1、,PPH手術(shù)簡介 湘雅三醫(yī)院 甘毅主治醫(yī)師,PPH手術(shù)Procedure for Prolapse and Hemorrhoids “針對脫垂和痔的治療方法”,痔是直腸下端或肛管的末梢靜脈發(fā)生迂曲、擴張而形成的隆起靜脈團 1975年，Thomson，首次提出肛墊學(xué)說 核心：正常人在肛管和直腸末端的黏膜下有一圈纖維結(jié)締組織，稱之為“肛墊”，它與肛門括約肌一起，協(xié)助肛門的閉合和節(jié)制排便。,1994年，Lorder等提出肛墊下移學(xué)說 正常情況下，肛墊疏松地附著在直腸肛管肌壁上，排便時受腹壓作用被推向下，排便完后借助其自身的收縮功能，縮回到肛管內(nèi)。 當(dāng)肛墊發(fā)生充血、肥大、松弛和斷裂后，其彈性回縮作用減

2、弱，從而逐漸下移、脫垂，并導(dǎo)致靜脈叢淤血和曲張，久而久之即形成痔。,針對這一新的理論和學(xué)說，1998年意大利 Longo提出通過直腸下端粘膜及粘膜下層組織環(huán)形切除治療,期內(nèi)痔和脫垂的新方法(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)，,傳統(tǒng)手術(shù)方式 外剝內(nèi)扎術(shù)，療效確切，但術(shù)后肛門部位疼痛時間長，創(chuàng)面愈合慢，部分手術(shù)病人出現(xiàn)：肛門失禁、肛管狹窄等并發(fā)癥。,手術(shù)原理 在脫垂內(nèi)痔的上方環(huán)形切除直腸下端腸壁粘膜和粘膜下層組織，并在切除的同時對遠近端粘膜進行吻合，使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，回復(fù)到正常的解剖位置，不再脫垂。 同時，由于位于粘膜下層來自

3、直腸上動脈供給痔的動脈被切斷 ，血流量減少，使痔核逐漸萎縮。,內(nèi)痔程度分級 有顯著的痔血管，沒有脫出 脫出，能自行復(fù)位 脫出，需手法復(fù)位 長期脫出，手法不能復(fù)位,大多數(shù)、或度痔可以采用痔膠圈套扎術(shù)，簡單，有效。其他方法包括硬化療法、紅外線凝固、雙極電凝和冷凍療法。,PPH適應(yīng)證：,1、環(huán)狀脫垂的、度痔，反復(fù)出血的度內(nèi)痔2、導(dǎo)致功能性出口梗阻型便秘的直腸前膨出、直腸內(nèi)脫垂 3. 一般不用于孤立的脫垂性內(nèi)痔。,禁 忌 癥,1. 一般情況差、凝血機制差、嚴重肝腎功能不全、大量腹水等 2. 惡性腫瘤晚期病人； 3. 吻合器手術(shù)治療大型外痔無效 ； 4.既往行PPH手術(shù),PPH術(shù)前準備：,1. 一般準備

4、：血常規(guī)、凝血功能檢測、心電圖、胸片等；2、腸道準備：術(shù)前日晚口服藥物清潔腸道，或術(shù)日晨灌腸；3、麻醉：采用骶麻、腰麻、低位硬膜外麻醉，術(shù)日晨禁飲食。,操作過程：,1、體位：折刀位或截石位，肛門括約肌要確保松弛；2、常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿管； 3、擴肛后，將PPH手術(shù)配套的透明環(huán)形肛管擴張器插入肛管，取出內(nèi)栓，充分顯露痔上粘膜；3、在齒狀線上約4cm 處，用2-0進口縫線或國產(chǎn)7號絲線通過旋轉(zhuǎn)縫扎器順時針做1圈或2圈粘膜下荷包縫合； 4、若行雙荷包縫合，其間距應(yīng)在1.01.5cm左右。荷包縫線應(yīng)全部潛行粘膜下層并保持在同一水平，荷包縫針應(yīng)盡量自出針點原位進針。,4、將抵釘座置于荷包線之上，收

