1、葡萄膜炎概論,首都醫(yī)科大學(xué) 北京同仁醫(yī)院眼科 王 紅,盡管葡萄膜炎是一個(gè)小的不起眼的疾病，但在醫(yī)學(xué)上，它包括了所有的眼內(nèi)炎癥，如虹膜炎、虹膜睫狀體炎、睫狀體平坦部炎、后葡萄膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等；盡管它還是這樣一種小的不起眼的疾病，可是，它像癌癥一樣，其本身不但可以摧毀患者的生命，還可破壞患者的整個(gè)家庭生活，這是因?yàn)樗坏恰奥幼摺绷嘶颊叩囊暳?，還可通過其曠日持久的炎癥進(jìn)展，造成患者經(jīng)濟(jì)上和精神上的耗竭。,病因和發(fā)病機(jī)制,感染因素: 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲 自身免疫因素：抗原 花生四烯酸代謝產(chǎn)物：手術(shù)、外傷 免疫遺傳機(jī)制：HLA-B27、HLA-DR4、 HLA-DRW53

2、,葡萄膜炎的概念,狹義概念：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥 廣義概念：葡萄膜 視網(wǎng)膜 的炎癥 視網(wǎng)膜血管 玻璃體,發(fā)生于虹膜和（或）睫狀體的炎癥 虹膜炎 虹膜睫狀體炎 前睫狀體炎,前葡萄膜炎,虹膜炎: 炎癥限于虹膜和前房 房水細(xì)胞、前房閃輝 晶狀體后間隙無細(xì)胞 虹膜睫狀體炎:炎癥發(fā)生于虹膜和睫狀體 房水細(xì)胞、前房閃輝 晶狀體后間隙細(xì)胞 前睫狀體炎:炎癥限于前部睫狀體 前玻璃體內(nèi)細(xì)胞,前葡萄膜炎,中間葡萄膜炎,睫狀體平坦部 概念: 玻璃體基底部 周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜 炎癥和增殖性病變,后葡萄膜炎,累及脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜色素上皮、視網(wǎng) 膜、視網(wǎng)膜血管、玻璃體的炎性疾病 脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎 脈

3、絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎 視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管周圍炎 視網(wǎng)膜色素上皮炎,全葡萄膜炎 指炎癥累及虹膜睫狀體和脈絡(luò)膜和/或視網(wǎng)膜 特發(fā)性葡萄膜炎 不能確定病因，又不能將其歸類 急性葡萄膜炎 炎癥持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，一般不超過3個(gè)月 慢性葡萄膜炎 炎癥持續(xù)3個(gè)月以上,肉芽腫性葡萄膜炎 組織學(xué)上有肉芽腫改變，羊脂狀KP、虹膜結(jié)節(jié)或肉芽腫、雪堤樣改變、脈絡(luò)膜肉芽腫 非肉芽腫性葡萄膜炎 急性發(fā)病、塵狀KP、前房內(nèi)大量炎癥細(xì)胞、絨毛樣Koeppe結(jié)節(jié)、視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的彌漫性炎癥,葡萄膜炎的分類,1. 解剖位置 前、中間、后、全葡萄膜炎 2、病程 急性、慢性葡萄膜炎 3、臨床和病理特點(diǎn) 肉芽腫性、非肉芽腫性

4、葡萄膜炎 4、病因 感染性、自身免疫性、風(fēng)濕性疾病伴發(fā)、特發(fā)性、創(chuàng)傷、偽裝綜合征等,感染因素：結(jié)核、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、真菌、寄生蟲 風(fēng)濕性疾病伴發(fā)：強(qiáng)直性脊椎炎、Reiter綜合征、牛 皮癬性關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸道疾病、Behcet病、 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎、Wegener肉芽腫 自身免疫性：交感性眼炎、Vogt-小柳原田病、Fuchs 綜合征、多灶性脈絡(luò)膜炎,臨床表現(xiàn),癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊、下降 體征：睫狀充血或混合充血 KP 房水閃輝或細(xì)胞 虹膜粘連、結(jié)節(jié) 瞳孔閉鎖、膜閉 玻璃體雪球狀混濁、雪堤樣改變 視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、血管炎,臨床表現(xiàn),并發(fā)癥：白內(nèi)障、繼

