1、手的應(yīng)用解剖 Applied anatomy of the hand,解剖教研室 周庭永,一、概述 The introduction of the hand,據(jù)資料表明，失去一只手，喪失勞動(dòng)力40%；失去一雙手，喪失勞動(dòng)力80%，生活不能自理。由此可以看出，防治手的疾患，是一個(gè)重要的課題。 每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者必須正確掌握手在功能上和結(jié)構(gòu)上的特點(diǎn)，否則很難有效地處理好手的外傷和疾病。,（一）手的功能 1.運(yùn)動(dòng)器官 手以腕骨、掌骨、指骨及連接為樞紐，以手內(nèi)、外肌為動(dòng)力，在神經(jīng)系統(tǒng)的支配下可以完成各種精細(xì)復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)。 2.感覺(jué)器官 手的掌側(cè)面，特別是末節(jié)指腹有豐富的感覺(jué)神經(jīng)分布。通過(guò)手的觸摸，不僅可以

2、感受痛、溫度、觸、壓等各種刺激，而且還可辨別物體的大小、形狀、質(zhì)地等(即實(shí)體覺(jué)和兩點(diǎn)間辨別覺(jué))。,（二）手的結(jié)構(gòu) 為適應(yīng)功能上的需要，手的結(jié)構(gòu)變得更為復(fù)雜和完善。體現(xiàn)在下述兩點(diǎn)上。 1.手的范圍不大（占體表皮膚面積的2%），但結(jié)構(gòu)的種類和數(shù)目繁多，而且安排緊湊，關(guān)系復(fù)雜。因此，一旦受傷、感染時(shí)，受累結(jié)構(gòu)之多是可以想象的。 2.手除上述結(jié)構(gòu)之外，在其周圍還有脂肪組織、結(jié)締組織等包裹，這些組織與手的功能相適應(yīng)，分化出一系列結(jié)構(gòu)，包括脂肪墊、筋膜、滑膜、腱鞘、韌帶和腱旁組織等，它們?cè)谑纸y(tǒng)稱為支持性結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)在保證手的功能和完成手的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)中起著必不可少的作用。,二、手掌 The palm,（一）

3、皮膚 特點(diǎn) 1.厚而堅(jiān)韌，移動(dòng)性小。 2.從組織學(xué)上看，手掌皮膚有豐富的汗腺，但無(wú)毛囊和皮脂腺。 3.皮膚的乳頭層內(nèi)豐富的血供和神經(jīng)末梢。 4.手掌皮膚上有皮紋。 腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋：相當(dāng)于腕中關(guān)節(jié)線,適平腕橫韌帶的近側(cè)緣,其中點(diǎn)深面正對(duì)掌長(zhǎng)腱。 魚際紋：遠(yuǎn)側(cè)端彎向掌橈側(cè)緣，適對(duì)示指掌指關(guān)節(jié);近側(cè)端與腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋中點(diǎn)相交其深面有正中神經(jīng)通過(guò)。,（二）淺筋膜 特點(diǎn) 1.掌心部分較厚，形成脂肪墊，而在兩魚際處較薄。 2.內(nèi)有許多垂直的纖維隔，將皮膚與深筋膜緊密相連。故皮膚移動(dòng)性較??；由于此特點(diǎn)，在外傷時(shí)不能輕易將皮膚割掉，以免縫合時(shí)困難。 3.有許多細(xì)小的淺動(dòng)脈，但伴行靜脈較少。淺靜脈和淺淋巴管吻合成網(wǎng)，因

4、手掌側(cè)握持時(shí)常受壓，故手掌的血液和淋巴除正中部分流向前臂外，其余均流向手背，并經(jīng)指蹼間隙與深靜脈，深淋巴管相交通。 4.在手尺側(cè)小魚際表面的淺筋膜中有一塊退化的皮肌，即掌短?。ㄊ艹呱窠?jīng)支配），此肌收縮可使皮膚皺折，在攀援動(dòng)物此肌較發(fā)達(dá)。,（三）深筋膜 特點(diǎn) 1.在腕前區(qū)增厚形成兩條韌帶 （1）腕掌側(cè)韌帶 （2）腕橫韌帶（屈肌支持帶） 腕管（The carpal canal） ：腕骨溝與腕橫韌帶之間的間隙，內(nèi)有有十二個(gè)結(jié)構(gòu)通行。 腕尺側(cè)管（The ulnar carpal canal ）：位于腕橫韌帶與腕掌側(cè)韌帶之間，內(nèi)有尺神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈通過(guò)。 腕橈側(cè)管（The radial carpal c

