1、第六章 心血管系統(tǒng)藥物的合理應(yīng)用,世界 心血管病死亡在1990年占總病死率29%，預(yù)計到2020年將增至36%，居首位。 中國 心腦血管疾病死亡的人數(shù)約有260萬/年，平均每小時死亡約300人，成為威脅人類生命的“第一殺手”。,一、心血管系統(tǒng)藥物的分類及其應(yīng)用,分類 1強心藥 2抗心律失常藥 3硝酸酯類 4ACEI 5受體阻斷藥 6鈣拮抗藥 7受體阻斷藥 8鉀通道開放 9直接擴(kuò)張血管藥 10交感神經(jīng)抑制藥,+ + + + + + +,+ + + + +,心功能不全,+ + + + +,心律失常 + +,休克 +,高血壓,+ +,心絞痛,+ +,+,+,二、常用心血管藥物的不良反應(yīng),強心藥 硝酸

2、酯類 呋塞米 氫氯噻嗪 哌唑嗪 普萘洛爾 維拉帕米 硝苯地平 卡托普利 擴(kuò)血管藥,藥物,+,胃腸道 心臟 血壓 水鈉潴留 血鉀 其它不良反應(yīng), 黃視、綠視,+ 搏動性頭痛、潮紅、耐受性,電解質(zhì)紊亂、尿酸耳毒性, ,尿酸、血鈣、血糖、血脂、腎素、血尿素氮均，過敏,+ + 首劑現(xiàn)象,+ ,反跳現(xiàn)象、血管痙攣、誘發(fā)哮喘、血脂,+ +,+ + + 頭痛、眩暈、潮紅,+ + ,咳嗽、腎功能減退、過敏,+ +,交感興奮、頭痛、眩暈、潮紅,第一節(jié) 抗心律失常藥的合理應(yīng)用,抗心律失常藥的基本電生理作用,降低自律性 抑制快反應(yīng)細(xì)胞的0相Na+內(nèi)流 如奎尼丁及利多卡因 抑制慢反應(yīng)細(xì)胞的4相Ca2+內(nèi)流 如鈣拮抗劑

3、及胺碘酮 促進(jìn)K+外流增加最大舒張期電位 如利多卡因 減少后除極與促發(fā)活動 拮抗細(xì)胞內(nèi)過多Ca2+及Na+內(nèi)流 如鈣拮抗劑及利多卡因,抗心律失常藥的基本電生理作用,增強或減慢傳導(dǎo) 促進(jìn)K+外流改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯 如苯妥英鈉 抑制Na+內(nèi)流進(jìn)一步減慢傳導(dǎo)，變單向傳導(dǎo)阻滯為雙 向傳導(dǎo)阻滯 如奎尼丁 改變不應(yīng)期與動作電位時程，絕對延長有效不應(yīng)期 如奎尼丁 延長動作電位時程從而延長有效不應(yīng)期 如胺碘酮 (通過阻斷鉀通而延長復(fù)極過程) 縮短動作電位及有效不應(yīng)期，但縮短前者更顯著，造成有效不應(yīng)期相對延長,促進(jìn)相鄰細(xì)胞有效不應(yīng)期趨向一致 如利多卡因,抗心律失常藥的分類,I類 鈉通道阻滯藥 IA類 中

4、度阻斷鈉通道，如奎尼丁 IB類 輕度阻斷鈉通道，如利多卡因 IC類 重度阻斷鈉通道，如氟卡尼 II類 腎上腺素受體阻斷藥 如普萘洛爾 III類 選擇性延長復(fù)極過程藥（鉀通道阻斷劑） 如胺碘酮 溴芐胺 索他洛爾 IV類 鈣拮抗藥 如維拉帕米,快速型心律失常的治療藥物選擇,竇性心動過速 *受體阻斷藥首選* 房性早搏 普萘洛爾 維拉帕米 胺碘酮等 心房纖顫或心房撲動 *洋地黃類控制心室率* 其他可選胺碘酮、普萘洛爾、維拉帕米、奎尼丁等 陣發(fā)性室上性心動過速 *無器質(zhì)性心臟病可首選維拉帕米* 其他可用胺碘酮、西地蘭等 室性早搏 *利多卡因* *胺碘酮* 美西律 妥卡尼 洋地黃中毒用利多卡因或苯妥英鈉