5、發(fā)青光眼、眼球萎縮 眼外表現(xiàn)：頭發(fā)變白、白癜風(fēng)、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、聽力下降、耳鳴、口腔潰瘍、皮膚損害、生殖器官潰瘍,花生四烯 酸產(chǎn)物,細(xì)胞免疫 體液免疫,病原體直接破壞或毒素反應(yīng),外傷、手術(shù)自身免疫 感染,自身免疫 外傷、手術(shù) 感染,感染,葡萄膜炎,非甾體消炎藥,糖皮質(zhì)激素及 其他免疫抑制劑,抗感染,手術(shù),葡萄膜炎發(fā)生機(jī)理及藥物治療,免疫抑制劑分類,第一類（代）免疫抑制劑和抑制療法 封閉和破壞所有進(jìn)行有絲分裂的細(xì)胞 第二類（代）免疫抑制劑和抑制療法 選擇作用于免疫活性細(xì)胞 第三類（代）免疫抑制劑和抑制療法 選擇作用于免疫活性細(xì)胞亞群或某一環(huán)節(jié),第一代免疫抑制劑及療法,糖皮質(zhì)激素 抗代謝劑 烷化劑

6、：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥 嘌呤類似物：硫唑嘌呤 嘧啶合成抑制物：阿糖胞苷 葉酸類似物：氨甲蝶呤 生物堿：秋水仙堿 抗生素：絲裂霉素C 氨基酸對(duì)抗劑：左旋天冬酰胺酶 X線全身照射,第二代免疫抑制劑及療法,糖皮質(zhì)激素 所有淋巴組織照射 胸腺切除 脾臟切除 胸腺插管引流 血漿交換 抗淋巴細(xì)胞血清,第三代免疫抑制劑及療法,環(huán)孢素 FK506 麥考酚酸酯 -干擾素 雷帕霉素 布雷青霉素 抗CD4抗體,最常用的免疫抑制劑: 點(diǎn)眼 糖皮質(zhì)激素: 眼周注射 全身應(yīng)用,強(qiáng)的松龍醋酸鹽懸液: 首選 磷酸鹽溶液 地塞米松醋酸鹽懸液: IOP 磷酸鹽溶液 氟米松龍醋酸鹽懸液:抗炎弱 副作用少 眼膏難以在前房達(dá)到有效濃度

7、,常用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼劑:,前葡萄膜炎的治療,炎癥程度 藥物及給藥頻度 嚴(yán)重炎癥 1%阿托品、2%后馬托品眼膏 Bid 地塞米松、強(qiáng)的松龍懸液 15分鐘-1小時(shí)點(diǎn)眼1次 雙氯氛酸鈉 q2h 中等度炎癥 2%后馬托品眼膏 qd 0.1%醋酸氟米松龍 4-6次/天 輕度炎癥 2%后馬托品眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.1%醋酸氟米松龍 1-3次/天 輕微炎癥 托吡酰胺 qd orqod 雙氯氛酸鈉 2-3次/天,眼周注射,結(jié)膜下注射 前Tenon囊下注射 后Tenon囊下注射 球后注射,眼周注射的適應(yīng)癥,* 示為相對(duì)適應(yīng)癥，一般很少應(yīng)用,單側(cè)后葡萄膜炎*、視神經(jīng)炎*,球后注射,單側(cè)中間、后、全葡萄膜

8、炎、伴囊樣黃斑水腫的前葡萄膜炎,后Tenon囊下注射,頑固性前葡萄膜炎* 單側(cè)中間葡萄膜炎*,前Tenon囊下注射,強(qiáng)力擴(kuò)瞳以期消除新鮮的虹膜后粘連注射至粘連與不粘連交界處,結(jié)膜下注射,適 應(yīng) 癥,途 徑,常用眼周注射制劑： 地塞米松磷酸鈉：2-3mg/次，每天1次 甲潑尼龍琥珀酸鈉：20-40mg/次，不宜重復(fù) 曲安奈德：20-40 mg/次，每2-3周1次,眼周注射的并發(fā)癥,晶狀體后囊下混濁 繼發(fā)性青光眼 過敏反應(yīng) 瘢痕形成 皮下脂肪萎縮 上瞼下垂及眼外肌麻痹 單皰病毒感染和真菌感染加重 感染性葡萄膜炎加重,藥 物 所 致,眼周注射的并發(fā)癥,刺穿眼球 結(jié)膜下出血 球后出血 視神經(jīng)損傷 藥物

9、留下白斑 筋膜炎 眼外肌纖維化,注 射 所 致,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥,1.單純葡萄膜炎 雙側(cè)嚴(yán)重的中間葡萄膜炎 雙側(cè)嚴(yán)重的后葡萄膜炎 雙側(cè)嚴(yán)重的全葡萄膜炎 伴有囊樣黃斑水腫的雙側(cè)嚴(yán)重的前葡萄膜炎,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥,2.合并有全身疾病的葡萄膜炎 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎 炎癥性腸道疾病 類肉瘤病 Reiter綜合征 復(fù)發(fā)性多軟骨炎 Vogt-小柳原田綜合征,口服糖皮質(zhì)激素治療葡萄膜炎的適應(yīng)癥,3.不能耐受眼周注射的葡萄膜炎 患者對(duì)制劑過敏 嚴(yán)重疼痛 持續(xù)的眼壓升高 4.一些感染因素所致的葡萄膜炎* 結(jié)核 梅毒,糖皮質(zhì)激素口服劑量和時(shí)間,疾病類型 根據(jù) 疾病的嚴(yán)重程度 患者

