1、休克防治的現(xiàn)代認(rèn)識,休克（shock）,acute circulatory failure of sufficient magnitude to compromise tissue perfusion,cellular hypoxia and disturption of normal metabolic function,病理生理,有效循環(huán) BP 組織灌注 缺O(jiān)2 代謝紊亂 酸中毒 微血栓DIC 各種細(xì)胞質(zhì)膜破裂 細(xì)胞自溶 組織損傷 MODS MOF,代償機(jī)制：加壓反射，交感腎上腺軸興奮，選擇性收縮外周及內(nèi)臟血管 危害因子：酸中毒 舒血管介質(zhì)（組胺、緩激肽），血細(xì)胞聚集，溶酶體膜破裂，酸性水

2、解酶溢出，氧合血紅蛋白解離曲線右移，細(xì)胞功能受損,休克的生理模型研究提示,tissue hypoxia resulting from poor tissue perfusion is the basic physiologic defect of all shock syndromes,傳統(tǒng)分類,cardiogenic shock traumatic shock neurogenic shock septic shock,新分類(1975 MH, Weil)Classification,Hypovolemic 低血容量性 Cardiogenic 心源性 Distributive 分布性 Obs

3、tructive 梗阻性,Hypovolemic,Blood lose 失血 - blood volume lose =20% Injury of solid organs & large vessels Fluid lose 失液 - extracellular fluid burn, bowel obstruction, diarrhea key point - out of circulation Preload Diastolic filling CO (SVR),Cardiogenic,Any type of heart failure 心功能衰竭 Myocardial infarc

4、tion 心肌梗塞 Cardiaomyopathy 心肌病 Severe arrhythmia 心律失常 CHF 心源性肺水腫 Out & In (flow) 瓣膜疾病 systolic function diastolic function CO ,Distributive,Septic shock 感染中毒性休克 anaphylactic shock 過敏性休克 neurogenic shock 神經(jīng)源性休克 adrenal insufficiency 腎上腺功能低下 Key point - redistributed within circulation Preload SVR or (

5、CO) myocardial depression(systolic & diastolic function ) CO ,Obstructive,流出(入)道梗阻 Tension pneumothorax 張力性氣胸 Pericardial temponade 心包 填塞 diastolic filling diastolic function Pulmonary embolism 肺動脈栓塞 ventricular afterload systolic function 瓣膜疾病,Clinical features 臨床表現(xiàn),Early stage 早期 煩躁不安 緊張頭暈 口渴 呼吸淺快

6、 面色蒼白，皮膚濕冷（肢體） 脈搏加快 尿量正?；驕p少 血壓正常 或 升高 或 脈壓差縮小,Clinical features 臨床表現(xiàn),Decompensation 失代償 神志淡漠 遲鈍 嗜睡 昏迷 呼吸費力 頻數(shù) 或深慢 皮膚蒼白 濕冷 花斑 脈搏細(xì)弱 血壓下降 脈壓差縮小 少尿 或 無尿 血壓下降 - 休克已進(jìn)展了 90%,Diagnosis 診斷,Shock suspected 臨床提示 Hypotension 血壓下降 Tachycardia 心動過速 Peripheral hypoperfusion 外周低灌注 Oliguria 少尿 Encephalopathy 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,

7、Diagnosis 診斷,Initial Diagnostic Steps 診斷步驟 Directed history & PE 病史和查體 Laboratory: Hb WBC Plt (化驗指標(biāo)) PT APTT ABG Electrolytes Mg Ca PO4 BUN Cr Lactate EKG Chest X-ray,休克的監(jiān)測,1.一般監(jiān)測 精神、皮膚 溫度 色澤 血壓 脈率 脈率/收縮壓休克指數(shù)，正常0.5 1.0-1.5休克 2.0 嚴(yán)重休克 尿量=30ml/h,2.特殊監(jiān)測,1）CVP 5-10cmH2O , 20 心功能 2）PCWP 左房、室及肺靜脈壓 615 mmH

