1、糖尿病病人行骨折復(fù)位內(nèi)固定+VSD負(fù)壓引流術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理,手外科 朱穎星,查房內(nèi)容,掌握： VSD負(fù)壓引流的原理及適應(yīng)癥 VSD負(fù)壓引流的觀察重點與護(hù)理要點 闡述：糖尿病病人的飲食指導(dǎo) VSD負(fù)壓引流的優(yōu)點,傳統(tǒng)的傷口處理,什么是vsd？,VSD簡介,負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD) 1992年由德國ULM大學(xué)首創(chuàng) 1994年，國內(nèi)引進(jìn)這一新型技術(shù) 參考文獻(xiàn)：李大為 負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療四肢皮膚缺損 中醫(yī)正骨2008年12月第20卷第12期,負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）,用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料，來覆蓋或填充組織缺損的創(chuàng)面，再用生物

2、半透膜對之進(jìn)行封閉，使其成為密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。 參考文獻(xiàn)：黃璐璐 VSD負(fù)壓引流術(shù)的臨床護(hù)理 護(hù)理研究 2014年第7期,含引流管的泡沫敷料,半透明薄膜,負(fù)壓源,半透明薄膜,VSD引流技術(shù)原理,以引流管與醫(yī)用泡沫敷料作為創(chuàng)面的中介，用半透膜封閉能使創(chuàng)面與外界隔絕，防止污染，保持持續(xù)的負(fù)壓。 通過負(fù)壓的作用，能增加創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)愈合加速。 參考文獻(xiàn)：李大為 負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療四肢皮膚缺損 中醫(yī)正骨2008年12月第 20卷第12期,原理示意圖,原理示意圖,原理示意圖,原理示意圖,原理示意圖,原理示意圖,VSD作用,能徹底去除創(chuàng)面的分泌物或壞死

3、組織，減少機(jī)體對毒性產(chǎn)物的重吸收。 半透膜具有單方向透氣功能，創(chuàng)面的壞死組織分解的氣體能滲透到薄膜外，薄膜外的細(xì)菌不能進(jìn)入創(chuàng)面。 改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織肉芽生長 參考文獻(xiàn)：負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療軟組織損傷的護(hù)理體會 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報2011年第32卷第3期,局部組織的變化,VSD適應(yīng)癥,已多次手術(shù)的難治性骨感染,骨筋膜室綜合癥,1,2,3,4,骨感染后病程較長、膿液較多、有多個排膿性竇道,骨折術(shù)后感染、骨和內(nèi)固定外露、軟組織缺損,VSD禁忌癥,查房內(nèi)容,1,2,3,4,病 史 介 紹,術(shù) 前 護(hù) 理,術(shù) 后 護(hù) 理,康 復(fù) 宣 教,病史介紹,基本信息：33床 丁小東 男 住院號：163186

4、7 診 斷：右跟骨距骨粉碎性骨折伴外踝皮膚壞死 型糖尿病 現(xiàn)病史: 09-22被鋼板砸傷右踝部，入新港醫(yī)院治療 后，于10-11轉(zhuǎn)入我院。 既往史：既往無高血壓、心臟病病史，在新港醫(yī)院發(fā)現(xiàn) 糖尿病，予二甲雙胍口服。 個人史：煙酒史35年余，抽煙10支/天，飲酒半斤/天。 家族史:無高血壓、糖尿病等病史,病史介紹,?？茩z查,右足及踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻畸形 踝關(guān)節(jié)周圍皮膚腫脹、局部皮膚壞死、有炎性滲液 右足各趾末梢血運正常,影像學(xué)檢查,CT示：右跟骨、距骨粉碎性骨折、周圍見小碎片,實驗室檢查,手術(shù)前治療,活血、降糖治療 監(jiān)測血糖變化 完善各項常規(guī)檢查 做好各項術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前,手術(shù)前,手術(shù)前血糖控制范

5、圍： 空腹血糖8.3mmol/L 餐后血糖10.2mmol/L,護(hù)理問題,護(hù)理問題,潛在 感染,護(hù)理問題,自理 能力 下降,焦慮,焦慮與傷口持續(xù)不愈有關(guān),自理能力下降與下肢活動受限有關(guān),潛在感染與局部皮膚壞死有關(guān),手術(shù),10月17日，在腰麻下行“距骨、跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+植骨+VSD覆蓋創(chuàng)面術(shù)”,植骨,植骨分類：人工骨、自體髂骨 植骨+內(nèi)固定治療適合型以上骨折 植骨可對塌陷的關(guān)節(jié)面及骨折起支撐作用，以利于進(jìn)行早期功能鍛煉。 植骨+內(nèi)固定方法牢固確切,手術(shù)后,特級護(hù)理、糖尿病飲食 臥氣墊床、抬高患肢、石膏托外固定 VSD引流、保留導(dǎo)尿 抗感染、止血、降糖 監(jiān)測血糖變化,3. 營養(yǎng)失調(diào),術(shù)后護(hù)

6、理問題,1. 疼痛,4. 潛在并發(fā)癥,5. 功能鍛煉知識缺乏,2. 潛在引流管失效,疼痛與手術(shù)切口有關(guān),潛在引流管失效與管道管理不妥有關(guān),1、向患者及家屬宣教管道重要性、注意事項 2、進(jìn)行管道評分，采取正確的管道護(hù)理措施 3、及時觀察、記錄引流液顏色、性狀、量,VSD引流管的有效負(fù)壓,達(dá)到“零聚積”，維持有效的負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流成敗的關(guān)鍵！,VSD引流管的有效負(fù)壓,壓 力：一般情況為300-400mmHG 負(fù)壓過高：出血、骨筋膜室綜合征（1） 負(fù)壓過低：引流管堵塞 無 壓 力：積液溢出 (1)參考文獻(xiàn)：湯明 VSD負(fù)壓引流術(shù)治療開放性骨折的圍手術(shù)期護(hù)理 健康必讀雜志 2011年9月第9期,VS

