1、合理使用外用抗生素,- 提高療效，增強(qiáng)用藥安全性，降低治療費(fèi)用,CME教材,抗生素不合理應(yīng)用的危害,降低臨床療效，影響預(yù)后 延長(zhǎng)就診和住院時(shí)間，增加醫(yī)藥費(fèi)用 誘發(fā)耐藥菌株的產(chǎn)生 增加不良反應(yīng)，引起藥源性疾病,甚至導(dǎo)致死亡,臨床治療的選擇,大部分的非特異性皮膚感染 僅需局部治療,外用抗感染藥物,使用方便,降低費(fèi)用,如何安全、合理選用外用抗生素預(yù)防和治療常見皮膚感染,?,?,?,?,對(duì)外用抗菌藥的認(rèn)識(shí),1.合理應(yīng)用抗菌藥的基本原則是有指征的應(yīng)用 2.避免抗菌藥濫用主要是加強(qiáng)管理，如規(guī)范說明書和處方行為等 3.局部應(yīng)用是為了滿足臨床需要，可以發(fā)揮預(yù)防、治療或輔助治療作用 4.能夠局部用藥治療的輕癥患

2、者,盡可能避免全身用藥，以減少全身不良反應(yīng) 5.局部用藥的品種，一般不傾向于臨床一線抗菌藥,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004）285號(hào),直接作用于皮膚靶部位，局部藥物濃度高 藥物在局部停留時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)微生物作用持久，能更好的發(fā)揮抗菌作用 經(jīng)皮吸收少，可避免系統(tǒng)給藥可能出現(xiàn)的過敏和毒副作用以及菌群失調(diào)等 減少抗生素總用量，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 應(yīng)用方便、簡(jiǎn)單，治療依從性好,外用抗菌藥物具備的優(yōu)勢(shì),醫(yī)保中抗細(xì)菌感染的軟膏,2009國家醫(yī)保目錄,莫匹羅星軟膏（百多邦） 復(fù)方多粘菌素B軟膏（孚諾 ） 夫西地酸乳膏（奧絡(luò) ） 鹽酸環(huán)丙沙星凝膠（達(dá)維邦 ） 紅霉素軟膏,臨床常用的外用抗生素制劑,成分,

3、抗菌譜,合理選用抗菌藥物,療效 安全性 耐藥性,皮膚細(xì)菌感染為G+和G-菌共同作用結(jié)果,Moet GJ, Contemporary causes of skin and soft tissue infections in North America, Latin America, and Europe: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program ( 1998-2004). Diagn Microbiol Infect Dis, 2007,常見的皮膚軟組織感染致病菌,常見的皮膚軟組織感染致病菌,根據(jù)疾病及菌群特點(diǎn)選擇抗生素

4、,對(duì)于皮膚輕度創(chuàng)傷或感染的患者，一般不會(huì)去醫(yī)院就診，難以做到病原菌的分離鑒別與進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，故作為皮膚創(chuàng)傷與輕度細(xì)菌感染的藥物，不僅應(yīng)具備廣譜抗菌特性，而且必須考慮皮膚與粘膜局部用藥可能引起耐藥性產(chǎn)生的問題 在組方時(shí)應(yīng)選用抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、不易產(chǎn)生誘導(dǎo)耐藥的抗生素品種，并盡量避開臨床全身給藥的一線藥物,應(yīng)用三抗軟膏（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽） 降低32%兒童鏈球菌皮膚感染,根據(jù)臨床試驗(yàn)，正確選擇抗菌藥物,0.01 n=59（2-5歲）,J Am Acad Dermatol，1985，13 : 207-12,三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏有更有強(qiáng)的皮膚穿透力 和作用持久性（ vs

5、莫匹羅星 ）,*P0.01,*P0.0001,（N50）,（N50）,25層角質(zhì)層,*與安慰劑相比,Hendley JO,Ashe KM. Agents Chemother. 47(6), 1988-1990(2003),細(xì)菌清除率比較,P=0.0034 vs PTR,前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲安慰劑對(duì)照研究 觀察4種外用軟膏對(duì)縫合傷口處的感染率。465名急診非復(fù)雜性軟組織外傷，需要I期修復(fù)縫合的病人，每天3次，研究期15個(gè)月 結(jié)論：局部使用桿菌肽等抗生素軟膏與凡士林相比，明顯降低了傷口感染率的發(fā)生，而三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏更大大降低了感染率,Acad Emerg. Med.

