1、二尖瓣置換手術(shù)的麻醉（一） 二尖瓣狹窄1病理生理 二尖瓣（mitral stenosis）多數(shù)為風(fēng)濕熱所致，少數(shù)為先天性。正常人二尖瓣口面積（MVA）為46cm2，MVA2.61.5cm2為輕度狹窄,1.51.1cm2為中度狹窄,0.6為重度。（2） 無論是慢性或急性二尖瓣關(guān)閉不全，其心肌耗氧量的增加是較少的，因?yàn)樾募『难趿颗c室壁張力、心率及心肌收縮力等有關(guān)，其中室壁張力（壓力功）尤為重要。而二尖瓣關(guān)閉不全時，其射血的總阻力是低的，且在射血前期已有血返流入左房，在左室收縮早期室壁張力已經(jīng)降低，心肌耗氧量主要是在肌纖維縮短上而較少用在發(fā)展室壁張力上，故心肌耗氧量增加較少。（3） 慢性二尖瓣關(guān)閉不

2、全，輕者可多年無癥狀。隨著病程進(jìn)展，左室擴(kuò)大或進(jìn)一步擴(kuò)大，并發(fā)生代償性偏心性心肌肥厚，左室擴(kuò)大，有高度順應(yīng)性。左室壓正?；虺手卸仍龈?，多有房顫，肺血管病變輕，右室輕度負(fù)荷過重，但亦可出現(xiàn)重度的肺血管病變。病人的心肌收縮力呈不同程度的進(jìn)行性降低，當(dāng)降至一定程度即左室進(jìn)一步擴(kuò)大亦不能維持每搏總量不變時，射血分?jǐn)?shù)進(jìn)一步下降。病人一旦出現(xiàn)肺部充血的癥狀，示返流量大而心肌收縮力已明顯受損。（4） 急性二尖瓣關(guān)閉不全多由于腱索斷裂、乳頭肌斷裂所致。由于向前每搏量急劇減少，引起心率增快，心肌收縮力增加及左室擴(kuò)大（增加前負(fù)荷）等代償現(xiàn)象。返流的血液進(jìn)入順應(yīng)性差的左房，使左房壓明顯增高，導(dǎo)致肺靜脈高壓、肺動脈高

3、壓和右室負(fù)荷過重，易于引起肺水腫和急性右心衰竭。從血流動力學(xué)看，二尖瓣置換術(shù)對這類病人效果較好。但由于其有冠狀動脈病變等基礎(chǔ)，換瓣后的5年存活率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于慢性病人的同類手術(shù)。（5） 二尖瓣關(guān)閉不全病人左室收縮時向兩個方向射血，每搏返流量及向前搏出量均決定于射血方向的阻力大小。體循環(huán)阻力增加可使左房壓上升，返流量增加，向前每搏量減少。如使用硝普鈉等適當(dāng)減少體循環(huán)阻力，則向前每搏量增加，心指數(shù)上升，LAP及LVEDP均下降，返流量亦減少。2 麻醉處理 要點(diǎn)如下:(1) 血流動力學(xué)方面的要求:輕度的心率增加對這類病人有益,因其可使瓣膜返流口面積減低.不過這不適用于伴有冠心病的病人,也不適用于二尖瓣關(guān)閉

4、不全使繼發(fā)于二尖瓣脫垂者,因?yàn)樾氖胰莘e增加時二尖瓣脫垂減輕.。維持低的體血管阻力可減少返流，改善心功能。但應(yīng)避免血壓過低。(2) 麻醉藥的選擇除遵循一般心臟手術(shù)的基本原則外，應(yīng)選用不增加體循環(huán)阻力的藥物。對心室功能較好的病人，低濃度異氟醚吸入的擴(kuò)張血管和增加竇性心率的作用可能是有利的。合理應(yīng)用擴(kuò)血管藥應(yīng)看作是這類手術(shù)的復(fù)合麻醉的部分內(nèi)容，硝普鈉與心肌正性變力性藥物的配合使用常能減少麻醉管理上的困難。肌松藥的選擇也宜考慮血流動力學(xué)方面的要求。(3) 在監(jiān)測方面，直接動脈測壓具有重要意義。左房測壓對指導(dǎo)術(shù)后的處理也很重要，對重癥病人如有可能也可采用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測。(4) 左室功能正常的急性二尖瓣關(guān)閉

5、不全病人，在二尖瓣置換術(shù)后只需較低的左房壓即可維持適當(dāng)?shù)男呐懦隽?。而慢性二尖瓣關(guān)閉不全的患者術(shù)前已有心肌收縮力下降，瓣膜置換術(shù)后心肌收縮力不可能迅即恢復(fù)正常?？梢蚯柏?fù)荷降低而致射血分?jǐn)?shù)和每搏量下降，故仍需維持一較高的LVEDV才能維持適當(dāng)?shù)男呐懦隽浚蚨杈S持較高的左房壓。在找到此一左房壓水平后并于此時使用血管擴(kuò)張藥和心肌正性變力性藥物，則可使心排出量不變而左房壓下降.。（三） 本例麻醉處理 本例為一33歲的女性患者，術(shù)前診斷為風(fēng)心、房顫、重度二尖瓣狹窄合并中度關(guān)閉不全。經(jīng)積極的術(shù)前準(zhǔn)備后，心功能改善至-級。根據(jù)本例的病理生理特點(diǎn)我們采用了下述麻醉方案：1 麻醉前用藥：度冷丁50mg+東莨菪堿

6、0.3mg術(shù)前30min肌注。2.右頸內(nèi)靜脈和左橈動脈穿刺置管接換能器分別監(jiān)測CVP和直接動脈壓（DAP）。3.選用對血流動力學(xué)影響較小的芬太尼為主，配合適量的咪唑安定、異丙酚、和愛肌松誘導(dǎo)氣管插管，結(jié)果誘導(dǎo)平順。4.麻醉維持仍以芬太尼、萬可松為主，輔以低流量的異氟醚吸入和必要時間斷靜注異丙酚，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。5.除上述有創(chuàng)監(jiān)測外，術(shù)中加強(qiáng)了心電、體溫、呼吸（潮氣量、頻率、吸呼比、氣道壓、呼末CO2分壓及吸入和呼出氣麻醉藥濃度）、肝素化水平、血?dú)?、電解質(zhì)等的監(jiān)測。6.復(fù)溫后，心臟自動復(fù)跳但為室顫，經(jīng)胸內(nèi)除顫后轉(zhuǎn)為室上性，心肌收縮力欠佳，經(jīng)靜脈泵注多巴胺3-6ug/kg/min后改善，其后血