穿孔的腹痛多為飽餐后突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣、燒灼樣疼痛；

4、膽結(jié)石或泌尿系統(tǒng)結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛； 膽道蛔蟲癥多為陣發(fā)性鉆頂樣疼痛； 急性腸梗阻為陣發(fā)性疼痛伴停止排便排氣； 急性心肌梗死患者常有冠心病史，疼痛常局限于上腹部。,病史分析,T 350，P84次分，R 25次分，Bp17589mmHg。 平臥位，神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，痛苦表情，全身皮膚黏膜未見黃染，未見出血點，未見肝掌、蜘蛛痣。頸軟氣管居中，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅 。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，P84次分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及早搏和雜音 。,體格檢查,體格檢查,全腹膨隆，上、中腹腹肌緊張，上、中腹顯著壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音未扣出，

5、肝濁音界正常；腸鳴音消失。 脊柱四肢無畸形，神經(jīng)反射正常。,體檢分析,此病例體格檢查的特點為： T 350，P84次分，R 25次分。兩下肺可聞及少許濕羅音。上、中腹腹肌緊張，上、中腹顯著壓痛和反跳痛。無肝掌、蜘蛛痣，腹水征（一)；肝脾未觸及腫大。腸鳴音消失。,體檢分析,此病例腹部主要體征：上、中腹腹肌緊張，上、中腹顯著壓痛和反跳痛，急性胰腺炎時有此體征。要高度警惕患者為重癥急性胰腺炎。 輕型急性胰腺炎常常是體征較輕，多數(shù)上腹有壓痛，常與主訴腹痛的程度不相符； 重癥急性胰腺炎患者會出現(xiàn)急性腹膜炎體征，此病例出現(xiàn)急性腹膜炎體征（上、中腹腹肌緊張，上、中腹顯著壓痛和反跳痛) ，同時出現(xiàn)體溫不升（

6、T 350 ），呼吸加快(R25次分)，兩下肺濕羅 。腸鳴音消失。,在腹痛體征上可進一步與下列疾病鑒別： 急性膽囊炎有右上腹壓痛且Murphy征陽性，膽囊區(qū)叩擊痛陽性； 潰瘍病穿孔除了有急性腹膜炎體征外，肝濁音界往往消失； 腸梗阻則會出現(xiàn)腸型、腸鳴音亢進及氣過水聲的特點等。 所以通過體檢后將腹痛的病因作了進一步篩選，從而重點考慮重癥急性胰腺炎。,體檢分析,實驗室檢查：,血常規(guī):WBC 16.1X109L,N 0.877,L y0.13；HGB134gL;PLT147X109L。 尿常規(guī)：(-)。 大便常規(guī)： (-) 。 血清淀粉酶：2121UL。 尿淀粉酶：3244 UL 。,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶A

7、ST:54UL，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶AST:30UL，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶r-GT:68UL，總膽紅素22.4umolL，直接膽紅素2.8umolL，總膽固醇6.7mmolL，總蛋白56gL，白蛋白31gL，血糖11.94mmolL，尿素氮BUN:5.2mmolL，肌酐Cr:17umolL，血鉀3.8mmolL，血鈉137mmolL，血鈣1.16mmolL。,輔助檢查,心電圖：竇性心動過速；部分導(dǎo)聯(lián)ST改變。 血氣分析：P02 40mmHg，PC02 44mmHg。 PH7.36 ，Sao272 。 CRP124.6ug 胸片：兩肺紋理增多，兩側(cè)肋膈角變鈍，心影未見明顯異常。提示：兩側(cè)少量胸腔積液。 腹