8、g 血容量不足 肺水腫 3）CO 及CI COSV*HR=4-6L/min CI=CO/體表面積2.53.5 L/min*m2 4)外周血管阻力 SVR (MAP-CVP)/CO*80 =100-130KPa*S/L,2.特殊監(jiān)測,5) SvO2 0.75 6)DO2 和VO2計算 DO21.34SaO2*Hb*CO*10 VO2 CaO2-CvO2 *CO*10 7）動脈血氣分析：PaO2 80100mmHg PaCO2 36-44 mmHg PH BE BB SB,2.特殊監(jiān)測,8)動脈血乳酸 正常11.5mmol/L 乳酸/丙酮酸鹽（L/P）10:1 異常 9）DIC檢測 PLT3” F

9、BG 20% 10) Phi = 6.1+log (動脈 HCO3/0.33胃囊生 理鹽水PCO2) 7.357.54,Therapeutic Principle 治療原則,Initial Management Steps 早期處理 Admit to ICU 轉(zhuǎn)入ICU Venous access and/or CVC 開放大靜脈 Arterial catheter 動脈置管測壓 EKG monitoring 心電監(jiān)測 Pulse oximetry 脈搏血氧飽和度 Hemodynamic support(MAP60mmHg) -Fluid challenge & Vasopressors -擴(kuò)

10、容 血管活性藥物,Immediate Goals in Shock早期治療目標(biāo),Hymodynamic support 循環(huán)支持 Fluid resuscitation 液體復(fù)蘇（擴(kuò)容） Inotropes 正性肌力藥物 Vasopressors 血管活性藥物 - MAP 65 mmHg - SvO2 70% - PAOP = 15 18 mmHg - CI 2.2 L/min/m2 (Septic or traumatic shock 4L/min/m2),Immediate Goals in Shock早期治療目標(biāo),Maintain Oxygen delivery 維持氧輸送 - Hb 1

11、0g / dl 糾正貧血 - SaO2 92% 保證氧合 - Supplemental oxygen & mechanical ventilation 氧療 及 機(jī)械通氣,Immediate Goals in Shock早期治療目標(biāo),Reversal of organ dysfunction 糾正器官功能障礙 Decreasing lactate(2.2mM/L) 降低血乳酸 Maintain urine output 維持尿量 Reverse encephalopathy 治療腦病 Improving renal liver function test 改善肝腎功能,Therapy 治療,維

12、持組織灌注 MAP = DP + 1/3（SP - DP） 腦 - 80 mmHg 肝，GI - 70 mmHg 心， 腎 - 60 mmHg,Therapy 治療Hypovolemic Shock 低血容量休克,1.Rapid replacement of blood 迅速補(bǔ)充容量 colloid or crystalloid(HTS) 2.Identify source of blood or fluid loss 尋找出血源 - Endoscopy，Angiography，B-US CT/MRI 3. Hemostasis 止血!,Therapy 治療,Fluid resuscitati

13、on 晶體液 Crystalloid fluids 高滲鹽水 hypertonic saline， 3% ，7% 等滲鹽水 isotonic saline （NS） 葡萄糖 Glucose 碳酸氫鈉 Sodium bicarbonate,Therapy 治療,Fluid resuscitation 膠體 Colloids 右旋糖酐 Dextran 70，40 明膠 Gelatin 海脈素，佳樂施 羥乙基淀粉 Hydroxyethyl starch 706， HAES 白蛋白 Albumin 5%， 20%,Therapy 治療Cardiogenic Shock 心源性休克,保護(hù)心肌灌注與氧合

14、-MAP SaO2 Hb HR - Revascularization 血管再通 - angioplasty 血管成型(溶栓 支架 旋切) - coronary bypass surgery冠狀動脈搭橋 盡可能保持心臟最適的前、后負(fù)荷 - BP - PAOP - PAP - CVP - 最低未必最適! e.g: 心肌病,Therapy 治療Distributive Shock 分布性休克,Fluids resuscitation 液體復(fù)蘇 Vasopressors and inotropic agents 血管活性藥物和正性肌力藥物 NE & Vesopressin keep CI 4.0L

15、/ min /m2 維持心輸出量,Therapy 治療Distributive Shock 分布性休克,Septic Shock 感染中毒性休克 - Identify site of infection & drain, if possible - Antimicrobial agents - ICU monitering & support with fluids vasopressors & inotropic agents,Therapy 治療,Obstructive Shock 梗阻性休克 Pericardial tamponade 心包填塞 - Pericardiocentesis 心包穿刺 - surgical drainage 外科引流 Tension pneumothorax 張力性氣胸 - thoracic drainage 胸腔閉式引流,Therapy 治療,Obstructive Shock 梗阻