1、第八章 腦血管疾病,Cerebrovascular Diseases,版權(quán)歸原作者所有晉升網(wǎng)整理推薦,本章重點,腦血管病的可控危險因素及預防 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人類免疫缺陷病毒; AIDS = 獲得性免疫缺陷綜合癥; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,腦血管病是我國居民心腦血管病主要死因,摘自中國慢性病報告，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心，2006年5月,不同于歐美，卒

2、中已是我國城鄉(xiāng)居民死亡的第一位原因，超過了IHD。,腦卒中是我國老年人健康的最主要殺手,每年新發(fā)病例: 200萬 每年死亡病例: 150萬,每12秒有一個中國人發(fā)生卒中 每21秒有一個中國人死于卒中,腦卒中是我國老年人健康的最主要殺手,全國腦卒中存活者: 600700萬 其中75-80%會留有不同程度殘疾：偏癱、麻木、言語困難、吞咽障礙、視力障礙、情感異常、臥床、癡呆等，40%生活不能自理 人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復腦的功能才能恢復人的本性。 腦的十年(Decade of Brain) 喬治.布什,對人性的剝奪,腦血管病經(jīng)濟負擔沉重,全國每年用于腦血管病的直

3、接治療費用 100億 每年因腦血管病的支出 200億,高致殘率 高額的醫(yī)療費用 卒中后抑郁人群 1/3,依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時間 24h-腦卒中,腦血管疾病分類,依據(jù)病情嚴重程度 小卒中(minor stroke) 大卒中(major stroke) 靜息性卒中(silent stroke),腦血管疾病分類,依據(jù)病理性質(zhì) 缺血性卒中(ischemic stroke)-腦梗死 腦血栓形成 腦栓塞 出血性卒中(hemorrhagic stroke) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,表8-1 1995年腦血管疾病分類( 簡表)將CVD分為10類（P171）,腦血液供應(yīng),頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 椎-基底動脈系統(tǒng),1.

4、腦動脈系統(tǒng),圖8-1 腦部各動脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動脈粥樣硬 化好發(fā)部位),腦血液供應(yīng),圖8-2 大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng),圖8-3 大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng),(1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán)),供應(yīng)大腦半球前3/5,眼動脈(眼部) 脈絡(luò)膜前動脈(紋狀體海馬外側(cè)膝狀體 大腦腳乳頭體灰結(jié)節(jié)等) 后交通動脈(與椎基底動脈系組成Willis環(huán)) 大腦前動脈 大腦中動脈,主要分支,腦血液供應(yīng),1. 腦動脈系統(tǒng),供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉 LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999

5、;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬細胞,泡沫細胞,氧化的 LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細胞,CRP,卒中/TIA,事件,單核細胞,頸總動脈與頸內(nèi)頸外動脈分叉處 大腦前中動脈起始段 椎動脈在鎖骨下動脈起始部 椎動脈進入顱內(nèi)段 基底動脈起始段&分叉部,病因&發(fā)病機制,高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化,腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈(管徑500m以上),常見部位,1. 動脈粥樣硬化,動脈炎(結(jié)締組織病&細菌病毒螺旋體感染等),病因&發(fā)病機制,藥源性(可卡因安非他明)；血液系統(tǒng)疾?。t細胞增多癥血小板增多癥血栓栓塞性血小板減少性紫癜 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細胞貧血抗凝血酶缺乏高

6、凝狀態(tài)等 ）；蛋白C & 蛋白S異常；腦淀粉樣血管病Moyamoya病肌纖維發(fā)育不良夾層動脈瘤等,2. 動脈炎,3.少見原因,1. 病理,腦梗死發(fā)生率 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)約占4/5 椎-基底動脈系統(tǒng)約1/5,病理&病理生理,閉塞血管動脈粥樣硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死區(qū)腦組織軟化壞死 伴腦水腫&毛細血管周圍點狀出血 大面積腦梗死可發(fā)生出血性梗死,病變血管 依次為- 頸內(nèi)A 大腦中A 大腦后A 大腦前A 椎-基底A,超早期(16h): 部分血管內(nèi)皮細胞神經(jīng)細胞星形 膠質(zhì)細胞腫脹, 線粒體腫脹空化 急性期(624h): 缺血腦組織蒼白輕度腫脹, 神經(jīng) 細胞膠質(zhì)細胞內(nèi)皮細胞明顯缺血改變 壞死期(24