8、部平片：腸腔少量積氣以左上腹為主，氣液平不明顯，兩膈下未見游離氣體。,輔助檢查,腹部B超：膽囊炎、膽結(jié)石，胰腺體積增大，內(nèi)部回聲不均勻，胰腺邊緣不規(guī)則，少量腹水。 上腹CT(平掃+增強)：胰腺體積增大，胰腺密度不均勻，可見多個囊樣壞死灶，增強掃描見壞死區(qū)不強化，胰周脂肪界面模糊不清，雙腎筋膜增厚，腎前間隙見液體滲出，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺壓迫性不張。膽囊炎、膽結(jié)石。,輔助檢查分析,患者輔助檢查方面的異常主要為: 血白細胞明顯升高，中性為主。 血和尿淀粉酶升高; CRP明顯升高。 B超和CT提示急性胰腺炎和膽囊炎膽囊結(jié)石。 結(jié)合患者的疼痛特點和體征中壓痛部位，可以診斷為急性胰腺炎。,輔助檢查分析,

9、根據(jù)患者臨床上出現(xiàn)腹膜刺激征及輔助檢查方面： 血白細胞16.0X109l； GLU11.1mmoll； 血鈣18mmol l ； P0260mmHg； CRP124.6ug ； 胸片提示：兩側(cè)少量胸腔積液；,輔助檢查分析,腹部B超提示胰腺體積增大，內(nèi)部回聲不均勻，胰腺邊緣不規(guī)則，少量腹水,膽囊炎、膽結(jié)石。 CT提示胰腺體積增大，胰腺密度不均勻，可見多個囊樣壞死灶，增強掃描見壞死區(qū)不強化，胰周脂肪界面模糊不清，雙腎筋膜增厚，腎前間隙見液體滲出，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺壓迫性不張。膽囊炎、膽結(jié)石。 診斷考慮為重癥急性胰腺炎，膽囊炎膽囊結(jié)石。,輔助檢查分析,輔助檢查方面對重癥急性胰腺炎的診斷有一定幫助的

10、檢查，但至今缺乏較敏感的指標(biāo)。有些指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(CRP) 150mgL，正鐵血紅蛋白陽性均可早期提示重癥急性胰腺炎。,輔助檢查分析,具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者可確診重癥急性胰腺炎： 局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)；一項及以上的器官衰竭； Ranson評分3；APACHE-2計分8分者；BISAP評分3； CT分級為D、E或CT表現(xiàn)(0-4)+壞死范圍計分(0-6) 3分。,輔助檢查分析,重癥急性胰腺炎臟器衰竭是指：心律失常和心衰：收縮壓1000ml/24h; 敗血癥及真菌感染; DIC; 胰型腦病. 該患者P02小于60mmHg考慮ARDS。,Ranso

11、n評分標(biāo)準(zhǔn),入院時 入院后48小時 年齡55歲 血細胞壓積下降10 白細胞1600/mm3 BUN上升1.8mmol L 血糖11.1mmolL 堿剩余4mmolL LDH 350UL 血鈣小于2mmolL AST250UL P02小于60mmHg 液體分隔6L 每項1分， Ranson評分3分考慮重癥胰腺炎。 該患者Ranson評分5分。,該患者APACHE-2計分14分,BISAP評分,B:BUN25mg/dl I:受損的精神狀態(tài)：glasgow昏迷評分38 2）RR20次/分或PaCO290次/分 4）WBC12000個/mm3，或幼稚中性粒細胞10,BISAP評分,A：年齡60歲 P：

12、胸腔積液 上述5項，每一項記1分，BISAP評分范圍為0-5分，住院24小時內(nèi)BISAP評分3提示疾病進展嚴(yán)重，急性胰腺炎患者死亡率隨著BISAP分數(shù)升高而增加。 （GCS評分）語言反應(yīng)、運動反應(yīng)、睜眼反射，三項正常為15分。 該患者BISAP評分3分。,CT評分本分級系統(tǒng)包括胰腺的CT表現(xiàn)和CT中胰腺壞死范圍大小兩部分組成. 胰腺的CT表現(xiàn):(1)正常,為A級,計0分;(2)局灶或彌漫性胰腺腫大,為B級,計1分(3)胰腺異常并有胰周輕度炎性改變,為C級,計2分(4)單一部位的液體積聚(常為腎前間隙),為D級,計3分(5)胰周液體積聚及胰周炎性病灶內(nèi)積氣大于等于2處,為E級,計4分.,Balt

