1、術(shù)后惡心嘔吐(PONV )防治專家意見-2011、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科徐建國、指南制定專家、羅愛倫、吳新民、黃宇光、張宏、王國林、徐建國(無論名次)，PONV的發(fā)生率和不良影響PONV主要發(fā)生在術(shù)后24至48小時內(nèi)，但5 影響PONV發(fā)生率的患者要素性別(女性發(fā)生率高)吸煙(非吸煙者發(fā)生率高)有無PONV經(jīng)歷和運動經(jīng)歷(陽性經(jīng)歷發(fā)生率高)年齡(3歲以上的發(fā)病率高，11-14歲達到頂峰，成人比老人大)術(shù)前焦慮和胃癱(有無陽性者氧化) 與腸氣和腦血流增加相關(guān)的硫戊四醇鈉、乙胺酮或氯胺酮術(shù)中或術(shù)后使用丙泊酚麻醉降低PONV發(fā)生率椎管內(nèi)麻醉后的PONV發(fā)生率較低，主要見于低血壓和缺氧狀態(tài)，有某種非

2、藥物方法(如影響PONV發(fā)生率的外科因素有手術(shù)時間(90-200分鐘的發(fā)生率增加10-46 )、手術(shù)類型和部位(腹腔鏡手術(shù)、胃腸手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯正術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭部整形手術(shù)的發(fā)生率高)。 影響PONV發(fā)生率的因素、女性、a片類鎮(zhèn)痛劑的使用、非吸煙、PONV史或運動史是4個主要危險因素。 預期的PONV的簡單得分方法是，上述4種情況發(fā)生率為10，具備上述1種情況的人的發(fā)生率增加20，具備上述2、3、4種情況的人的PONV發(fā)生率分別為50、70、90。 在兒童中，危險因素為手術(shù)時間30分鐘，年齡3歲，斜視手術(shù)，PONV病史。 PONV是圍麻醉期的重要問題，PONV是患者程度不適、傷

3、口裂開、切口疝形成、誤吸性肺炎、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、無法口服藥物、食物或液體，延長白天手術(shù)患者住院時間的第二大因素(影響因素是術(shù)后困倦31 ) 由PONV引起的費用增加構(gòu)成了PACU費用的重要部分。 PONV程度評分，視覺模擬評分法(vas ) :以10 cm尺為標尺，一端無惡心嘔吐，另一端極嚴重惡心嘔吐，4 cm以下為輕度PONV，7 cm以上為重度PONV。 意思表達法：無、輕、中、重。 PONV的發(fā)生機制和PONV藥物的防治作用部位、嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)(Area postrema )化學觸發(fā)帶和孤束核的上方。 實際上，位于腦干的多個神經(jīng)核參與了效應(yīng)信號的發(fā)射，包括小細胞

4、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、Botzinger復合體和孤束核。 化學觸發(fā)帶(CTZ )包含5-ht 3，5-ht 4、阿片受體、膽堿受體、大麻受體、多巴胺受體等多種惡心嘔吐相關(guān)作用部位，位于第四腦室底面血腦屏障外。 5-HT3受體位于迷走神經(jīng)輸入纖維終端的腦干化學感覺帶中央。 CTZ通過神經(jīng)投影到嘔吐中樞，產(chǎn)生嘔吐。 嘔吐的神經(jīng)機制除CTZ外，還有三種途徑神經(jīng)信號：藥物直接或間接刺激胃或近端小腸粘膜，向腸嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁的迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)，直接向嘔吐中樞神經(jīng)核傳遞信號，或通過CTZ引起嘔吐反射。 前庭系統(tǒng)輸入信號刺激嘔吐中樞。 來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接刺激會引起嘔吐。 惡心嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)和受體，在嘔