7、48h): 大量神經(jīng)細胞消失, 膠質(zhì)細胞壞 變, 中性粒細胞淋巴巨噬細胞浸潤, 腦組織水腫 軟化期(3d3w): 病變區(qū)液化變軟 恢復期(34w后): 壞死腦組織被格子細胞清除, 腦 組織萎縮, 小病灶形成膠質(zhì)瘢痕, 大病灶中風囊,病理&病理生理,1. 病理,腦缺血性病變病理分期,腦組織對缺血缺氧損害極敏感 阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變 1min神經(jīng)元功能活動停止 腦缺血5min腦梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性 輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失 完全缺血神經(jīng)元膠質(zhì)C內(nèi)皮C均壞死,存在側(cè)支循環(huán)&部分血供，有大量可存活神經(jīng)元，如血流恢復腦代謝改善，神經(jīng)細胞仍可恢復功能,病理

8、&病理生理,2. 病理生理,中心壞死區(qū)-完全缺血腦細胞死亡 周圍缺血半暗帶(ischemic penumbra),缺血半暗帶腦細胞損傷的可逆性是急性腦梗死患者急診溶栓的病理學基礎(chǔ),急性腦梗死病灶,腦血流再通超過此時間窗，腦損傷可繼續(xù)加劇，甚至產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,缺血半暗帶腦組織損傷的可逆性是有時間限制的即 治療時間窗(therapeutic time window,TTW),腦缺血超早期治療時間窗在6h之內(nèi),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注損傷機制,自由基(free radical)“瀑布式”連鎖反應(yīng) 神經(jīng)細胞內(nèi)鈣超載

9、興奮性氨基酸細胞毒性作用&酸中毒等,缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出 更新了急性腦梗死的臨床治療觀念,減輕再灌注損傷 應(yīng)積極進行腦保護,搶救缺血半暗帶 關(guān)鍵是超早期溶栓,安靜&睡眠中發(fā)病 TIA前驅(qū)癥狀如肢麻無力等 局灶性體征在發(fā)病后10余h &12d達高峰 一般意識清楚，基底動脈或大面積腦梗死可出現(xiàn)意識障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死一般臨床表現(xiàn),可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) 單眼一過性黑矇 偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血) Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) 伴對側(cè)偏癱偏身感覺障礙同向性偏盲等 (大腦中動脈缺血) 優(yōu)勢半球伴失語癥, 非優(yōu)勢半球可有體象障礙 頸動脈搏動減弱&血管雜音,臨床表現(xiàn),不

10、同腦血管閉塞的臨床特點,1. 頸內(nèi)動脈閉塞綜合征,主干閉塞 病灶對側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱 偏身感覺障礙偏盲(三偏) 優(yōu)勢半球完全性失語, 非優(yōu)勢半球體象障礙,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,不同腦血管閉塞的臨床特點,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 上部分支卒中(眶額額部中央前回頂前部分支) 病灶對側(cè)面部手上肢輕偏癱&感覺缺失 伴Broca失語(優(yōu)勢半球)&體象障礙(非優(yōu)勢半球) 無同向性偏盲,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,腦梗死常見的臨床綜合征,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 下部分支卒中(顳極顳枕顳葉前中后分支)

11、 對側(cè)同向性偏盲(下部視野受損較重) 對側(cè)皮質(zhì)感覺(圖形覺實體辨別覺)明顯受損 病覺缺失穿衣失用結(jié)構(gòu)性失用等, 無偏癱 優(yōu)勢半球Wernicke失語, 非優(yōu)勢半球急性模糊狀態(tài),臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,2. 大腦中動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對側(cè)中樞性均等性偏癱, 可伴面舌癱 對側(cè)偏身感覺障礙, 可伴對側(cè)同向性偏盲 優(yōu)勢半球出現(xiàn)皮質(zhì)下失語,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,3. 大腦前動脈閉塞綜合征,分出前交通動脈前主干閉塞-無癥狀(對側(cè)代償) 分出前交通動脈后閉塞- 對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠反應(yīng)遲鈍欣快緘默等(額極胼胝

12、體受損) 強握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢半球出現(xiàn)Broca失語&上肢失用,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,3. 大腦前動脈閉塞綜合征,皮質(zhì)支閉塞 對側(cè)中樞性下肢癱 可伴感覺障礙(胼周&胼緣動脈閉塞) 對側(cè)肢體短暫性共濟失調(diào)強握反射精神癥狀 (眶動脈&額極動脈閉塞),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,3. 大腦前動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 對側(cè)中樞性面舌癱上肢近端輕癱 (累及內(nèi)囊膝部&部分前肢),腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,4. 大腦后動脈閉塞綜合征,主干閉塞 對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) 黃斑視力可不