13、hazarCT診斷標(biāo)準(zhǔn),炎性壞死范圍計分:增強掃描胰腺顯像普遍增強，仍考慮間質(zhì)性胰腺炎，如增強的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強，則考慮為壞死性胰腺炎 (1)壞死范圍無,計0分;(2)壞死范圍50%,計6分。 總分=CT表現(xiàn)(0-4)+壞死范圍計分(0-6) 3分考慮重癥胰腺炎,分值越高,預(yù)后越差。 該患者BalthazarCT評分3分+2分=5分。,輔助檢查分析,X線腹部平片排除了腸梗阻及潰瘍病穿孔的診斷。 心電圖也可以排除心肌梗死。,診斷,重癥急性胰腺炎 膽囊炎、膽囊結(jié)石 高血壓病,診斷依據(jù),(1)患者58歲，發(fā)作前有酗酒史。 (2)典型的腹痛病史：飲酒后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重，伴惡心

14、嘔吐，靜滴“654-2”后癥狀未緩解反而加重，并出現(xiàn)呼吸困難、尿量減少。有高血壓病史1年，未治療。 (3)體檢 T 350，R 25次分，Bp17589mmHg ，兩肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音，全腹平，上、中腹肌緊張，上、中腹顯著壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。腸鳴音消失。,診斷依據(jù),(4)化驗示W(wǎng)BC升高，中性為主，血和尿淀粉酶升高。CRP124.6ug。 Ranson評分3；APACHE-2計分8分；BISAP評分3；CT評分3分。 (5)腹部B超示急性胰腺炎，膽囊炎膽囊結(jié)石。 (6)上腹CT(平掃+增強)： CT提示胰腺體積增大，胰腺密度不均勻，可見多個囊樣壞死

15、灶，增強掃描見壞死區(qū)不強化，胰周脂肪界面模糊不清，雙腎筋膜增厚，腎前間隙見液體滲出，雙側(cè)胸腔積液，雙下肺壓迫性不張。膽囊炎、膽結(jié)石。,鑒別診斷,消化性潰瘍急性穿孔，一般有潰瘍病史，起病突然，腹痛加劇，腹部有壓痛，反跳痛、且有腹肌板樣強直，肝濁音界消失，X線腹部透視或平片可見膈下游離氣體。本病例無論從病史、體檢還是輔助檢查均不支持消化性潰瘍急性穿孔，可排除。,鑒別診斷,膽石癥和急性膽囊炎，常有絞痛發(fā)作史，疼痛常在右上腹，放射至右肩部，Murrphy征陽性，血和尿淀粉酶輕度升高，本病例雖然過去就有膽囊炎膽結(jié)石病史，本次又出現(xiàn)腹痛，但以中上腹為主，腰背疼痛，病痛與體位有關(guān)，血尿淀粉酶升高，結(jié)合B超及

16、CT下胰腺形態(tài)改變，診斷為急性胰腺炎，膽囊炎膽結(jié)石是急性胰腺炎的病因，即為膽源性胰腺炎，飲酒為誘發(fā)因素。,鑒別診斷,急性腸梗阻常有陣發(fā)性腹痛，多位于臍周，伴腹脹，嘔吐，停止排氣排便，腸鳴音亢進，可見腸型，腹部X線可見氣液平，本患者無上述表現(xiàn)，故可排除。,鑒別診斷,心肌梗死，有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。但心電圖有心肌梗死表現(xiàn)，心肌酶譜異常，血、尿淀粉酶正常。故本患者也可排除。,鑒別診斷,腸系膜血管栓塞，多見于老年人，高血脂或心臟病患者；起病急驟，有劇烈腹痛，腹脹、發(fā)熱、便血、血性腹水、休克和腹膜刺激征，血清淀粉酶可輕度升高。本例患者為為飲酒后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性鈍痛并漸加重，血、尿淀粉