5、吐中樞和CTZ中發(fā)現(xiàn)了30種以上的神經(jīng)遞質(zhì)，與PONV相關(guān)的有5ht、p物質(zhì)和大麻素。 其他還有多巴胺、乙酰膽堿、組織胺等。5ht是PONV中最重要的傳遞物質(zhì)，向迷走神經(jīng)傳遞纖維，大量分布于CTZ和孤束核雙方。 p物質(zhì)在急性和延遲性嘔吐中發(fā)揮重要作用，是速激肽家族的調(diào)節(jié)多肽，可與神經(jīng)速激肽NK受體結(jié)合。 p物質(zhì)的作用部位位于血腦屏障內(nèi)的嘔吐中樞。 惡心嘔吐的傳導途徑包括迷走神經(jīng)交感神經(jīng)膈神經(jīng)肋間神經(jīng)，抗嘔吐藥的作用部位作用于皮質(zhì)：大麻類和苯二氮類作用于化學感受器觸發(fā)帶：吩噻嗪類、丁苯類、5ht3拮抗劑、苯酰胺類作用于嘔吐中樞：抗組胺藥、 抗膽堿能藥作用于內(nèi)臟的抗嘔吐藥的分類吩噻嗪類：氯丙嗪、異

6、丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine )丁基苯類：氟哌利多、氟哌啶苯酰胺類：甲氧氯丙嗪皮質(zhì)激素類：地塞米特甲基普拉那龍抗膽堿類：東莨菪堿5 -多拉西酮(Dolasetron )抗組胺藥：環(huán)丙嗪(cyclizine )、羥嗪(Hydroxyzine )、抗嘔吐藥受體親和性、抗嘔吐藥副作用、PONV防治指南、一般原則盡量降低PONV的危險因子和觸發(fā)因子，如脫水和糾正電解質(zhì)異常，術(shù)后吃少量多食，避免油炸食品，適當抬頭等。 選擇抗嘔吐藥物和給藥時間，如果一種藥物無效，則應(yīng)與另一種藥物交換。 5-HT3受體抑制劑、糖皮質(zhì)激素激素和氟哌啶是預防PONV最有效且副作用最小的藥物，臨床標準量的甲氧氯

7、普胺常常無法有效預防PONV。 PONV實驗和臨床治療金標準可達到24有效且完全無惡心嘔吐，無需暫時使用救生藥，臨床研究空白對照也應(yīng)考慮具有一定的防治作用。 選擇合適的抗嘔吐藥治療PONV是其基礎(chǔ)原因，選擇藥物對疲勞的神經(jīng)遞質(zhì)和受體，預防PONV的藥物主要作用于嘔吐中樞和化學感覺帶。 皮質(zhì)激素、多巴胺受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、抗組織胺和抗膽堿能藥，臨床使用主要的抗嘔吐藥。 抗膽堿藥的作用機制：抗膽堿藥主要抑制m膽堿受體，抑制乙酰膽堿的釋放，膽堿受體也包括與嘔吐無關(guān)的n受體。 此類藥物可以阻止前庭沖動性輸入，主要用于治療運動障礙、眩暈、病毒性內(nèi)耳炎、梅尼埃綜合征和腫瘤引起的惡心嘔吐，在P

8、ONV治療中較少用，但也有明顯的PONV預防效果報道。 常用藥物為東莨菪堿和阿托品。 抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2、H3三種。 H1受體與過敏、炎癥反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體抑制組胺釋放。 抗組胺藥主要作用于迷走系，阻斷前庭器乙酰膽堿和孤束核的H1受體，防止運動型眩暈和中耳手術(shù)后嘔吐，代表性藥物異丙嗪在臨床上應(yīng)用較少，可引起困倦、昏迷和錐體外系癥狀。 多巴胺受體拮抗劑的作用靶點是含有吩噻嗪和氟哌利多的拮抗化學受體觸發(fā)帶的多巴胺2(D2 )受體。 此類藥物能抑制多巴胺對嘔吐中樞的刺激，常用于眩暈、運動障礙、阿片使用、化療嘔吐和單頭疼嘔吐。 腦室周圍的D2受體和5HT3受體交叉