13、受累(大腦中后動脈雙重供血) 優(yōu)勢半球枕葉受累-命名性失語失讀不伴失寫,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,4. 大腦后動脈閉塞綜合征,中腦水平大腦后動脈起始處閉塞 垂直性凝視麻痹動眼神經(jīng)癱核間性眼肌麻痹 眼球垂直性反向偏斜(vertical skew deviation),雙側(cè)大腦后動脈閉塞 皮質(zhì)盲記憶受損(累及顳葉) 不能識別熟悉面孔(面容失認)幻視行為綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,4. 大腦后動脈閉塞綜合征,深穿支閉塞 丘腦穿通動脈紅核丘腦綜合征 病側(cè)小腦性共濟失調(diào)意向性震顫 舞蹈樣不自主運動 對側(cè)感覺障礙,丘腦膝狀體動脈丘腦

14、綜合征 對側(cè)深感覺障礙自發(fā)性疼痛感覺過度 輕偏癱共濟失調(diào)舞蹈-手足徐動癥等,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟失調(diào)昏迷&高熱 中腦受累-中等大固定瞳孔 腦橋病變-針尖樣瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃頭&冰水試驗眼球水平運動缺如或不對稱 眼球向偏癱側(cè)同向偏視, 垂直性眼球運動可受損,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,中腦支閉塞 Weber綜合征(動眼神經(jīng)交叉癱) Benedit綜合征(同側(cè)動眼神經(jīng)癱對側(cè)不自主運動),腦梗死常

15、見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,腦橋支雙側(cè)閉塞，閉鎖綜合征（locked-in syndrome）:意識清醒，但只能以眼球上下運動示意，眼球水平運動以下的一切運動都不能 腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome）(外展&面神經(jīng)交叉癱) 腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征(Foville syndrome)(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱 對側(cè)偏癱),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,基底動脈尖分支小腦上動脈&大腦后動脈 血栓多見于基底動脈中部, 栓塞多在基底動脈尖,Caplan(1980)報道,主要供血- 中腦丘腦小腦

16、上部顳葉內(nèi)側(cè)枕葉,基底動脈尖綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,臨床表現(xiàn),5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,眼球運動&瞳孔異常 單&雙側(cè)動眼神經(jīng)部分&完全麻痹 一個半綜合征眼球上視不能(上丘受累) 光反應(yīng)遲鈍調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損) 一過性&持續(xù)數(shù)日的意識障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激 活系統(tǒng)受累) 對側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累) 嚴重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累),基底動脈尖綜合征,不同腦血管閉塞的臨床特點,臨床表現(xiàn),腦梗死常見的臨床綜合征,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,診斷 中老年卒中突發(fā)意識障礙又較快恢復 瞳孔改變動眼神經(jīng)麻痹垂

17、直注視障礙 無明顯運動感覺障礙 皮質(zhì)盲&偏盲 嚴重記憶障礙 確診-CT&MRI雙側(cè)丘腦枕葉顳葉中腦病灶,基底動脈尖綜合征,不同腦血管閉塞的臨床特點,5. 椎-基底動脈閉塞綜合征,眩暈嘔吐眼球震顫(前庭神經(jīng)核) 交叉性感覺障礙(三叉N脊束核&對側(cè)交叉脊髓丘腦束) 同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維) 飲水嗆咳吞咽困難聲音嘶啞(疑核) 同側(cè)小腦性共濟失調(diào)(繩狀體&小腦受損),小腦后下動脈閉塞（ 延髓背外側(cè)-Wallenberg)綜合征-腦干梗死最常見類型,腦梗死常見的臨床綜合征,臨床表現(xiàn),不同腦血管閉塞的臨床特點,頸內(nèi)動脈主干大腦中動脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中 病灶對側(cè)完全性偏癱 偏身感覺障礙 向

18、病灶對側(cè)凝視麻痹,臨床表現(xiàn),特殊類型的腦梗死,1.大面積腦梗死,椎-基底動脈主干梗死 意識障礙四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹, 進行性加重 明顯腦水腫顱內(nèi)壓增高征象, 甚至發(fā)生腦疝,是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(border zone)缺血 典型為頸內(nèi)動脈嚴重狹窄&閉塞伴血壓降低 心源性&動脈源性栓塞 卒中樣發(fā)病癥狀較輕恢復較快,臨床表現(xiàn),2.分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),特殊類型的腦梗死,皮質(zhì)前型-大腦前中動脈分水嶺梗死 病灶位于額中回 以上肢為主的偏癱&偏身感覺障礙 情感障礙強握反射局灶性癲癇 主側(cè)病變出現(xiàn)經(jīng)皮質(zhì)運動性失語,臨床表現(xiàn),2.