5、室性心動過速及室顫 *胺碘酮或選利多卡因靜脈注射首選* 其他可用普魯卡因胺等,二、抗心律失常藥藥理作用 1. 降低自律性 異位起搏點竇房結(jié) 2. 延長有效不應(yīng)期 3. 改變傳導(dǎo)速度 減慢傳導(dǎo) 使單阻變雙阻，消除折返 加快傳導(dǎo) 消除單向阻滯,中斷折返。,抗心律失常藥對心肌電生理特性的影響,代表藥 自律性 傳導(dǎo)速度 ERP 作用部位,奎尼丁,利多卡因,普羅帕酮,普萘洛爾,胺碘酮,維拉帕米,心房心室肌浦氏纖維,浦氏纖維心室肌,同奎尼丁,竇房結(jié) 房室結(jié),同奎尼丁,同普萘洛爾,抗快速性心律失常藥的選擇應(yīng)用,奎尼丁,維拉帕米,利多卡因,普萘洛爾,普羅帕酮,胺碘酮,竇速 房早 室上速 房撲 房顫 室早 室速

6、 強心苷中毒,+ +,+ + + + +,+ + + + +,+ + + + +,+ + + + +,+ + + + + +,+ + + + + +,+ +,三、心律失常的合理用藥 1 竇性心動過速 除去病因，受體阻滯劑，有心衰者可用地高辛 2室上性心動過速 興奮迷走神經(jīng)的方法 用新斯的明或升壓藥 藥物 首選 維拉帕米、強心苷、新斯的明、普萘洛爾。 次選 乙胺碘呋酮、奎尼丁,3.室性心動過速 首選 利多卡因、苯妥英鈉、胺碘酮、慢心律、雙異丙吡胺、室安卡因、安搏律定 次選 普萘洛爾、心可定、緩脈靈、乙嗎噻嗪、普魯卡因酰胺,四、抗心律失常藥臨床應(yīng)用原則和注意事項 1.消除病因和誘發(fā)因素 如電解質(zhì)紊

7、亂(如低血鉀)、心肌缺血缺氧、藥物(如強心苷、茶堿類、抗組胺藥、紅霉素等)、疾病(如甲亢)等。,2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 明確目的，精心選藥 3.個體化治療 4.控制發(fā)作 5.預(yù)防再發(fā)或控制心室率 6.慎重聯(lián)合用藥,聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)注意： 1) 以達(dá)到療效高、副作用少為目的 2) 同類藥物不聯(lián)合應(yīng)用 3) Q-T間期延長，更需慎重用藥 4) 避免合用能使不良反應(yīng)增加的藥物 5) 受體阻滯劑不宜與維拉帕米合用。6) 地高辛不宜與胺碘酮合用 7) 能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時，應(yīng)十分慎重，且宜加強監(jiān)護(hù),7.充分注意藥物的副作用及致心律失常作用 房室傳導(dǎo)阻滯勿用強心苷類、鈣拮抗藥、受體阻斷藥; Q-T間期延

8、長綜合征勿用奎尼丁、索他洛爾; 慢性肺部疾病勿用胺碘酮; 其他抗快速性心律失常藥物均有心肌抑制作用，凡心臟明顯擴(kuò)大、心力衰竭者應(yīng)慎用,8. 老年人抗心律失常藥物的應(yīng)用注意 1）老年人肝、腎功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全者均較多，影響藥物的代謝、排泄。易發(fā)生藥物的不良反應(yīng)，在用量及用法上都需要慎重，應(yīng)減少給藥劑量。 2）老年人患病較多，用藥較多，注意藥物相互作用。,五、抗心律失常藥的主要不良反應(yīng)和應(yīng)用注意事項 1、低血壓 抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度的抑制作用 用量過大或靜脈推注過快引起心臟抑制、血管擴(kuò)張 嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律變化及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),2、致心律失常作用,抗心律失常藥既能治療心

