1、,課堂引入,電視劇中常常有這樣的場景：病人心臟突然不跳動 了，急救醫(yī)生拿兩個像熨斗樣的東西，放在病人胸 前，說360焦耳，讓開，發(fā)射打擊，大家知道這是什 么設備嗎？這是什么治療？目的是什么？在什么情 況下進行這種治療？,概念:,心臟電復律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。 通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴驼Ｐ穆傻囊环N有效方法。包括電復律和電除顫。 用于轉復各種快速心律時稱為電復律。 用于消除心室顫動時稱為電除顫。,心臟電復律術的原理,利用高能量的脈沖電流，在瞬間通過心臟，使大部分心肌纖維在短時間內(nèi)同時除極，從而抑制異位興奮

2、性，消除折返途徑，使具 最高自律性的竇房結發(fā)出沖動，恢復竇性心律。,電復律的進展,1947年德國鮑克于開胸手術中應用胸內(nèi)復律而使病人恢復心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。 1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。 80年代以后被認為電復律是終止室顫的最有效的方法。,電復律分類,根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復律。 胸內(nèi)除顫：打開胸腔直接電擊心臟 胸外復律： 將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。現(xiàn)除手術外，均采用胸外進行電擊除顫。,根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉復,交流電轉復：由于難以控

3、制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。 直流電轉復：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充電，儲存安全劑量的最大電能，然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。,根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關系可分為同步與非同步,同步電復律： 利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設在50200焦耳。 非同步電復律： 無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設在200400焦耳。,電復律應用的適應癥,1、非同步

4、直流電轉復適應癥（緊急適應癥） 心室顫動 心室撲動 2、同步直流電復律適應癥（選擇適應癥） 心房顫動 心房撲動 室上性心動過速 室性心動過速,室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或小（細）的低小波，頻率200-500次/分。,概述,室顫發(fā)生后，部分心室肌已經(jīng)復極，另一部分心室肌仍處于不應期，心室肌所處的激動位相是不平衡、不協(xié)調(diào)的，因此，任何時候（時間）高壓強電流通過心臟，都足以使全部心肌纖維同時除極。異位心律暫時消失，中斷折返，環(huán)行、反復等機制，有利于自律性最高的竇房結

5、恢復其主導地位，這稱為非同步電除顫。,除顫器的工作原理,使除顫器的高壓電容器充電至選定的能量，按住電擊開關的瞬間，將儲存在高壓電容器的能量，通過機內(nèi)阻抗和人體胸廓放電，產(chǎn)生足夠的電流，達到除顫的目的。 心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫。,除顫的基礎知識,電擊能量以焦爾為單位來測量 J = A(電流) x V(電壓) x Sec(時間) 電極種類 體外手柄 體內(nèi)電極 電極片 除顫 監(jiān)護 起

6、搏,手動除顫 完全依靠使用者 分析心律 準備工作 設置能量 充電 將電極片置于病人的胸壁上 或?qū)в袑щ姾碾姌O手柄置于病人的胸壁上 放電 能量設置范圍廣泛 （2-360J),手動除顫,自動體外除顫 (Auotmatde Exetmal Defibrlliator，簡稱AED) AED主要是供未具備高級心臟病人救護訓練的初級救護人員使用 自動分析病人的心律 如果需要建議使用者自動給予電擊 小,輕 使用方便簡單 使用 “1-2-3” 快速除顫概念,“Saving a Life Is As Simple As 1-2-3”,AED10,除顫波形,單相波 該技術應用了40年之久 電擊是單向傳遞 從

7、“A” 到 “B” 一個大的能量一次性穿過病人的心臟 研究表明單相波能造成患者心肌損傷 雙相波 雙相電流的通過 電擊的方向是從 “A” 到 “B” 然后返回”A” 利用這項技術可以大大減小通過心臟的電流量 利用雙相波技術可以減少心肌組織的損傷,除顫儀操作規(guī)程,首先用心電圖確定心室顫動。 準備進行除顫 把除顫儀接上電源，機器也可用電池驅(qū)動，但電池一定要充電充足 選擇合適除顫能量 用導電膏完全覆蓋電極板整個表面，注意不能涂到操作者的手上；或墊48層生理鹽水紗布，注意兩電極板間距離要大于10cm 按下充電按鈕進行充電，等待除顫儀提示充電完成 把電極板放在病人胸前正確位置（心底部胸骨右緣第二肋間 心尖

8、區(qū)左鎖骨中線第五肋間），施加1012Kg壓力 適度調(diào)節(jié)電極安放位置和施加壓力 確認沒有其他人員和病人有身體接觸，沒有形成電流回路 確認心電監(jiān)護示室顫，按下除顫電極上的兩個“除顫”按鈕 立即CPR 觀察除顫效果。 使用完成后將電源設定在“OFF”檔,電極板位置,1 前尖位一塊電極板放在胸骨右緣23肋間（心底部），另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應10cm。用力按緊，放電結束之前不能松動，以保證較低的阻抗，利于除顫成功，并應盡量避開胸骨。 2 前后位一塊電極板放在左背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣34肋間水平。有人認為這種方式通過

9、心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復律術宜采用這種方式。 3 尖后位 一個電極板放在心尖部，另一個電極板放在病人背后右肩胛角，適用于右胸部裝有永久起搏器者。,除顫能量,傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或者提高到360J。小兒：2J-4J-6J/KG ?，F(xiàn)在：360J 心房顫動轉復的推薦能量為100200J 胸內(nèi)：成人20100J，兒童525J,除顫流程 1.開始CPR 給予氧氣 連接監(jiān)護儀/除顫儀 2.可電擊心律？ 室顫/室撲 3.電擊 4.CPR2分鐘 建立靜脈給藥通路 5.可電擊心律？ 電擊,6.CPR2分鐘 每3-5分

10、鐘給予腎上腺素 考慮建立高級氣道 7.可電擊心律？ 電擊 CPR2分鐘 胺碘酮 治療可逆性病因,如果室顫為細顫，可靜注腎上腺素，使之變?yōu)榇诸?，然后電擊?腎上腺素增加室顫波的振幅，使心肌對電擊的反應性增加，可每3-5分鐘重復一次；溴芐胺可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率。,在電擊的間歇期，不可終止人工呼吸與心臟按壓。,胸內(nèi)電擊除顫：步驟與上述相同，電擊鏟置于心臟前后壁，除顫能量應從5J開始，最大不超過50J。,電擊除顫注意事項,操作者必須操作熟練 電極位置必須正確 注意保護操作者 注意保護患者皮膚,電擊除顫成功的原因,時間：越早越好 電極位置：必須是心臟介于兩電極之間 經(jīng)胸阻抗：電極接觸界面、壓力 除顫波形：雙相波優(yōu)于單相波,同步電復律,步驟： 1、本人或家屬簽知情同意書。 2、當日晨禁食，1-2小時服鎮(zhèn)靜藥、吸氧。 3、建立V通道，備好各種搶救器械和藥品 。 4、病人臥硬板床，無金屬接觸。,同步電復律,5、復律前記ECG。備對照及再次確認指證。完成心電記錄后把導聯(lián)線從心電圖機上解除，以免電擊損壞心電圖機。 6、選R波高的導聯(lián)，測試同步