7、D引流管的有效負(fù)壓,負(fù)壓有效的標(biāo)志： VSD敷料表面塌陷，薄膜下無液體積聚。,VSD引流管的無效負(fù)壓,創(chuàng)面潮濕、薄膜及泡沫隆起，觸摸無硬實感，薄膜下出現(xiàn)積液,VSD引流管維持時間,一般5-7天 組織血供差，面積大的創(chuàng)口可維持7-14天,VSD引流管護(hù)理要點,負(fù)壓瓶應(yīng)放置低于創(chuàng)面2030cm 觀察記錄引流液的性狀、顏色、量及氣味。 避免引流管折疊、扭曲、受壓、阻塞、接口處漏氣。 每日更換引流瓶、引流管；若持續(xù)引流管沖洗時應(yīng)及時更換引流瓶。,常見問題的處理,一、引流管被血凝塊堵塞 生理鹽水沖洗管道，待堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源。,常見問題的處理,二、敷料鼓起，不見管形 排除引流管堵塞，檢查

8、中心負(fù)壓表，引流管接頭有無漏氣、管道有無受壓、折疊。,常見問題的處理,三、活動性出血 24小時引流量超過300 ml,或短時間有大量鮮血吸出，100ml/h,立即通知醫(yī)生。 參考文獻(xiàn)：黃璐璐 VSD負(fù)壓引流術(shù)的臨床護(hù)理 護(hù)理研究 2014年第7期,常見問題的處理,四、創(chuàng)面敷料潮濕 1、半透膜與皮膚貼合不嚴(yán)密：予半透膜重新覆蓋。 2、引流瓶內(nèi)液體已儲滿：及時更換引流瓶,營養(yǎng)失調(diào)與機(jī)體攝入與排除失衡有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)與機(jī)體攝入與排除失衡有關(guān),1、請營養(yǎng)科指導(dǎo)并制定患者的糖尿病食譜 2、三餐定時定量 3、兩餐間適當(dāng)增加水果1 4、每日飲水6-8杯，以保持水分平衡 5、遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)等

9、各 項營養(yǎng)指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高(cm)-105 1參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會，中國醫(yī)學(xué)營業(yè)治療指南，2013,糖尿病飲食,合理飲食,Trauma team, Dept. of orthopaedics,預(yù)防并發(fā)癥骨筋膜室高壓,預(yù)防并發(fā)癥骨筋膜室高壓,預(yù)防并發(fā)癥感染,預(yù)防并發(fā)癥感染,1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則與消毒隔離制度 2、觀察體溫及創(chuàng)面情況 3、做好管道護(hù)理 4、按醫(yī)囑定時使用抗生素,預(yù)防并發(fā)癥下肢深靜脈血栓,預(yù)防并發(fā)癥下肢深靜脈血栓,避免行下肢靜脈穿刺 踝泵運動 氣壓治療,預(yù)防并發(fā)癥便秘,正確使用便盆 腹部按摩、提肛鍛煉 口服大黃蘇打片促進(jìn)排便 開塞露的使用 必要時灌腸,預(yù)防

10、并發(fā)癥壓瘡,1、臥氣墊床、床單元干燥、平整 2、定時更換體位，合理使用三角枕 3、各班檢查皮膚情況,功能鍛煉知識缺乏未接受相關(guān)指導(dǎo)有關(guān),1、講解長期臥床的并發(fā)癥及功能鍛煉的重要性 2、正確指導(dǎo)患者進(jìn)行各項功能鍛煉，包括深呼吸、有效咳嗽、肢體的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉 3、采取口頭、示范等形式進(jìn)行指導(dǎo)，并及時評價患者的掌握程度,下肢骨折術(shù)后,功能鍛煉知識缺乏未接受相關(guān)指導(dǎo)有關(guān),1、講解長期臥床的并發(fā)癥及功能鍛煉的重要性 2、正確指導(dǎo)患者進(jìn)行各項功能鍛煉，包括深呼吸、有效咳嗽、肢體的關(guān)節(jié)肌肉鍛煉 3、采取口頭、示范等形式進(jìn)行指導(dǎo)，并及時評價患者的掌握程度,康復(fù)宣教,今術(shù)后第 天，創(chuàng)面敷料干燥，患肢末梢血運正常，未發(fā)生感染，臥床期間生活需求得到滿足，自行床上活動,康復(fù)宣教,1、嚴(yán)格禁煙、禁酒 2、按時口服降糖藥 3、功能鍛煉持之以恒、循序漸進(jìn) 4、堅持糖尿病飲食,康復(fù)宣教（飲食）,每天1斤蔬菜 每餐2兩主食 每天不超過3湯勺植物油 每天4兩水果 每天5分蛋白質(zhì)，包括1兩魚，1兩肉、1個雞蛋、1袋牛奶、1份豆制品 每天不超過4克鹽 每天不少于7杯水 參考文獻(xiàn)：戴莉敏 飲食運動口訣在2型糖尿病患者管理中的引用與效果 護(hù)理管理雜