1、腫瘤治療的新思路：抗血管生成與腫瘤血管正?；?抗腫瘤血管生成治療的發(fā)展史,腫瘤的生長依賴鄰近毛細血管（ 1907，Goldman） 腫瘤生長和轉移是血管依賴性的，阻斷腫瘤血管生成能遏止腫瘤生長 （1971，F(xiàn)olkman） 分離出第一個血管生成因子（FGF） 貝伐單抗（Avastin）獲美國FDA批準上市（2004） 重組人血管內(nèi)皮抑素（恩度）獲SFDA批準（2005） 抗血管生成治療與放、化療聯(lián)合治療產(chǎn)生協(xié)同作用，提出腫瘤血管正?；睦碚摚?Jain ）,腫瘤血管生成,腫瘤無新生血管時，直徑很少超過2 mm-3 mm，其生長處于休眠狀態(tài)。 當腫瘤原發(fā)灶或轉移灶長大到一定程度，氧及營養(yǎng)供應和代

2、謝產(chǎn)物的排出就出現(xiàn)不足。 一旦血管長入腫瘤，供給腫瘤組織營養(yǎng)和氧的方式由周邊彌散變?yōu)檠汗嘧?，其代謝產(chǎn)物也能被及時徹底清除。 腫瘤血管不僅為腫瘤提供營養(yǎng)和氧，運走代謝產(chǎn)物，還決定腫瘤的病理生理、生長、侵襲、轉移和對各種治療的反應。,腫瘤血管生成五種方式,血管生成（angiogenesis）即腫瘤組織在原有微血管網(wǎng)的基礎上通過“芽生”方式形成新血管； 血管發(fā)生（vasculogenesis）即血液或骨髓來源的內(nèi)皮祖細胞形成新血管； 血管套疊（intussusception）即間質(zhì)組織摻入到已有的血管參與腫瘤血管的構成； 馬賽克血管（mosaic vessel）即內(nèi)皮細胞和分散的腫瘤細胞本身相間排

3、列組成血管； 血管生成擬態(tài)（vasculogenic mimicry）即腫瘤細胞模擬并取代內(nèi)皮細胞形成管腔樣結構。,Carmeliet P. Nature,2000, 407(6801): 249-257.,血管微環(huán)境改變的病理作用,無序、迂曲、膨脹、粗細不勻，分支過多 血管內(nèi)皮細胞形態(tài)異常、重疊生長、突入管腔，細胞間隙增寬, 有很多開口 血管泄漏增加，打破血管滲出與淋巴回流之間的平衡，組織間流體靜力壓升高 導致血流紊亂、酸性物質(zhì)堆積，損害血流灌注，阻礙藥物輸送和擴散,2、管壁細胞間隙增寬, 內(nèi)皮細胞表現(xiàn)為形態(tài)異常、重疊生長、突入管腔等, 這些改變導致腫瘤血管泄漏增加，IFP增大。,1、腫瘤血

4、管表現(xiàn)為高度無序、迂曲、膨脹、粗細不勻, 分支過多等。這種分布狀態(tài)可導致血流紊亂、缺氧及酸性物質(zhì)堆積區(qū)形成。,3、血管通透性增加以及較差的淋巴回流導致腫瘤組織間流體靜力壓升高，進一步有損于腫瘤的血流灌注。,腫瘤血管的特點,惡性循環(huán),惡性循環(huán),惡性循環(huán),腫瘤血管正?；?腫瘤的血管分布存在異質(zhì)性，腫瘤細胞的供血必然不均勻，部分腫瘤細胞處于缺氧狀態(tài)，對化療藥物敏感性下降，這一特點限制了抗腫瘤化療藥物的療效 最有效的抗腫瘤化療要使得每一個腫瘤細胞都能充分接觸細胞毒性藥物并且產(chǎn)生最大的細胞毒效應。 腫瘤血管正?；?，可以改善腫瘤血管壁的結構及其外周細胞的功能，有能力抵御腫瘤細胞的侵襲 腫瘤微環(huán)境趨向正?；?/p>