5、anal ）：腕橫韌帶分層之間，其內(nèi)有橈側(cè)腕屈肌腱。,2.深筋膜在手掌中央部 形成掌腱膜(the palmar aponeurosis) 特點(diǎn) (1)為厚而致密的腱性組織。 (2)由縱橫交織的纖維構(gòu)成。 (3)呈三角形。 指蹼間隙Webs spaces (the association foramina)的交通： 向近側(cè)：可通手掌深層間隙。 向遠(yuǎn)側(cè)：可隨蚓狀肌管通向指背。 向淺層：可通手掌皮下。 向背側(cè)：可通手背皮下。,當(dāng)手掌指蹼處刺傷時(shí)，可引起指蹼間隙的感染，此區(qū)的膿腫可形成啞鈴狀，即在皮下和掌間隙層分別形成膿腫，此外，感染易可沿蚓狀肌管蔓延至手背，由于手背皮膚及皮下組織疏松，故手背處腫脹明

6、顯，但檢查時(shí)最疼的地方仍在掌側(cè)。 掌腱膜可因某種原因發(fā)生攣縮。治療，早期手術(shù)切斷或切除病變的掌腱膜。 (4)兩側(cè)與魚際、小魚際筋膜相延續(xù)，在魚際的尺側(cè)和小魚際的橈側(cè)向深層發(fā)出兩片肌間隔，分別附于第一和第五掌骨，此即掌內(nèi)、外側(cè)隔（亦稱內(nèi)、外側(cè)肌間隙），這兩片肌間隔與掌的深筋膜共同將手掌深層分為三個(gè)骨筋膜鞘（肌室）。,內(nèi)側(cè)肌室（小魚際鞘）：有小魚際的三塊肌肉，小指屈肌腱和腱鞘及至內(nèi)側(cè)鞘小指的血管、神經(jīng)。 外側(cè)肌室（魚際鞘）：有魚際的三塊肌肉，拇長(zhǎng)屈肌腱和腱鞘及至拇指的外側(cè)鞘血管、神經(jīng)。 中間肌室（中間鞘）：其內(nèi)主要有淺血管、神經(jīng)層。8條指淺、深屈肌腱和尺側(cè)囊，4條蚓狀肌及掌間隙等。,（四）淺血管神

7、經(jīng)層 1.掌淺弓（The superficial palmar arch）組成、分支 、體表投影 2.正中神經(jīng)（The median nerve ）： 肌支： （1）返支：支配魚際肌（拇收肌除外）。定位：在舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)3cm，此處損傷時(shí)對(duì)手的功能影響很大（喪失對(duì)掌功能）。 （2）發(fā)支至第1、2蚓狀肌。 皮支：分布于手掌橈側(cè)2/3及橈側(cè)3 1/2手指的皮膚。 3.尺神經(jīng)淺支（The superficial branch of the ulnar nerve） ：為皮支，分布于手掌尺側(cè)1/3及尺側(cè)1 1/2手指的皮膚。,（五）屈指肌腱、滑膜囊及蚓狀肌層 1.屈指肌腱（The tendons of