9、律失常也能誘發(fā)心律失常，包含引起新的心律失?；蚣又卦行穆墒С?。 奎尼丁 抑制竇房結(jié)、心室停搏。房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏及奎尼丁暈厥,3、加重心力衰竭 抗心律失常藥均有不同程度的減弱心肌收縮力作用，對伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭。,原有竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭及肝功能嚴(yán)重減退者慎用或忌用,4、過敏反應(yīng) 奎尼丁 皮疹、紫癜、發(fā)熱、血管神 經(jīng)性水腫、呼吸困難 利多卡因 蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、 咽喉水腫、支氣管痙攣等,苯妥英鈉 皮疹、剝脫性 皮炎、發(fā)熱及結(jié)節(jié)性動 脈周圍炎 普羅帕酮 淤積性肝損害 胺碘酮 皮疹、紅斑等 了解病人有無藥物過敏史,5、胃腸刺激癥狀 奎尼丁、苯妥英鈉、普羅

10、帕酮、普萘洛爾等口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應(yīng)。 應(yīng)在餐時或餐后服藥,6、特殊不良反應(yīng) 奎尼丁 金雞納反應(yīng)、奎尼丁 暈厥 停藥，采取緊急搶救措施 苯妥英鈉 齒齦增生，粒細(xì)胞 減少，巨幼細(xì)胞貧血等 停藥 對癥處理，注意口腔衛(wèi)生與按摩齒齦，并應(yīng)用鈣劑,胺碘酮 眼部角膜脂褐質(zhì)沉積、影響甲狀腺功能、肝臟損害、間質(zhì)性肺炎 停藥,對癥處理,不宜長期服用，甲狀腺功能異常者、孕婦及哺乳期婦女慎用或禁用，碘過敏禁用,第二節(jié) 抗心功能不全藥的合理應(yīng)用,慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)，是由于各種原因引起的心肌收縮和舒張功能障礙，不能搏出足夠的血液以滿足機體需

11、要的綜合征 。,一、CHF藥物的分類,1.正性肌力作用藥 強心苷類 地高辛 受體激動藥 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制藥 氨力農(nóng)、 米力農(nóng),2.減負(fù)荷藥 利尿藥 氫氯噻嗪 擴(kuò)血管藥 硝酸酯類、肼屈嗪、 硝普鈉 鈣通道阻滯藥 氨氯地平,3.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 (ACEI) 卡托普利 血管緊張素受體阻斷藥 氯沙坦 4.受體阻斷藥 普萘洛爾 美托洛爾、阿替洛爾,二、抗CHF藥物的用藥原則 1.去除病因 2.嚴(yán)格掌握各類藥的適應(yīng)證 3.嚴(yán)密觀察病人癥狀、體征及監(jiān)測血流動力學(xué)等指標(biāo)的變化，以評介藥物的療效,4.綜合措施 病因治療，減輕心臟負(fù)荷，限制鈉鹽入量 5.聯(lián)合用藥

12、 強心苷+利尿劑+ACEI三聯(lián)療法，也可再加用血管擴(kuò)張藥、受體阻滯劑等。,三、強心苷類合理用藥,洋地黃毒苷,地高辛,有效濃度,中毒濃度,15,45,0.5,3.0,30,ng/ml,2.5,無效濃度,1、強心苷不良反應(yīng),1）胃腸道反應(yīng) 較常見，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉,2）神經(jīng)系統(tǒng) 眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄、幻覺、黃視癥 、綠視癥,3）心臟毒性 出現(xiàn)各種心律失常 過速型: 室性早搏、房室結(jié)性或室 性心動過速 過緩型: 竇性心動過緩 傳導(dǎo)障礙: 傳導(dǎo)阻滯,中毒預(yù)防,劑量個體化,血藥濃度監(jiān)測,正確選用藥物和制劑,注意病理狀態(tài)、肝腎功能,避免誘發(fā)因素如低鉀、高鈣、低鎂、缺氧等,警惕中毒先兆癥狀如室