5、后，腫瘤間質(zhì)壓力下降，驅使腫瘤細胞淋巴轉移的動力因素解除,腫瘤血管結構正?；?-Winkler F ，Cancer Cell J.2004;6: 553-563.,血管周細胞覆蓋率增加（-SMA),Cancer Cell 19, 3144, January 18, 2011,腫瘤血管結構正?；?腫瘤血管功能正?；?Jain R K ， Science, 2005, 307 (5706) : 58-62,Cancer Cell 19, 3144, January 18, 2011,乏氧細胞比例降低（PIMO）,腫瘤血管功能正?；?腫瘤血管結構正常化,腫瘤血管功能正?；?改善了腫瘤的乏氧,增加了放

6、療、化療的敏感性,抗血管治療促進血管正?；瘷C理,抑制VEGF信號傳導通路? Ang-1的上調(diào)和基質(zhì)金屬蛋白酶的激活 跨血管NO梯度的產(chǎn)生？ 抑制G蛋白信號轉導調(diào)控因子5（Rgs5）,合理使用抗血管生成藥物重新恢復促血管生成因子和血管生成抑制因子間的平衡就可使腫瘤的血管系統(tǒng)趨于正常。如果血管抑制因子占優(yōu)勢會使血管退化乃至腫瘤消退。這種動態(tài)變化機理尚未闡明。,Winkler F, et al . Cancer Cell, 2004,6(6): 553-563 Kashiwagi S, et al . Nat Med, 2008, 14(3): 255-257.,Hamzah J, et al .

7、Nature, 2008, 453(7193):410-414.,腫瘤“血管正?；钡臋z測標準,氧分壓上升 組織間質(zhì)壓下降 血管通透性降低 血管基底膜增厚 血管周細胞覆蓋率增加 乏氧細胞比例降低,J Clin Oncol, 2005, 23 (31) : 8136-8139,貝伐單抗（Avastin）,抗VEGF的人源化抗體（IgG1） Avastin 聯(lián)合5-氟尿嘧啶為基礎的化療用于一線治療晚期結直腸癌患者，明顯延長患者生存期 （2004，美國FDA ） Avastin 聯(lián)合靶向 EGFR 的單克隆抗體西妥昔單抗（Cetuximab ）可以安全有效地治療化療失敗的晚期轉移性結直腸癌（2009

8、，ASCO 會議 ） Avastin單抗除了能直接抗血管生成，也能使腫瘤血管正?；?Willett研究,局部晚期的直腸癌患者進行術前新輔助放化療 治療方案-貝伐單抗（5 mg/kg，每2周一次）1周期后，再聯(lián)合5-FU方案與放療治療3個周期，7-9周后進行手術 評價療效-PET，血循環(huán)中的內(nèi)皮祖/干細胞和內(nèi)皮細胞、血漿VEGF，組織IFP,研究結果,腫瘤明顯縮小，肉眼未見腫瘤 第12天腫瘤血容量、血管密度下降，周細胞覆蓋血管的比率增加，IFP降低了 評價-貝伐單抗能夠修剪腫瘤血管，使殘留的腫瘤血管在結構和功能上出現(xiàn)正?；?內(nèi)皮抑素（恩度）,內(nèi)源性血管生成抑制因子，膠原的剪切片段； 內(nèi)皮抑素以內(nèi)

9、皮細胞為靶細胞，不會導致骨髓抑制和胃腸道反應，對正常組織副作用極?。?內(nèi)皮抑素能夠阻斷多種血管生長因子誘導的血管生成； 腫瘤血管內(nèi)皮細胞的基因型穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性；,Huang GC, Chen LB. Cancer Biother Radiopharm, 2008, 23(5):661-668,重組人內(nèi)皮抑素-恩度不是單純的 Endostatin，在 ES 母體上添加了9個氨基酸的新型 Endostatin，不僅使ES 穩(wěn)定性提高，半衰期延長，而且生物活性增加。與國外 Endostatin 樣品相比，恩度的純度明顯增加。,恩度-實驗研究,動物試驗上的研究證實，恩度抑瘤效果至少是 Endos