8、flexor digtorum ） 屈指肌腱從前臂開(kāi)始至手指止點(diǎn)，經(jīng)過(guò)了腕、掌、指，在其全過(guò)程中，不同部位有不同的特點(diǎn)，因而斷裂后處理原則也不一樣。根據(jù)其構(gòu)造特點(diǎn)和處理原則，可以把屈指肌腱分為五個(gè)區(qū)。,區(qū)：指淺屈肌腱止點(diǎn)至指深屈肌腱止點(diǎn)（末節(jié)指骨底），在此區(qū)腱鞘內(nèi)只有指深屈肌腱。 區(qū)：指腱鞘開(kāi)始至指淺屈肌腱止點(diǎn)（中節(jié)指骨中段），此區(qū)內(nèi)，淺、深屈肌腱都包在狹長(zhǎng)的指腱鞘內(nèi)。近側(cè)半指淺屈肌腱覆蓋并包繞指深屈肌腱；遠(yuǎn)側(cè)半指淺屈肌腱分為兩股，形成腱裂孔，自此深肌腱淺出。此區(qū)肌腱損傷，處理最困難，且吻合后易粘連。 區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至指腱鞘（相當(dāng)于掌指關(guān)節(jié)）近側(cè)部分，肌腱包在滑膜囊內(nèi)遠(yuǎn)側(cè)部分：2、3、4指

9、的肌腱裸露，但肌腱側(cè)面附有蚓狀肌，這部分肌腱損傷時(shí)，較易處理。 區(qū)：腕管內(nèi)，由于腕管狹窄，結(jié)構(gòu)較多，9條肌腱被兩個(gè)滑膜囊包繞，故此區(qū)損傷時(shí)處理較困難，特別是術(shù)后粘連。 區(qū)：腕橫韌帶近側(cè)緣以上部分，此區(qū)內(nèi)肌腱是分開(kāi)的，腱周圍有很多疏松的腱旁組織，故肌腱損傷時(shí)易吻合。,2.滑膜囊（the synovial bursa） 特點(diǎn) （1）橈側(cè)囊包繞拇長(zhǎng)屈肌腱，由前臂至拇指末節(jié)底。并與拇指腱滑膜鞘相通。 （2）尺側(cè)囊包繞指淺、深屈肌腱，包裹2、3、4指腱者遠(yuǎn)端終于掌心水平。在尺側(cè)與小指腱滑膜鞘相通，直達(dá)末節(jié)指底。 （3）兩囊在腕管內(nèi)大多數(shù)相通（約71.4%）。 當(dāng)滑膜囊感染時(shí)（化膿性滑膜囊炎），臨床表現(xiàn)為

10、，手部腫脹廣泛，波及手掌、小指和拇指，壓痛明顯。處理原則：切開(kāi)引流，尺側(cè)切口引流尺側(cè)囊；魚際切口引流橈側(cè)囊。,（ 六）掌間隙（The palmar fascia space）層 此層介于屈指肌腱、尺側(cè)囊與掌骨和骨間肌筋膜之間，被掌中隔分為外側(cè)的魚際間隙和內(nèi)側(cè)的掌中間隙，正常時(shí)均為潛在性，內(nèi)為疏松結(jié)締組織所填充，感染積膿時(shí)才顯現(xiàn)。,1.掌中間隙（The midpalmar space）,前界3、4、5屈指肌腱， 2、3、4蚓狀肌和尺側(cè)囊,后界3、4、5掌骨，骨 間肌及骨間掌側(cè)筋膜,內(nèi)側(cè)界掌內(nèi)側(cè)隔,外側(cè)界掌中隔,境界,掌中間隙的交通 遠(yuǎn)側(cè)：經(jīng)2，3，4蚓狀肌管與3，4，5指 背交通。 近側(cè)：經(jīng)腕管

11、與前臂屈肌后間隙交通。 此間隙的感染可由指蹼間隙或由3、4、5指腱鞘感染擴(kuò)展而來(lái)，另一方面，此間隙的感染也可擴(kuò)展至前臂屈肌后間隙。臨床表現(xiàn)為掌心消失，手指微屈，活動(dòng)劇痛。處理：經(jīng)3、4指蹼間隙切開(kāi)引流。,2.魚際間隙（The thenar space）,前界示指屈指肌腱、 第一蚓狀肌和掌中隔,后界拇收肌及筋膜,內(nèi)側(cè)界掌中隔,外側(cè)界掌外側(cè)隔,境界,魚際間隙的交通 遠(yuǎn)側(cè)：經(jīng)第一蚓狀肌管與示指背相通。 近側(cè)：為盲端。 此間隙的感染可由示指腱鞘炎擴(kuò)展而來(lái)，同時(shí)此間隙的感染也可經(jīng)掌中隔擴(kuò)展至掌中間隙。臨床表現(xiàn)為拇指指蹼腫脹，鈍圓，拇指外展位，活動(dòng)劇痛。處理：經(jīng)虎口處切口。,（七）深血管神經(jīng)層 此層包括掌