13、性早搏、 竇緩、色視障礙,及時診斷 心電圖、癥狀、,中毒治療,補鉀,輕者口服,重者靜滴,過速型：苯妥英鈉、利多卡因,嚴(yán)重中毒 地高辛抗體,過緩型：阿托品,3、用藥注意事項,1）注意合并用藥影響 誘發(fā)中毒：噻嗪類利尿藥、糖皮質(zhì)激素、鈣劑、擬腎上腺素藥 地高辛血濃度 ： 奎尼丁、維拉帕米、紅霉素、胺碘酮、普羅帕酮、丙胺肽林,2）給藥方法,傳統(tǒng)給藥方法: 先給全效量即“洋地黃化”，而后逐日給予維持量。 每日維持量療法: 逐日給予地高辛,經(jīng)67天就能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,可明顯降低中毒發(fā)生率。,3）注意監(jiān)測強心苷的血藥濃度 4）禁忌證 病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、單純舒張性心力衰竭等,四、利尿藥的合理

14、應(yīng)用 （一）利尿藥的應(yīng)用原則,1、利尿劑適應(yīng)證 適用于有左或右心室充盈壓增高的患者，如頸靜脈充盈伴靜脈壓增高，肝腫大，勞力性或夜間陣發(fā)性氣促，肺瘀血，肺水腫以及心原性水腫等。,2、急性心衰伴肺水腫 首選靜脈推注呋塞米 3、輕中度病人 輕度用噻嗪類，中度以上多需應(yīng)用袢利尿劑。從小劑量開始逐漸增加劑量，個體化。,4、重度或伴腎功能不全 宜選用袢利尿劑，如呋塞米和布美他尼。 5、頑固性水腫 大多聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，如大劑量袢利尿劑和噻嗪類、保鉀利尿劑聯(lián)用。,噻嗪類或袢利尿劑與ACEI聯(lián)用 可減少利尿劑引起低鉀血癥和RAS系統(tǒng)激活等副作用，降低耐藥性發(fā)生率。 聯(lián)用時應(yīng)密切觀察血壓、血容量、腎功能與血電解質(zhì)

15、改變。,（二）利尿藥的應(yīng)用注意事項 1、水和電解質(zhì)紊亂和過度利尿 低血鉀、低血鈉、低血鎂、低血氯性堿中毒-應(yīng)補鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑。過度利尿可導(dǎo)致反射性交感興奮，加重組織器官灌注不足，心衰惡化,2、代謝紊亂 高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥和高氮質(zhì)血癥 3、胃腸道反應(yīng) 常見惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸潰瘍。,4、耳毒性 耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。 利尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聾 應(yīng)避免與氨基甙類抗生素合用,五、血管擴(kuò)張藥的合理應(yīng)用 （一）擴(kuò)血管藥分類,1、按作用機制分類 1）直接作用 硝酸酯、肼屈嗪 2）1阻滯劑 哌唑嗪 3）ACEI 卡托普利 4）鈣阻滯劑 硝苯地平、維拉 帕米,2

16、、按其作用部位分類 1）擴(kuò)小靜脈 硝酸酯類 2）擴(kuò)小動脈 肼屈嗪 鈣通道阻滯藥 3）擴(kuò)張小動脈和小靜脈 硝普鈉、卡托普利、 依那普利、哌唑嗪,（二）擴(kuò)血管藥作用機制 1、降低心臟前后負(fù)荷，改善衰竭心臟的功能 2、抗心肌和血管壁重構(gòu) 硝酸酯類、ACEI,抗CHF和抗高血壓 緩解或消除 CHF的癥狀，改善血流動力學(xué)及左室功能，能防止和逆轉(zhuǎn)CHF時的心室肥厚,并能降低 CHF病死率。,（三）擴(kuò)血管藥的適應(yīng)證 凡用正性肌力和藥物利尿藥治療無效的CHF可用血管擴(kuò)張藥。并根據(jù)患者血流動力變化選用藥物。,1、心臟前負(fù)荷過重（靜脈壓和左室充盈壓升高）-硝酸酯類,2、心臟后負(fù)荷過重（心輸出量減少而外周阻力升高者

17、）-肼屈嗪、硝苯地平、米諾地爾（長壓定）等,3、兼有心臟前后負(fù)荷過重 （心輸出量低而靜脈壓高者） -硝普鈉、卡托普利 4、高血壓合并急性左心衰 靜滴硝普鈉,（四）血管擴(kuò)張藥的注意事項 1、防止低血壓 小劑量開始，根據(jù)病情調(diào)整劑量，避免突然停藥，防止血壓反跳。,2、耐受性 長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性 處理：與利尿藥合用、幾種擴(kuò)血管藥交替使用或聯(lián)合應(yīng)用。,3、禁忌證 血容量不足、低血壓、腎功能衰竭的心力衰竭患者禁用擴(kuò)血管藥。 腎動脈狹窄、腎臟疾病伴腎功能衰竭患者禁用ACEI。,第三節(jié) 抗心絞痛藥的合理應(yīng)用,心絞痛 冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，是冠心病的常見癥狀。