17、酶明顯升高，B超和CT均提示急性胰腺炎。故本病也可排除。,治療,治療原則 積極搶救治療，主要包括去除病因及誘因，密切監(jiān)護，改善癥狀，減少胰液分泌，防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化，防止感染，維持水電平衡等治療。 。,治療,治療方案 觀察T、P、R、Bp及尿量；每日2次腹部體檢，注意腹部體征的變化；每日1-2次監(jiān)測血常規(guī)，血和尿淀粉酶，電解質(zhì)，肝腎功能，血糖測定，血氣分析；中心靜脈壓測定；若病情加重可復(fù)查腹部X線平片、B超及CT。,復(fù)查增強CT的時機,1.臨床診斷SAP,72h保守治療病情改善不明顯者 2.治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發(fā)癥發(fā)生者； 3 .初次CT 示AC級胰腺炎，懷疑有并發(fā)癥

18、發(fā)生時。 4 .初次CT示DE級胰腺炎，應(yīng)在間隔710天時復(fù)查CT。,治療,暫禁食及胃腸減壓，臥床休息。 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，采用靜脈補液，24小時補液總量約25006000ml,其中鹽水約1000ml，補鉀4g，根據(jù)中心靜脈壓維持有效血循環(huán)量，具體視患者尿量、電解質(zhì)、血糖、胃管引流量的多少對補液作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。特別注意補充血漿、白蛋白、鮮血等。,治療,靜脈營養(yǎng)支持：其中葡萄糖每日250400g，復(fù)方氨基酸每日500750g，中長鏈脂肪乳每日75g，加上維生素等。 促進腸功能恢復(fù)及維護腸粘膜屏障：生大黃10g研粉沖服或應(yīng)用清胰湯。 鎮(zhèn)痛：鹽酸哌替啶(杜冷丁)50mg，肌肉注射。 避免使用解

19、痙止痛藥及嗎啡。,治療,抑制或減少胰腺分泌：H2受體拮抗劑如法莫替丁20mg加入5葡萄糖250ml中靜脈滴注，每日2次；或質(zhì)子泵抑制劑常用奧美拉唑40mg加人生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日2次；生長抑素八肽奧曲肽0.1mg靜脈注射后每小時0.5mg靜脈持續(xù)泵入；或生長抑素十四肽施他寧0.25mg靜脈注射后每小時0.25mg靜脈持續(xù)泵入。維持3-5天后視病情繼續(xù)應(yīng)用或逐漸減量。,治療,抑制炎癥反應(yīng)：烏斯他?。?0-60萬單位mg加入40ml鹽水靜脈注射，每日1-3次，23天后病情好轉(zhuǎn)可逐漸減量。一般應(yīng)用5天。血必凈：50-100ml加入250ml葡萄糖水中，每日1-3次靜脈滴注。,治療,抗菌

20、藥物，聯(lián)合使用頭孢三代(或四代)、喹諾酮類抗生素等： 方案一：亞胺培南：每次0.5g，每日3次靜脈滴注，聯(lián)合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次靜脈滴注。 方案二：頭孢他啶20g，每日2次靜脈滴注聯(lián)合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次靜脈滴注。 方案三：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉：每次45g，每日23次靜脈滴注聯(lián)合使用左氧氟沙星每次200mg，每日2次靜脈滴注。,治療,改善病變胰腺的微循環(huán)：2025的白蛋白50ml每日2次靜脈滴注，用57日?？上认匍g質(zhì)水腫。丹參注射液1020ml，加入5250500ml葡萄糖中，每日1次靜脈滴注。前列腺素E1制劑：1020ug，加入5250ml葡萄糖或生理