10、的耐受 常用最初劑量為：1-1.2mg/kg.d 維持劑量一般為15-20mg/d 常與其他藥物合用,糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用的副作用,水電解質(zhì)紊亂 胃腸道副作用 骨髓和肌肉改變內(nèi)分泌紊亂 代謝障礙眼局部副作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用 心血管系統(tǒng)副作用 其他,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),地塞米松靜脈注射 對(duì)下丘腦垂體抑制作用強(qiáng) 輸液本身的反應(yīng) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 肉體痛苦 與口服效果相似,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),點(diǎn)眼方面的問題 選擇藥物不當(dāng) 用藥頻度過低 用藥頻度過高 劑量不夠 方法不當(dāng),糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),大劑量的濫用 關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎 Fuchs綜合征 Behcet病 白色葡萄膜炎 輕度的前葡萄膜炎,糖皮質(zhì)激

11、素應(yīng)用注意事項(xiàng),對(duì)治療指征不明確造成的濫用或誤用 Behcet病 可局部應(yīng)用 可短期應(yīng)用 可與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用 Fuchs綜合征 必要時(shí)僅局部應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng),對(duì)某些體征的意義不清楚而造成或?yàn)E用 前房閃輝： 血房水屏障功能破壞 高眼壓 鈍挫傷 反應(yīng)性（網(wǎng)脫） 葡萄膜炎恢復(fù)期 前房細(xì)胞：炎癥,其他免疫抑制劑治療葡萄膜炎的指征,對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效、反應(yīng)差、不宜用 頑固、復(fù)發(fā)頻繁葡萄膜炎 特殊類型葡萄膜炎： Behcet病、復(fù)發(fā)性Vogt-小柳原田病、交感性眼炎、 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎合并的葡萄膜炎 治療時(shí)間: 8個(gè)月-2年,0.5mg每天2-3次，口服 10-30mg/kg.d，口服,秋水仙

12、堿 麥考酚酸酯,0.1-0.15mg/kg.d，口服,FK-506,5-7mg/kg.d，口服,環(huán)孢霉素A,1-2.5mg/kg.d，口服,硫唑嘌呤,7.5-15mg每1-4周一次，口服、皮下或肌注,甲氨蝶呤,0.1-0.12mg/kg.d，口服,苯丁酸氮芥,1-2mg/kg.d，口服或靜脈注射,環(huán)磷酰胺,劑量,藥物,常用免疫抑制劑的分類及劑量,毒副作用,骨髓抑制：白細(xì)胞減少 機(jī)體防御功能降低：感染 機(jī)體免疫監(jiān)視作用減弱：腫瘤 肝毒性、腎毒性 男性不育、月經(jīng)紊亂 高血壓、高血糖 胃腸道反應(yīng),我國幾種常見葡萄膜炎的治療方法 Vogt-小柳原田病 Behcet病 強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎 Fu

13、chs綜合征 急性視網(wǎng)膜壞死綜合征,Vogt-小柳原田病,眼部：雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎 前段：羊脂狀或塵狀KP、Bussaca結(jié)節(jié)、 易發(fā)生虹膜后粘連 后段：脈絡(luò)膜炎、視乳頭炎、神經(jīng)視網(wǎng) 膜炎、漿液性視網(wǎng)膜脫離、 Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)、晚霞狀眼底,臨床表現(xiàn),眼外表現(xiàn) 皮膚毛發(fā)：頭皮過敏、眉毛、睫毛、 頭發(fā)變白、白癜風(fēng) 神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)模糊 輕度偏癱、失語、精神改變 聽覺系統(tǒng)：聽力下降、耳鳴,病程進(jìn)展規(guī)律,前驅(qū)期： 眼發(fā)病前3-7天感冒樣表現(xiàn) 后葡萄膜炎期： 眼發(fā)病后2周內(nèi) 前葡萄膜炎受累期： 眼發(fā)病后2周-2個(gè)月 前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期：眼發(fā)病2個(gè)月以后,VKH治療后葡萄膜炎