18、,影響心肌供氧及耗氧的因素,心肌供氧： 冠脈血流量 冠脈灌注壓 側(cè)支循環(huán) 心肌耗氧: 心肌收縮力，心率 心室壁張力(與室內(nèi)壓和容積呈正比),一、藥物治療目的 迅速緩解發(fā)作時的癥狀,減輕病人痛苦 防止心肌持續(xù)缺血造成嚴(yán)重的心肌損害防止病情惡化 預(yù)防發(fā)作,二、抗心絞痛的藥物治療,硝酸酯類 阻滯藥 鈣拮抗藥,硝酸甘油 普萘洛爾,硝苯地平,維拉帕米,穩(wěn)定型(勞力型),不穩(wěn)定型,變異型,+ + - +,+ + + +,+ - + +,+ + - +,三、抗心絞痛藥物的用藥原則 1.對癥選藥 穩(wěn)定型: 受體阻滯劑、硝酸酯類 自發(fā)性及變異型: 鈣通道阻滯劑 而不宜選用受體阻滯劑,2.先快后緩 心絞痛發(fā)作時應(yīng)

19、選快效制劑如硝酸甘油片舌下含化(靜滴)或取亞硝酸異戊酯吸入解除癥狀，再以長效制劑維持治療以減少或控制再發(fā)作。,3.掌握用藥劑量 注意劑量個體化，小劑量開始,不宜過量。 4.聯(lián)合用藥 選擇23種能協(xié)同治療作用和拮抗不良反應(yīng)的藥物合用。,5交替用藥和逐漸停藥 交替用藥可減少耐藥的發(fā)生。長期用藥者需停藥時不能突然停，要在嚴(yán)密觀察下以逐漸減量的方法撤退。,四、聯(lián)合應(yīng)用及應(yīng)用注意事項 目的: 提高療效 降低不良反應(yīng) 延緩耐藥性產(chǎn)生,藥物 硝酸酯類 阻斷劑 鈣拮抗藥 室壁張力 心室容積 冠狀血管 擴(kuò)張 收縮 擴(kuò)張 心率 收縮力 血壓 ,抗心絞痛藥對心肌諸因素的影響,第三節(jié) 抗高血壓藥的合理應(yīng)用,一 高血壓

20、的定義和分類 原發(fā)性高血壓(高血壓病) 繼發(fā)性高血壓(癥狀性) 據(jù)近年調(diào)查分析患病率已高達(dá)11.3%以上。,理想血壓 正常血壓 正常高限 臨界高血壓 1級（輕型） 2級（中型） 3級（重型） 單純收縮期 臨界收縮期,收縮壓(mmHg) 120 130 130139 140149 140159 160179 180 140 140149,舒張壓(mmHg) 80 85 8589 9094 9099 100109 110 90 90,WHO與ISH對高血壓的分類,高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害,尤其心、腦、腎及血管，血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等,治療高血壓的目的: 控制血壓,將血壓

21、降至理想水平 逆轉(zhuǎn)靶器官損害 減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和降低死亡率,二、常用抗高血壓藥 1999年WHO和國際高血壓學(xué)會（ISH）提出的六類基本抗高血壓藥物是： 利尿劑；受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；鈣拮抗劑；受體阻滯劑；血管緊張素受體拮抗劑。,1.利尿藥 如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等, 單獨治療輕度高血壓，也作為基礎(chǔ)降壓藥與其它藥合用治療中、重度高血壓。伴有心力衰竭的高血壓尤為適用。 痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。,2.受體阻滯劑 普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。 主要用于輕中度高血壓，對心輸出量及腎素活性偏高、心肌梗死、高血壓伴有心絞痛患者療效較好。 用量個體差異較大