19、分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),特殊類型的腦梗死,皮質(zhì)后型-大腦中后動脈&大腦前中后動脈 皮質(zhì)支分水嶺梗死 病灶位于頂枕顳交界區(qū) 偏盲, 下象限盲為主 皮質(zhì)性感覺障礙, 無偏癱或較輕 情感淡漠記憶力減退& Gerstmann綜合征 主側(cè)病變-經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語, 非主側(cè)-體象障礙,臨床表現(xiàn),2.分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction, CWSI),特殊類型的腦梗死,皮質(zhì)下型-大腦前中后動脈皮質(zhì)支與深穿支分水嶺 或大腦前動脈回返支(Heubner動脈)與大腦中動脈 豆紋動脈分水嶺梗死 病灶位于大腦深部白質(zhì)殼核

20、尾狀核等 純運動性輕偏癱感覺障礙不自主運動等,臨床表現(xiàn),特殊類型的腦梗死,(3) 出血性腦梗死(hemorrhagic infarct),腦梗死灶動脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血 常見于大面積腦梗死后,臨床表現(xiàn),特殊類型的腦梗死,(4) 多發(fā)性腦梗死(multiple infarct),2個&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死 反復發(fā)生腦梗死所致,1. 神經(jīng)影像學檢查 CT檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6) 病后215d-均勻片狀&楔形低密度灶 大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng) 出血性梗死呈混雜密度 病后23w“模糊效應(yīng)”-CT難以分辨病灶 梗死吸收期, 水腫消失&吞噬細胞浸潤,圖

21、8-6 CT示低密度腦梗死病灶,輔助檢查,MRI清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h T1WI低信號T2WI高信號病灶(圖8-7) 出血性梗死混雜T1WI高信號, 釓增強敏感 DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變,圖8-7 MRI顯示右顳枕葉大面積腦梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失,輔助檢查,輔助檢查,DSA 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動脈炎Moyamoya病動脈瘤動靜脈畸形,圖8-8 DSA顯示閉塞大腦中動脈,2. 腰穿檢查 無條件做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者：腦壓& CSF常規(guī)正常,輔助檢查,3. 經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外動脈狹窄動脈

22、粥樣硬化斑血栓形成 4. 超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脫垂,5.血液化驗和心電圖檢查,1. 診斷,中年以上高血壓及動脈硬化患者 靜息狀態(tài)下或睡眠中突然發(fā)病 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎致血栓形成的可能,診斷&鑒別診斷,(1) 腦出血,表8-2 腦梗死與腦出血的鑒別要點,(最重要為起病狀態(tài)和起病速度),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,起病急驟, 局灶性體征數(shù)s至數(shù)min達到高峰 心源性栓子來源(風心病冠心病心肌梗死 亞急性細菌性心內(nèi)膜炎), 合并心房纖顫 大

23、腦中動脈栓塞常見大面積腦梗死 腦水腫&顱內(nèi)壓增高, 可伴癇性發(fā)作,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 腦栓塞,卒中樣發(fā)病的顱內(nèi)腫瘤硬膜下血腫腦膿腫 出現(xiàn)偏癱等局灶性體征 顱內(nèi)壓增高征象不明顯時易與腦梗死混淆 CT & MRI可鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3) 顱內(nèi)占位病變,治療,急性卒中&短暫性腦缺血發(fā)作是神經(jīng)內(nèi)科急癥 時間就是生命 應(yīng)用溶栓藥抗血小板藥抗凝藥外科手術(shù)治療可取得較好療效, 早期診斷&超早期治療至關(guān)重要,要點提示,急性期治療原則,超早期治療 提高全民腦卒中的急癥&急救意識 了解超早期治療重要性&必要性 力爭發(fā)病后36h治療時間窗內(nèi)溶栓治療,治療,個體化治療 根據(jù)病