5、緊荷包線并打結(jié)。用帶線器將荷包線尾端從吻合器側(cè)孔中拉出。5、適度牽拉荷包線，旋緊吻合器， 6、擊發(fā)吻合器，靜待30秒。將吻合器旋松后移出，檢查切除粘膜的完整性。7、檢查吻合口，有活動性出血的部位必須用3-0可吸收線8字縫扎止血。8、 創(chuàng)面壓迫碘仿紗條（石蠟油紗條），以利傷口止血、愈合。,注意：,粘膜下縫合，避免損傷女性病人誤傷陰道后壁和男性病人的前列腺和尿道；,PPH術(shù)后處理,1、重點觀察有無出血（包括早期及延遲性出血）。2、對尿潴留、疼痛等給予相應(yīng)處理。3、術(shù)后當(dāng)天給予靜脈補液和抗生素。4、手術(shù)當(dāng)日禁食，次日起開始半流質(zhì)飲食，應(yīng)避免刺激性食物,PPH術(shù)的優(yōu)點： 操作簡單，時間短，出血少； 術(shù)

6、后控便能力不受影響； 由于肛管及肛門部皮膚沒有創(chuàng)面，術(shù)后不需換藥，沒有傳統(tǒng)手術(shù)后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，術(shù)后患者能夠很快的恢復(fù)正常的生活。 （4）對一些大型的、復(fù)雜性的混合痔、環(huán)狀痔、嚴重痔脫垂、脫肛等，PPH顯示了其獨特的治療優(yōu)勢。 趨勢：PPH痔切除術(shù)現(xiàn)在應(yīng)用的越來越廣泛,缺點： 痔瘡吻合器，價格較貴；既往行PPH手術(shù)后復(fù)發(fā)病例，不主張再次行PPH手術(shù)。,常見的并發(fā)癥主要有： 尿潴留，男性多于女性，腰麻、術(shù)后肛門疼痛刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)； 肛門部疼痛：手術(shù)中要擴肛及鉗夾肛周皮膚，常引起肛門部皮膚的撕裂和損傷，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)相比疼痛較輕，持續(xù)時間短 下腹痛

7、：發(fā)生幾率1/5，發(fā)生機理尚不明確，可能與腰麻和腸道的牽拉反射有關(guān)； 出血：較常見，主要位于吻合口部位，大部分出血較少，不需特殊處理。有報道部分患者因搏動性出血引起失血性休克。預(yù)防方法吻合后認真檢查吻合口；另外，吻合口出血的數(shù)量和嚴重程度與吻合口距齒狀線的距離有關(guān)，距離愈往上出血愈少；,少見可能嚴重的并發(fā)癥包括直腸陰道瘺、肛門狹窄、手術(shù)后大出血、肛瘺、肛周感染、腹膜后膿腫以及直腸穿孔。 ， 避免前壁荷包縫合時過深，損傷直腸陰道壁，可用手探查陰道。,應(yīng)注意以下幾個問題：,荷包縫合線應(yīng)在齒線以上約4cm處，吻合口在齒線狀線12cm為宜，位置過低，由于肛墊內(nèi)血管較多，容易出血；位置過高，手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯，甚至于無效； 荷包縫合的深度應(yīng)在粘膜下層，縫合過淺在牽拉時容量引起粘膜的撕裂，過深容量損傷腸壁肌層； 縫線結(jié)扎不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉；, 腸壁切除的寬度應(yīng)根據(jù)內(nèi)痔脫垂的嚴重程度決定，脫垂嚴重的患者相應(yīng)的切除寬度要寬一些，可以做2個荷包；相反，脫垂較輕的患者可以只做1個荷包縫合；,手術(shù)后注意事項,（1）出院后要病人