22、，一般宜從小量開始，以后逐漸遞增。,美托洛爾（倍他樂克） 阿替洛爾 選擇性阻斷1受體，在低劑量時主要作用于心臟，而對支氣管的影響小，對伴有阻塞性肺疾患者相對安全些。 心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用,3血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 如卡托普利、依那普利、貝那普利(洛汀新)等。 對絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效。 對正腎素型及高腎素型療效更佳。,降壓優(yōu)點： 1) 作用強、快； 2) 可口服，可短期或較長期應(yīng)用； 3) 降壓譜較廣，對各型高血壓都有效, (低腎素型除外) 4) 能逆轉(zhuǎn)心肌和血管壁的肥厚； 5)副作用小，不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙,不增快

23、心率，不引起直立性低血壓，能改善心臟功能和腎血流量，不導(dǎo)致水鈉潴留。,（ACEI）,用途： 主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。 妊娠和腎脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。,（ACEI）,4.鈣拮抗劑 如硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米等,能抑制細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，能松弛平滑肌、舒張血管，使血壓下降。 降壓時并不降低重要器官的血流量，不引起脂質(zhì)代謝及葡萄糖耐受性的改變。,尚有“利尿作用”，能抑制腎小管細(xì)胞對Na+的再吸收，能選擇性擴(kuò)張腎入球小動脈，增加腎小球濾過率。 常用于治療輕、中、重度高血壓，可單用或與利尿藥、阻斷藥合用。,鈣拮抗劑,優(yōu)先選擇使用長效制劑，每日給藥

24、1次即可。例如非洛地平緩釋片（波依定）、硝苯地平控釋片、氨氯地平、維拉帕米緩釋片等。,鈣拮抗劑,5受體拮抗劑 如哌唑嗪等。 可用于不同病因、不同嚴(yán)重程度的高血壓； 適用于伴有動脈粥樣硬化或腎功能不全的高血壓患者,6.血管緊張素受體拮抗劑： 氯沙坦、纈沙坦、依普沙坦、依貝沙坦等。 作用特點同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。,三、抗高血壓藥的合理選用 1.依據(jù)血壓高度病情輕重選藥1) 輕度 非藥物治療:如控制體重、低鹽低脂肪飲食、體育鍛煉等措施。 藥物:氫氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛爾等1種或2種藥合用。,2)中度: 聯(lián)合用藥 2種藥:如氫氯噻嗪合用受體拮抗劑、哌唑嗪、ACEI或鈣拮抗劑等 3種藥:

25、如氫氯噻嗪+血管擴(kuò)張藥+受體拮抗劑,3) 重度高血壓 3藥聯(lián)合用4) 高血壓危象及腦病 宜采用靜脈給藥,如硝普鈉靜脈滴注,2.根據(jù)病人病情特點選擇藥物 高血壓合并心絞痛: 選用硝苯地平或普萘洛爾，禁用肼屈嗪。合并心衰者: 選用擴(kuò)血管藥、哌唑嗪、卡托普利等。不用普萘洛爾 合并腎功能不良者: 宜選用甲基多巴、卡托普利、硝苯地平 有潛在性糖尿病或痛風(fēng)患者: 選ACEI,不宜用氫氯噻嗪,四、抗高血壓藥的治療原則 1.逐漸增量、緩慢降壓從小劑量開始，逐漸增加劑量 2. 平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官盡量應(yīng)用長效藥物,3急癥急治，慢癥緩治 高血壓危象、高血壓腦病者: 應(yīng)選用強效及速效藥 有嚴(yán)重心、腦、腎并發(fā)癥或老年患者: 不宜急速降壓。,4個體化原則 5長期治療 6聯(lián)合用藥 目的: 增強療效，減少藥物的不良反應(yīng)，增加患者的耐受性。,1）降壓作用相加 2）副作用抵消或減輕 3）不過分增加費用 4）將血壓控制至理想水平 5) 保護(hù)靶器官,聯(lián)合方案: 兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用：以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥 利尿劑ACEI或AT受體阻斷 劑(ARB) 利尿劑或受體阻斷劑,以鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥 鈣拮抗劑ACEI或ARB 鈣拮抗劑或受體阻斷劑,三種及以上的藥物聯(lián)合 肼屈嗪普萘