9、存在的氟哌啶醇也作用于腎上腺素受體，常用于PONV和化療引起的惡心嘔吐，氟哌啶醇可能導致QT期間延長，因此被警告在美國FDA的黑匣子(black box )，但多吩噻嗪可部分阻斷多巴胺受體，而丙硫醇雖有較強的抗嘔吐作用，但可發(fā)生錐體外效應(yīng)。 氟哌啶和QT期間的延長：氟哌啶可能引起QT期間的延長，原來的QT期間的延長和復極障礙的患者需要注意?？拐婢?、紅細胞生成素、抗心律失常藥、作用于心臟離子通道的藥、丹西酮等5-HT3拮抗劑等多種藥物，雖然可以延長QT期，但沒有受到FDA的警告。 最近，有17000例患者報告使用氟哌啶一次也沒有發(fā)生QT期間延長，所以少量(1-1.5mg/日)應(yīng)該是安全的。 苯

10、甲酰胺類甲氧氯普胺具有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，加速胃排出，抑制胃松弛，抑制嘔吐中樞化學誘導帶，最常用于胃動力學藥物和腫瘤相關(guān)嘔吐的輔助治療。 在PONV中，抗嘔吐劑量達到40-50mg/次才有效，這樣大量的劑量通常會引起錐體外系癥狀和困倦。 5-HT3受體拮抗劑5-HT受體90存在于消化道(腸粘膜和腸嗜鉻細胞)，1-2存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 5HT3受體主要存在于胃腸粘膜下和中樞化學誘導帶。 化療引起的嘔吐與胃腸黏膜下5HT3激活有關(guān)。 此類藥物用于PONV和化療后惡心嘔吐的預防。 這種藥物，如恩丹西酮、聚雷他嗪、代幣西酮、氮雜環(huán)、格拉司瓊等，具有相同的止吐活性，口服和靜脈給藥具有相似的效

11、果安全性，但只有作用時間不同，相同的副作用是輕度頭疼，暫時無癥狀轉(zhuǎn)氨酶上升5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮治療PONV的推薦劑量為4mg，4次/日。 有研究人員發(fā)現(xiàn)1mg也是有效的。 建議預防PONV，特別是預防高風險患者，不建議多次搶救劑量，如果無效，建議使用其他種類的藥。 恩丹西酮的半衰期為3小時，44-60%由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由腎排泄。 推薦給藥量為口服16-24mg，靜脈8-12mg。 最大30mg/日以下。 5-HT3受體拮抗劑香葉菜：對5-HT3受體的親和性比其他受體高13000倍，推薦劑量為1-2mg或靜脈0.01mg/kg (最大量1mg )。 聚氯乙烯：半衰期8小時，推薦給藥量

12、為100mg或靜壓1.8mg/kg。 阿薩斯康：在大鼠皮質(zhì)，與5-HT3受體的親和性是胃復安的410倍，恩丹西酮的2倍。 靜注10mg，消除高峰作用時間30分鐘，半衰期6.1-8.5小時，不引起QT延長，主要副作用為過敏反應(yīng)及輕微頭疼、頭暈、便秘、皮疹，肝酶增高。 令牌(歐必亭)急性嘔吐主要與5HT3受體有關(guān)，遲發(fā)嘔吐由5ht4受體發(fā)揮重要作用的歐必亭同時阻斷5HT3/4受體，PONV預防效果為純5HT3受體阻斷劑昂丹司瓊和香葉半衰期長(8-12小時，昂丹司瓊3小時) 更優(yōu)異的其他抗嘔吐藥帕洛諾酮：對5ht3的親和力約比其他5ht3受體拮抗劑高100倍，用于預防化療藥物引起的急性和延遲性嘔吐，但對發(fā)生的惡心嘔吐效果低，半衰期長達40小時，對遲發(fā)性嘔吐效果好。 常見副作用為QT間期延長(5% )、心動過緩(4% )、頭疼(3% )、便秘(2% )。 阿立哌酮：神經(jīng)調(diào)節(jié)素1(NK1)受體拮抗劑，即p物質(zhì)拮抗劑，有效預防遲發(fā)性嘔吐，對PONV有效，但目前主要推薦用于高度化療預防惡心嘔吐，在PONV治療中地位不明。 PONV多模式預防方案的研究結(jié)果分析顯示，在過去20年中，PONV發(fā)生率的下降不明。 病人希望預防藥物。 3種高選擇性5-HT3受體拮抗劑的效果類似的異丙酚優(yōu)于吸入麻醉藥，作用是用氮氣代替相當于恩丹西酮