10、tatin 的兩倍（2006，F(xiàn)olkman） 廣譜的抑瘤活性 （SPC-A4肺腺癌、Hela宮頸癌、SGC7901胃癌、SMMC-7721和Be17402肝癌 ）,Guichun Huang Longbang Chen,J Cancer Res Clin,恩度能夠明顯減少Lewis肺癌的微血管密度,體內(nèi)研究：,恩度：血管密度和直徑正?；?control,d1,d3,d5,d7,d9,恩度能明顯增加Lewis肺癌組織微血管被膜的膠原蛋白,Guichun Huang ,J Cancer Res Clin Oncol DOI 10.1007/s00432-010-0770-6,恩度：血管結構和基底

11、膜正常化,恩度：血管周細胞覆蓋正?；?恩度：降低腫瘤血管通透性,LLC：evans blue extraction test.,恩度能夠明顯改善Lewis肺癌的乏氧 （pimonidazole哌莫硝唑乏氧檢測法）,Guichun Huang ,J Cancer Res Clin Oncol DOI 10.1007/s00432-010-0770-6,恩度：降低乏氧細胞比例,恩度：提高細胞內(nèi)PO2,LLC: 100.,恩度：腫瘤乏氧的動態(tài)變化,恩度對化療的增敏作用,Lewis lung carcinoma, 初始體積100mm3.,恩度對化療具有增敏作用,D1,5,10 -CT灌注成像各參數(shù)比較

12、,恩度血流和血管表面通透性實驗,D1,5,10-CT灌注成像BF和PS曲線,恩度治療d1，5，10CT灌注成像BF曲線圖(ml/100g/min),恩度治療d1，5，10CT灌注成像PS曲線圖(ml/100g/min),恩度血流和血管表面通透性實驗,恩度應用：病例介紹1,病例介紹1,使用恩度前肺內(nèi)轉移灶,使用恩度后肺內(nèi)轉移灶,病例介紹1,使用恩度前肝部病灶,使用恩度后肝部病灶,病例介紹1 -評價,該病人經(jīng)過多程方案化療均無效，病情逐漸進展，腫瘤細胞基因的高度不穩(wěn)定性，使腫瘤細胞在治療中獲得耐藥，給進一步的治療帶來了極大的困難。 這一病例化療聯(lián)合應用恩度后取得了良好的效果，說明恩度在治療過程中起

13、了重要作用，因恩度是一種血管內(nèi)皮細胞抑制素，內(nèi)皮細胞具有非常穩(wěn)定的基因，變異率極低，針對血管內(nèi)皮細胞比直接針對腫瘤細胞更有效。 結果證實：應用恩度2周期，病灶縮小，可有效抑制腫瘤生長，同時其毒性作用降低，安全性好，具有較好的臨床應用前景。,病例介紹2,病例介紹2,使用恩度前后CT片對比,病例介紹2-評價,患者之前也經(jīng)過多個方案的治療，都因副作用太大或病情進展而作罷 恩度臨床的副反應很小而且無耐藥性，方案改為：草酸鉑150mg(d 1天)+恩度15mg/天(d1-14天)，21天為一周期，治療2周期后，于4月12日復查肺CT示：雙肺結節(jié)較前縮小，最大直徑為1.0cm。繼續(xù)按此方案治療，3周期后于

14、5月10日再次復查肺CT示：結節(jié)大小同前，但最大1.0cm的結節(jié)中有小空洞形成。 這說明恩度聯(lián)合化療有較好的抑瘤效果，具有較好的臨床應用前景。 病灶的小空洞的形成證明恩度聯(lián)合化療后減少了腫瘤負荷，出現(xiàn)了與其它靶向藥物（索拉非尼、格列衛(wèi)、AVASTIN）相類似的臨床征象,Sensitive to chemotherapy or radiotherapy,Jain RK. Science. 2005, 307,58-62.,恩度促進腫瘤血管正常化,Huang G, Chen L. J Cancer Res and Clin Oncol. 2010;136(8):1201-11.,評價,合理地運用恩