6、1995; 2:4-10.,使用抗菌藥物降低傷口感染是非常必要的,客觀對(duì)待抗生素的不良反應(yīng),兩個(gè)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)中, 339位患者局部使用2莫匹羅星鈣霜?jiǎng)┗? 莫匹羅星鈣霜?jiǎng)┩饧涌诜参縿┲委煛Ｓ?8位患者發(fā)生了與藥品相關(guān)或可能相關(guān)的不良反應(yīng)，占整個(gè)試驗(yàn)者的8.3。1 使用三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）會(huì)出現(xiàn)接觸性過敏的現(xiàn)象，主要就是由配方中的新霉素引起的。由桿菌肽和多粘菌素B產(chǎn)生的過敏性接觸性皮炎在報(bào)道中非常罕見，且無臨床意義。盡管經(jīng)歷了國外幾十年的OTC使用，迄今為止，在文獻(xiàn)中未見正常使用三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）后產(chǎn)生全身性毒性的報(bào)道。2 在一個(gè)用20%新霉素皮試試驗(yàn)中，21

7、75例正常人中有2例過敏，占0.09%。3,1.Mosbys Drug Consult, Mupirocin 1847，Elsevier Press， 2. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 5(5), 773782 (2007) 3. Leyden JJ, Kligman AM. Contact dermatitis to neomycin sulfate. JAMA. 1979;242:1276-1278.,外用抗生素與耐藥菌的產(chǎn)生,外用克林霉素、氯霉素和紅霉素治療痤瘡，1976年痤瘡丙酸桿菌未發(fā)現(xiàn)耐藥，10年后發(fā)現(xiàn)其細(xì)菌耐藥性上升至62%，同時(shí)葡萄球菌耐藥率達(dá)

8、70%； 其他外用藥物如環(huán)丙沙星等也因長(zhǎng)期應(yīng)用，造成不同程度耐藥性產(chǎn)生，且部分呈多重耐藥或交叉耐藥。,莫匹羅星的耐藥研究,Rahman等在1987年（上市后不到兩年）就分離到了對(duì)莫匹羅星耐藥的MRSA并由英國柳葉刀雜志首次報(bào)道 Miller等在19901993年間對(duì)從加拿大魁北克省的一所教學(xué)醫(yī)院分離得到的MRSA中的莫匹羅星耐藥菌發(fā)生率進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，結(jié)果四年間耐藥菌的發(fā)生率分別為2.7%，8.0%，61.5%，65% Jones等（2007年）測(cè)定了從美國一家醫(yī)院外科重癥監(jiān)護(hù)室病人身上分離到的302株MRSA，其中13.2為莫匹羅星耐藥菌。,1.Rahman M, etc, Lancet 19

9、87; ii: 387； Miller MA, etc,J.Infect Control Hosp Epidemiol. 1996 Dec;17(12):811-3.； Jones JC etc， Clin Infect Dis. 2007 Sep 1;45(5):541-7. 2. Upton A, Lang S, Heffernan H. Mupirocin and Staphylococcus aureus: a recent paradigm of emerging antibiotic resistance. J Antimicrob Chemother. 2003 Mar;51(3

10、):613-7.,自2000年4月，新西蘭已將莫匹羅星收歸處方藥管理！,莫匹羅星在我國的耐藥問題,陳惠玲等對(duì)2001年從臨床分離的130株葡萄球菌進(jìn)行了體外抗菌活性，莫匹羅星耐藥菌比例為6.2% 高建朋等從24例皮炎濕疹類及感染性皮膚病皮損表面或分泌物中分離出的24株細(xì)菌中，有8.3%為莫匹羅星耐藥菌 劉媚娜等從臨床分離的490株金黃色葡萄球菌，獲得27株對(duì)莫匹羅星耐藥，其中22株（81.5%）對(duì)莫匹羅星高水平耐藥，其余5株低水平耐藥,1.陳惠玲,葉惠芬,楊銀梅. 莫匹羅星（百多邦）對(duì)176株葡萄球菌的耐藥性調(diào)查，中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003年；第5卷，第7期（ 2.高建朋,趙旺盛,戎國棟,

11、等.莫匹羅星與其他抗菌藥物對(duì)皮損分離菌耐藥性比較.臨床皮膚科雜志，2001;30:110-111. 3.劉媚娜.葡萄球菌臨床感染及對(duì)莫匹羅星耐藥機(jī)制研究:碩士學(xué)位論文.溫州：溫州醫(yī)學(xué)院，2010.,Hood等比較了采用三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏和莫匹羅星軟膏防治傷口細(xì)菌感染的治療效果和不良反應(yīng)的發(fā)生率，結(jié)果兩者的不良反應(yīng)發(fā)生率類似，治療效果三抗軟膏更好。,Hood R, etc,Am J Emerg Med. 2004 Jan;22(1):1-3.,針對(duì)莫匹羅星耐藥菌的新發(fā)現(xiàn),三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏是全身抗菌用藥或者是莫匹羅星的一個(gè) 很有效的治療替代方式，特別是適合