21、鹽水250ml中，每日1次靜脈滴注,治療分析,重癥急性胰腺炎病情危重，病死率較高，患者大多死于多系統(tǒng)器官衰竭和嚴(yán)重感染，因此重癥急性胰腺炎的治療是采取“內(nèi)外結(jié)合、綜合治療”的原則，因此積極的體液復(fù)蘇、增加臟器的血流灌注；及時機械通氣，腎功能的保護等使重癥急性胰腺炎多器官功能障礙得到及時糾正，這些無疑是降低并發(fā)癥及病死率的重要措施。,治療分析,大量消耗和組織破壞而并發(fā)低血容量，除補充晶體溶液外，應(yīng)輸血漿、白蛋白，必要時輸全血，同時糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。營養(yǎng)支持方面由于重癥急性胰腺炎的患者處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)支持有助于患者度過危險期，可以進行全胃腸外營養(yǎng)（TPN），TPN治療中每日供氮01

22、9029gkg、非蛋白質(zhì)熱量146167kJ(3540kcal），多數(shù)用葡萄糖和脂肪雙能源供熱，脂肪占1314，高脂血癥者，要減少或不用脂肪能源供熱。TPN一般維持3天1周，平均5日左右，個別可延長，視病情而定。,治療分析,營養(yǎng)支持在SAP治療中的作用： 完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持的目的在于： （1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養(yǎng)素，維持營養(yǎng)狀態(tài) （2）避免對胰腺外分泌的刺激 （3）預(yù)防或糾正營養(yǎng)不良，改善免疫功能,治療分析,一旦胰腺炎癥高峰過去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由TNP向EN過渡，適時給予腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維護腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細菌移

23、位，降低腸源性感染的發(fā)生率 1、腸內(nèi)營養(yǎng)劑的類型 自然食品、大分子聚合物制劑、要素配方制劑、調(diào)節(jié)性制劑、特殊配方、纖維 2、給予途徑 （1）經(jīng)鼻胃管和鼻腸管 （2）經(jīng)胃造瘺和空腸造瘺 目前強調(diào)盡早腸內(nèi)營養(yǎng),治療分析,抑制胰酶活性藥物主張早期、足量。 胰腺感染的致病菌主要是革蘭氏陰性菌和厭氧菌等，抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主，脂溶性強，有效通過血胰屏障等。療程一般為714天，特殊情況下可延長使用，同時要注意真菌感染的診斷。,治療分析,由于微循環(huán)障礙在重癥急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，故可使用丹參、前列腺素E制劑等改善胰腺微循環(huán)。 對腹脹明顯者，使用生大黃浸液胃管注入或灌腸，可

24、預(yù)防和治療腸道衰竭，減少腸道菌群移位。強調(diào)盡早應(yīng)用。 可適當(dāng)選擇應(yīng)用抑制炎癥反應(yīng)藥物。 對膽源型胰腺炎膽道梗阻者，可行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)來進行膽道減壓、引流和去除結(jié)石梗阻。,治療分析,對并發(fā)胰腺膿腫、腸麻痹、膽源性胰腺炎內(nèi)科治療無效者，可考慮外科手術(shù)治療。 對重癥胰腺炎胰腺壞死嚴(yán)重者可行腹腔灌洗或血液透析。 外科手術(shù)指征：出現(xiàn)致命并發(fā)癥如彌漫性腹膜炎、腸壞死穿孔、呼吸或循環(huán)衰歇及大出血等；持續(xù)高熱，考慮胰腺壞死組織有繼發(fā)感染者；明確有膽道疾病，在內(nèi)鏡下治療失敗者。一般常用的手術(shù)方式有：灌洗引流術(shù)、壞死組織清除術(shù)、規(guī)則性胰腺切除術(shù)。,治療分析,并發(fā)癥的處理：急性呼吸窘迫綜合征的處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性，腎功能衰竭主要是支持治療，必要時透析。彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素。有液體積聚者，部分會發(fā)展為假性囊腫，對于假性囊腫應(yīng)嚴(yán)密