15、度，能在血管消退之前修復異常的腫瘤血管系統(tǒng)，使腫瘤血管趨于正常，更有效地運輸氧和藥物到腫瘤細胞，從而提高放療和化療的敏感性。抗血管生成治療存在能使異常的血管在結構和功能趨于正常的潛能，并能改善腫瘤的微環(huán)境，最終提高抗瘤效果和抑制腫瘤轉移； 正?；芙Y構更穩(wěn)定，通透性降低（有完整的膠原及周細胞包繞）；,恩度治療后能產(chǎn)生一個特定的“時間窗”，這時腫瘤血管出現(xiàn)短暫的正常化，與放化療聯(lián)合治療能產(chǎn)生協(xié)同作用。優(yōu)化聯(lián)合抗血管生成藥物與放化療的治療方案需要明確血管開始正常化到結束的正?；瘯r間窗。正?；瘯r間窗是短暫而可逆的，并且與腫瘤類型、部位相關。,評價,評價,恩度能在腫瘤血管嚴重退化之前，修剪不成熟的血

16、管和強化殘留的血管，提高殘留血管的完整性和功能，使血管網(wǎng)的結構趨于正常，通透性降低（有完整的膠原及周細胞包繞）。 腫瘤血管結構的改變伴隨著功能的改變。血管正?；瘯r組織間隙液壓IFP降低，藥物滲透到腫瘤增加。,Rh-endostatin 恢復血管生成促進因子和抑制因子之間的平衡 （LLC, day1-3）,腫瘤新生血管結構趨向穩(wěn)定 腫瘤乏氧狀態(tài)改善 （ LLC, day 5-6）,腫瘤對放化療敏感,腫瘤對抗血管藥物耐受 （ LLC, day 9 以后）,恩度對腫瘤微血管的調(diào)節(jié),Huang G, Chen L. J Cancer Res and Clin Oncol. 2010;136(8):12

17、01-11.,康萊特（薏苡仁甘油三酯）,抗腫瘤作用機理,調(diào)節(jié)酶表 達水平,調(diào)節(jié)基因 表達,調(diào)節(jié)核轉 錄因子,抗新生血 管生成,調(diào)節(jié)腫瘤 細胞因子,抑制增殖 誘導凋亡,抑制腫瘤細胞增殖,康萊特可阻止細胞周期中G2M時相細胞，減少進入G0、G1時相細胞， 導致S期細胞百分比下降，從而減少有絲分裂，抑制腫瘤細胞增殖。,誘導腫瘤細胞凋亡,調(diào)節(jié)腫瘤細胞因子水平,小鼠血清細胞因子測定結果（n=40）,* p0.05 * p0.01,調(diào)節(jié)p53和Bcl-2的表達,標記指數(shù)（%） 分類 空白乳對照組 康萊特組 p53 0.000.00 16.803.77 Bcl-2 25.000.00 6.602.30,康萊

18、特對腎癌GRC-1細胞癌基因表達的影響,美國約翰 霍普金斯大學基礎研究階段報告,（譯文摘要）我們應用多個檢測系統(tǒng)進行研究發(fā)現(xiàn)：KLT對乳腺癌細胞株MDA-MB-231移植瘤抑瘤率超過50、應用基因芯片檢測結果顯示KLT可以抑制體外培養(yǎng)的MDA-MB-231細胞中Cox2的表達、進一步通過對完整細胞及細胞提取物的研究證實這種抑制效應與直接抑制了蛋白激酶C活性有關。 有趣的是，KLT還可以抑制MDA-MB-231細胞中脂肪酸合成酶的活性。 KLT可以通過多種不同機制抑制體內(nèi)及體外腫瘤生長。 約翰 霍普金斯 大學醫(yī)學院 愛德華 蓋伯理爾遜 醫(yī)學博士 病理學及腫瘤學教授,抑制腫瘤新生血管生成,康萊特通過降低瘤內(nèi)EGFR和血管內(nèi)皮細胞膜上VEGFR-2蛋白表達，來調(diào)控腫瘤新生血管的生成。,臨床研究,康萊特聯(lián)合健擇方案與健擇單藥方案 對比