12、于耐藥型金黃色葡萄球菌（MRSA）感染 的患者的使用。,Sentry工程中細(xì)菌藥敏試驗(yàn),對(duì)莫匹羅星耐藥的金葡菌（5）和凝固酶陰性葡萄球菌（47）對(duì)三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏都具有敏感性,敏感性,Contemporary antimicrobial activity of triple antibiotic ointment：a multiphased study of recent clinical isolates in the United States and Australia Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 5

13、4 (2006),Sentry工程中金葡菌的耐藥率無上升,敏感性,Contemporary antimicrobial activity of triple antibiotic ointment：a multiphased study of recent clinical isolates in the United States and Australia Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 54 (2006),三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）對(duì)細(xì)菌的藥敏試驗(yàn),敏感性,Contemporary antimicrobial acti

14、vity of triple antibiotic ointment：a multiphased study of recent clinical isolates in the United States and Australia Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 54 (2006),抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用,抗菌藥的聯(lián)合應(yīng)用有兩個(gè)目的： 為了應(yīng)對(duì)耐藥菌和/或增加療效； 為了擴(kuò)大抗菌譜覆蓋所有可能的病原。,復(fù)方多粘菌素B軟膏的成分,一種以凡士林為主的混懸型油性軟膏，每克軟膏中含 硫酸多粘菌素B ：5000國際單位 硫酸新霉素：3500國際

15、單位 桿菌肽：500國際單位 鹽酸利多卡因：40mg,復(fù)方多粘菌素B作用機(jī)制,通過三種不同抗菌機(jī)制的抗生素成分，聯(lián)合殺滅細(xì)菌,硫酸多粘菌素B： 選擇性地與細(xì)菌胞漿膜中的磷酯結(jié)合，破壞細(xì)胞膜的完整性，使胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏，影響細(xì)胞代謝過程，同時(shí)促進(jìn)其他抗生素進(jìn)入胞內(nèi)殺菌,桿菌肽： 抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的合成，破壞細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)和完整性，同時(shí)促進(jìn)其他抗生素進(jìn)入胞內(nèi)發(fā)揮抗菌作用,硫酸新霉素：與核糖體結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,復(fù)方多粘菌素B抗菌譜全面覆蓋了G+和G菌,3種抗生素成分的抗菌譜疊加互補(bǔ),復(fù)方多粘菌素B呈協(xié)同抗菌作用,復(fù)方多粘菌素B可抗炎、止痛、止癢,組方含有利多卡因（4%） 通過在皮層痛

16、覺感受器和神經(jīng)末梢處積聚而達(dá)到皮層起到麻醉止痛、止癢效果 利多卡因可通過減少炎性介質(zhì)合成與釋放、干擾炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)等作用，到達(dá)抗炎作用,顧漪聞等，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，2（3）：479-480,復(fù)方多粘菌素B可促進(jìn)傷口愈合,在一項(xiàng)隨機(jī)、開放、人類臨床模型研究中顯示：三抗軟膏治療水皰合并金黃色葡萄球菌感染的傷口，傷口愈合速度（平均為9天）大大快于其它藥物處理的傷口,Leyden JJ et al. J Fam Pract 24(6):601-604,1987,在一個(gè)對(duì)評(píng)價(jià)者設(shè)盲的臨床試驗(yàn)研究中，孚諾軟膏是唯一的一個(gè)能夠幫助減少皮膚擦傷瘢痕生成的外用抗生素制劑 在受損皮膚表面，每天使用軟膏2次，結(jié)

17、果使用孚諾軟膏的傷口要比不使用的傷口綜合評(píng)價(jià)指數(shù)要好38,僅用紗布包扎時(shí)的傷口瘢痕生成情況,使用孚諾軟膏后的傷口瘢痕生成情況,復(fù)方多粘菌素B可減少瘢痕生成,Berger RS, Pappert AS, Van Zile PS, Cetnarowski WE. A newly formulated topical triple antibiotic ointment minimizes scarring. Cutis. 2000; 65:401-404.,三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏在國外應(yīng)用情況,(1)歐美廣泛應(yīng)用50余年 自1956年來在美國廣泛應(yīng)用于小面積割傷、擦傷和燙傷細(xì)菌性感染防治 (2)美國皮膚科醫(yī)生首選的外用抗生素軟膏 (3)美國軍方急救包必備藥品 (4)美國家庭必備OTC藥品, OTC200強(qiáng)產(chǎn)品 (5)歷版美國藥典所收載的OTC藥品 (6)美國有30多家企業(yè)生產(chǎn)，2005年美國市場(chǎng)銷售金額50億美金,1.安全-國外OTC使用 2.罕見耐藥-細(xì)菌對(duì)三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）的 耐藥性非常罕見 3.高效-最近的研