24、人年齡卒中類型病情&基礎(chǔ)疾病 采取最適當?shù)闹委?防治并發(fā)癥- 感染 腦心綜合征 下丘腦損傷 卒中后焦慮&抑郁癥 抗利尿激素分泌異常綜合征 多器官衰竭,治療,急性期治療原則,整體化治療, 降低病殘率&復發(fā)率 支持療法對癥治療早期康復 干預卒中危險因素(高血壓糖尿病心臟病),治療,(1) 一般治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥,缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導致腦灌注壓降低 病后2448h Bp220/120mmHg (&平均動脈壓130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.2512.5mg,意識障礙&呼吸道感染者 選用適當抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎

25、預防尿路感染&褥瘡,治療,(1) 一般治療,發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類&劑量,臥床病人預防肺栓塞&深靜脈血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 12次/d,治療,(1) 一般治療,發(fā)病3d內(nèi)ECG監(jiān)護 預防致死性心律失常(室速室顫等)&猝死 必要時給予鈣拮抗劑-受體阻滯劑治療,控制血糖(69mmol/L) 過高&過低均

26、加重缺血性腦損傷 10mmol/L宜用胰島素,及時控制癲癇發(fā)作 處理卒中后抑郁&焦慮障礙,治療,(1) 一般治療,防治上消化道出血：應(yīng)激性潰瘍,注意水電解質(zhì)平衡紊亂：糾正低鈉時不宜過快，以免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解癥,中樞性發(fā)熱：提倡物理降溫,治療,(2)特殊治療,尿激酶(UK) 50150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,超早期溶栓治療 恢復梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶,1) 靜脈溶栓療法,治療,重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大劑量90mg 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,(2) 特殊治療,1) 靜脈溶

27、栓療法,用rt-PA最初24h內(nèi)不能用抗凝劑&抗血小板藥 UK & rt-PA溶栓必須在?？漆t(yī)院進行 用藥過程中出現(xiàn)嚴重頭痛嘔吐血壓急驟升高 應(yīng)立即停用, 并檢查CT,治療,溶栓適應(yīng)證 年齡18-80歲 臨床明確急性缺血性卒中, NIHSS評分4分 發(fā)病3h 卒中癥狀持續(xù)至少30min 患者本人或家屬知情同意,(2) 特殊治療,1) 靜脈溶栓療法,絕對禁忌證 CT證實顱內(nèi)出血 神經(jīng)功能障礙非常輕微迅速好轉(zhuǎn) 發(fā)病超過3h或無法確定 伴有明確癲癇發(fā)作 既往有顱內(nèi)出血AVM顱內(nèi)動脈瘤病史 最近3月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)頭外傷卒中史；21d內(nèi)有消化道泌尿系等內(nèi)臟器官活動性出血史；14d內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷史；7d內(nèi)腰

28、穿動脈穿刺 有明顯出血傾向：血小板計數(shù)1.5 血糖185/100mmHg CT顯示低密度1/3大腦中動脈供血區(qū),治療,(2) 特殊治療,1) 靜脈溶栓療法,溶栓并發(fā)癥 梗死灶繼發(fā)出血 UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑 激活血栓&血漿內(nèi)纖溶酶原 有誘發(fā)出血潛在風險 應(yīng)監(jiān)測凝血時&凝血酶原時間 溶栓可引起再灌注損傷&腦水腫 溶栓再閉塞率高達10%20%, 機制不清,治療,(2) 特殊治療,1) 靜脈溶栓療法,發(fā)病時間6h DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 尿激酶和rt-PA,治療,2) 動脈溶栓療法,(2) 特殊治療,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 氯吡格雷(clopi

29、dogrel)75mg/d 可降低死亡率和復發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風險,治療,3) 抗血小板治療,(2) 特殊治療,短期應(yīng)用預防進展性卒中溶栓后再閉塞 肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測INR凝血時間&凝血酶原時間 準備拮抗劑(維生素K硫酸魚精蛋白),治療,4) 抗凝治療,(2) 特殊治療,降解血纖維蛋白原增強纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治療,5) 降纖治療,(2) 特殊治療,自由基清除劑：V.EV.C依達拉奉(edaravone) 阿片受體阻斷劑: 納