14、期： 糖皮質(zhì)激素：為首選藥物 早期應(yīng)用、足量、維持較長時(shí)間 早上頓服 強(qiáng)的松 1-1.2 mg/Kg/日 7-10天后病情好轉(zhuǎn)開始逐漸減量 20mg/日以后持續(xù)時(shí)間較長，劑量 減幅小，治療時(shí)間8個(gè)月以上 嚴(yán)重者開始用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注 3天后改為口服強(qiáng)的松,VKH治療,前葡萄膜炎受累期： 同后葡萄膜炎期 2%后馬托品眼膏 拂雷 前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作期： 糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其它免疫抑制劑如：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥具體方案應(yīng)因人而異 苯丁酸氮芥 0.1mg/kg.d 強(qiáng)的松 15-20mg/日 后馬托品眼膏 拂雷,Behcet病,葡萄膜炎 口腔潰瘍 皮膚損害 生殖器官潰瘍等為特征 多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病

15、,眼部表現(xiàn) 反復(fù)發(fā)作全葡萄膜炎 前段：非肉芽腫性炎癥 約25%伴前房積膿 后段：視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和 視網(wǎng)膜血管炎,治療 局部用藥 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼 非甾體類消炎藥點(diǎn)眼 睫狀肌麻痹劑散瞳 全身用藥 糖皮質(zhì)激素 急性期-大劑量、短期應(yīng)用 慢性期-小劑量、聯(lián)合其他 免疫抑制劑,免疫抑制劑：苯丁酸氮芥 環(huán)磷酰胺 環(huán)孢霉素A FK506免疫調(diào)節(jié)劑：-干擾素 抑制淋巴細(xì)胞增殖,強(qiáng)直性脊椎炎伴發(fā)的前葡萄膜炎強(qiáng)直性脊椎炎 約25%并發(fā)前葡萄膜炎臨床表現(xiàn) 男性多見 雙眼先后交替發(fā)作 易復(fù)發(fā) 急性非肉芽腫性前葡萄膜炎,治療糖皮質(zhì)激素 局部點(diǎn)眼 全身用藥 視盤水腫 黃斑水腫 短期口服強(qiáng)的松睫狀肌麻痹劑散瞳非甾體類消炎藥

16、 局部：點(diǎn)眼 全身：口服,Fuchs綜合征 （虹膜異色性葡萄膜炎） 慢性非肉芽腫性葡萄膜炎 前葡萄膜炎為主,臨床表現(xiàn) 眼球無充血 KP為中等大小、彌散性分布 虹膜脫色素改變 Koeppe結(jié)節(jié) 瞳孔不粘連,并發(fā)癥 并發(fā)性白內(nèi)障 繼發(fā)性青光眼,治療 不用散瞳 糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼，不能長期應(yīng)用 非甾體類消炎藥點(diǎn)眼,并發(fā)癥治療 并發(fā)性白內(nèi)障 炎癥完全控制3個(gè)月 后才可手術(shù)治療 繼發(fā)性青光眼 藥物治療、手術(shù)治療 視網(wǎng)膜下新生血管膜 藥物治療、激光治療,發(fā)?。?雙高峰 青年組 平均年齡33歲 病原:單純皰疹I(lǐng)(HSV1) 高齡組 平均年齡57歲, 病原:水痘帶狀皰疹病毒(VZV),急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(Acu

17、te retinal necrosis syndrome, ARN),臨床表現(xiàn),嚴(yán)重閉塞性動(dòng)脈炎 全層視網(wǎng)膜壞死,周邊顯著 雙側(cè)受累(未經(jīng)抗病毒治療): 64.9% 環(huán)周進(jìn)展: 迅速 視網(wǎng)膜脫離: 86%,病 程,自然病程: 2 -3個(gè)月消退 治療可縮短病程:4-6周,藥物選擇,根據(jù)年齡選擇 青年( 33歲)：HSV1感染 無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋） 高齡( 48歲): VZV感染 丙氧鳥苷（更昔洛韋） 泛昔洛韋,無環(huán)鳥苷(Aciclovir,ACV), 劑量 5-10mg/kg ，IV, q8h, 7-10d 維持量:口服800mg,每日5次, 6-14w,丙氧鳥苷(Gancyclovir, GC

18、), 劑量 5mg/kg, iv drip, q12h, 3周 5mg/kg/日，iv, qd, 4周 玻璃體注射內(nèi)注射 200g,每周一次 副作用：主要為骨髓抑制,腎功能損害,泛昔洛韋(Famciclovir), 適應(yīng)證：HSV及VZV感染 劑量 ：500mg, 3次/日 2周 375mg, 2次/日 3周,葡萄膜炎與白內(nèi)障,葡萄膜炎引起白內(nèi)障 葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障 皮質(zhì)類固醇激素性白內(nèi)障 葡萄膜炎伴發(fā)年齡相關(guān)性白內(nèi)障 老年患者 需排除腫瘤、病原體感染等,葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障發(fā)生率,Fuchs綜合癥 50% Behcet病 35% Vogt-小柳原田病 30% 幼年型慢性關(guān)節(jié)炎 30% 結(jié)節(jié)?。?/p>