12、淺弓和尺神經(jīng)深支。 1.掌深弓（The deep palmar arch ）組成：分支：體表投影： 2.尺神經(jīng)掌深支（The deep branch of the ulnar nerve） 其分支均為肌支，支配小魚際諸肌，第3、4蚓狀肌，拇收肌及7塊骨間肌。,（八）掌骨、骨間肌及拇收肌,三、手指（The fingers ）（掌側(cè)） 手指掌側(cè)的層次結(jié)構(gòu)有以下特點(diǎn) （一）皮膚 1.神經(jīng)末梢和小血管比手掌皮膚更為豐富，在指腹處觸覺(jué)特別靈敏，故外傷時(shí)應(yīng)盡量保留。 2.指掌側(cè)有三條橫紋： （） 近側(cè)橫紋適對(duì)近節(jié)指骨的中部，中、遠(yuǎn)橫紋與指關(guān)節(jié)相當(dāng) （） 橫紋的兩端為指掌側(cè)與背側(cè)的分界標(biāo)志。 （） 末節(jié)指腹

13、的皮紋在法醫(yī)學(xué)上有十分重要的意義。 3.指端背側(cè)有指甲，為指背皮膚的衍生物。,（二）淺筋膜 1.指掌側(cè)皮下組織聚集成球，且有垂直纖維隔將皮膚連于腱鞘。 2.在指橫紋處，無(wú)皮下組織，皮膚與腱鞘直接相連，故此處割傷時(shí)，應(yīng)考慮肌腱是否有斷裂；而刺傷時(shí)，則易引起腱鞘炎，如 炎癥繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致下述結(jié)果： （） 拇指與小指的腱鞘炎，可分別蔓延至橈側(cè)囊與尺側(cè)囊。 （） 中、環(huán)、小指的腱鞘炎，可擴(kuò)散至掌中間隙。 （） 示指腱鞘炎，可擴(kuò)散至魚際間隙。,3.手指的血管、神經(jīng)位于淺筋膜內(nèi) 每個(gè)指均有兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈和兩條指掌側(cè)固有神經(jīng)，彼此伴行，它們行于各指掌側(cè)與背側(cè)交界線偏掌側(cè)處。在指端指掌側(cè)固有動(dòng)脈的末支吻

14、合成網(wǎng)，血管豐富，故指端在1cm內(nèi)斷指，再植時(shí)不需作血管吻合亦可存活。,4.指髓間隙（the pulp space） （指髓） 位于末節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)4/5的皮膚和骨膜之間。間隙的近側(cè)端有纖維隔將指遠(yuǎn)側(cè)橫紋處的皮膚連于指深屈肌腱的末端，而間隙的兩側(cè)、前面和遠(yuǎn)側(cè)均為堅(jiān)韌的皮膚，因此使指腹處的皮膚與骨膜之間形成一指端密閉間隙，即指髓間隙。當(dāng)指端感染腫脹時(shí)，密閉間隙壓力增高，而壓迫神經(jīng)末梢和血管，可引起劇烈疼痛，如處理不及時(shí)，還可引起末節(jié)指骨缺血壞死，但末節(jié)指骨的基底部?？尚颐?，因基底部為單獨(dú)的血供，來(lái)自關(guān)節(jié)支，在第二節(jié)指骨時(shí)已發(fā)出。處理：早期在指端側(cè)方切開(kāi)減壓（不是切開(kāi)引流）。,（三）指腱鞘（The tendon sheath） 指腱鞘為包圍在屈指淺、深肌腱表面的鞘管，由兩層組織構(gòu)成，外層為腱纖維鞘；內(nèi)層為腱滑膜鞘。 1.腱纖維鞘（the fibrous tendon sheath ）：由手指深筋膜增厚形成，在關(guān)節(jié)處較薄，對(duì)肌腱起約束、支持和滑車的作用。 2.腱滑膜鞘（the