30、洛酮 電壓門控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部&全身亞低溫,治療,許多腦保護劑動物實驗有效, 臨床療效不肯定,6) 腦保護治療,(2) 特殊治療,擴血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過度灌流腦內(nèi)盜血,治療,7) 其它藥物,中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,(2) 特殊治療,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù),治療,8) 外科治療,(2) 特殊治療,早期進行, 個體化原則 制定短期&長期治療計劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進行針對性體能&技能訓練

31、,治療,9) 康復治療,降低致殘率, 增進神經(jīng)功能恢復 提高生活質(zhì)量&重返社會,(2) 特殊治療,盡早預防性治療危險因素 (高血壓糖尿病心房纖顫頸動脈狹窄等) Aspirine 50100mg/d ,氯吡格雷 75mg/d 對腦卒中二級預防有肯定效果,治療,10) 預防性治療,(2) 特殊治療,血管內(nèi)治療：經(jīng)皮血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架置入術(shù),頸動脈狹窄70%，可選擇血管內(nèi)治療：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)血管內(nèi)支架置入術(shù)；內(nèi)膜剝離手術(shù),SU由多科醫(yī)師護士治療師參與, 經(jīng)專業(yè)培訓融卒 中急救治療護理&康復等為一體 使病人得到及時規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預后提高生活質(zhì)量縮短住院時間&減少

32、花費 有利于出院后管理和社區(qū)治療,治療,(11) 卒中單元(stroke unit, SU),大面積腦梗死小腦梗死椎基底動脈主干梗死 &病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進入SU治療,腔隙性梗死-長期高血壓引起 腦深部白質(zhì)&腦干100200m直徑穿通動脈病變和閉塞.,最常見的高血壓性腦血管病變 約占腦梗死20%, 許多病例無臨床癥狀,Fisher提出21種腔隙綜合征 CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難,二、腔隙性梗死 Lacunar Infarct,缺血性微梗死形成腔隙 腔隙灶-不規(guī)則圓形卵圓形狹長形 直徑多為34mm，一般10mm,臨床表現(xiàn),五種常見的腔隙綜合征,(1) 純運動性輕偏癱(pure

33、motor hemiparesis, PMH),(2) 純感覺性卒中(pure sensory stroke, PSS),(3) 共濟失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis, AH),(4) 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),(5) 感覺運動性卒中(sensorimotor stroke, SMS),嚴重精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類帕金森綜合征 尿便失禁,臨床表現(xiàn),腔隙狀態(tài)(lacunar state),表現(xiàn),-多發(fā)性腔隙性梗死,CT可見內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)單個 &多數(shù)圓形卵圓形 病灶邊界清晰

34、 無占 位效應(yīng) MRI顯示更清晰 CSF檢查正常 EEG無陽性發(fā)現(xiàn),輔助檢查,圖8-9 MRI顯示腔隙性梗死,三、腦栓塞（Cerebral Embolism ）,各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死&腦功能障礙,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,概念,青壯年多見 活動中急驟發(fā)病 局灶性神經(jīng)功能缺失的體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達到高峰，是發(fā)病最急驟的卒中 常見大腦中動脈受累 大面積時易合并出血 常有局限性癲癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心臟肥大、心律失常或多灶性腦梗死等體征，提示心源性栓子,幾個特點,第三節(jié) 腦出血 In

35、tracerebral hemorrhage, ICH,原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)出血 占全部腦卒中的20%30%，急性期病死率30%40%,概念,高血壓-最常見病因,病因&發(fā)病機制,1. 病因,腦動脈粥樣硬化腦動脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細胞增多癥鐮狀細胞病) 腦淀粉樣血管病 動脈瘤動靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療,病因&發(fā)病機制,2. 發(fā)病機制,長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型-血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動型-形態(tài)不規(guī)則,

36、 密度不均,多發(fā)性腦出血多見于 淀粉樣血管病血液病腦腫瘤,出血48h后進入腦水腫高峰期,圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%,豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出，腦出血的好發(fā)部位42%, 外側(cè)支稱為出血動脈,病理,非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 腦淀粉樣血管病 動靜脈畸形 Moyamoya病,幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝 中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移中心疝 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝,病理,腦疝是腦出血最常見的直接死因,血腫周圍腦組織受壓, 水腫明顯,較大血腫引起腦

37、組織&腦室移位變形腦疝形成,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動激動時發(fā)病, 多無預兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰,臨床表現(xiàn),癥狀體征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷,表8-3 高血壓性腦出血臨床特點,臨床表現(xiàn),2. 常見臨床類型&特點,CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周圍水腫帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴張 血腫吸收低密度&囊性變,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT

38、檢查,分辨45w的腦出血(CT不能辨認) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,腦動脈瘤 腦動靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無CT檢查條件 無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風險 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,1 、腦梗死： 2 、全身疾?。貉杆倩杳曰颊咛貏e需于代謝性疾病鑒別。 3 、腦外傷 ： 4、瘤卒中：,診斷&鑒

39、別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴密觀察生命體征瞳孔&意識變化 保持呼吸道通暢吸氧(動脈血氧飽和度90%以上) 加強護理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療,治療,血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg),(2) 控制血管源性腦水腫-20%甘露醇10%復方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥,(3) 止血藥不提倡，早期(3h)可給予,(4) 維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡,(5) 并發(fā)癥防治感染應(yīng)激性潰瘍稀釋性低鈉血癥腦耗鹽綜合征癇性發(fā)作中樞性高熱物理降溫下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫發(fā)硬),挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復 手術(shù)宜發(fā)病624h內(nèi)進行

40、 預后與術(shù)前意識水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳,2. 外科治療,治療,常用手術(shù)方法,小腦減壓術(shù)(早期病人意識清醒時效果好) 開顱血腫清除術(shù): 中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝 鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù) 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 腦室引流術(shù)(腦室出血),病情穩(wěn)定后宜盡早康復治療 促進神經(jīng)功能恢復, 提高生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持,3. 康復治療,治療,預后與出血量部位病因&全身狀況有關(guān) 腦干丘腦&大量腦室出血預后差,預后,第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,

41、血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,概念,SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,粟粒樣動脈瘤: 約占75%, 90%位于前循環(huán)，多位于顱底，多見于中年人 動靜脈畸形: 約占10%, 多見于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動脈區(qū)常見 梭形動脈瘤: 高血壓動脈粥樣硬化所致，多見于老年人 Moyamoya病: 占兒童SAH的20% 其他: 霉菌性動脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,病因,臨床表現(xiàn),各年齡均可發(fā)病。情緒激動、用力、排便、咳嗽等可成誘因。

42、突然劇烈頭痛、嘔吐、一過性意識喪失，可有癲癇，老人精神癥狀突出，少數(shù)項背或腰腿痛。腦膜刺激征明顯。一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，提示該側(cè)后交通動脈破裂。出現(xiàn)局灶體征，早期血塊壓迫，3天后血管痙攣引起。發(fā)熱，低時常為吸收熱，高時常下丘腦受累。,常見并發(fā)癥及處理 再出血(recurrence of hemorrhage) ：應(yīng)用止血劑 腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS)：應(yīng)用鈣離子拮抗劑 急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)：急性脫水劑抗腦水腫；亞急性腦室引流術(shù) 其他：癲癇發(fā)作抗癲癇治療；低鈉血癥補鈉治療,臨床表現(xiàn),SAH的輔助檢查,CT：首選。 CSF：慎重，對少

43、量出血有助。 DSA/MRA：幫助明確病因。,圖8-12 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高 可檢出90%以上的SAH,AVM的 DSA表現(xiàn),DSA示后交通動脈動脈瘤,DSA示煙霧病,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,突發(fā)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，無偏癱等局灶體征，CT或腰穿可確診。,(1) 高血壓性腦出血(表8-3，P195) 明顯局灶性體征偏癱失語等,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別 小腦出血尾狀核頭出血無癱瘓, 易與SAH混淆 CT & DSA可鑒別,(2) 顱內(nèi)感染 結(jié)核性真菌性細菌性病毒性腦膜炎等 可有頭痛嘔

44、吐腦膜刺激征, 先有發(fā)熱 CSF檢查提示感染 需與SAH后化學性腦膜炎鑒別 SAH腦脊液黃變淋巴細胞增多 注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖氯降低)區(qū)別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中, 瘤內(nèi)&瘤旁血腫, 合并SAH 癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腦膜癌癥CNS白血病可見 血性CSF 根據(jù)詳細病史CSF檢出瘤細胞頭部CT可鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,一般處理 住院監(jiān)護, 絕對安靜臥床46w 避免用力排便咳嗽&情緒激動引起A瘤再破裂 高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg 頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩瀉劑 保證正常血容量&足夠腦灌注 低鈉血癥常見, 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注 心電監(jiān)護防止心律失常 注意營養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥,治療,1. 內(nèi)科治