1、妊娠合并貧血的診斷治療及護(hù)理,婦產(chǎn)科 邱麗,內(nèi) 容 一、血 液 二、貧血的定義 三、貧血與妊娠的相互影響 四、妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 五、妊娠期貧血的種類、診斷及治療 六、護(hù)理,運(yùn)輸氧氣、二氧化碳,免疫、吞噬病毒,凝血、止血,血液的組成及其功能,55%,運(yùn)輸血細(xì)胞,45%,一、血 液,紅細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能,形態(tài)結(jié)構(gòu)：兩面凹的圓盤狀；無細(xì)胞核。,正常值：平均直徑7微米。 個數(shù)：（3.5-5.5）X10個/L,功能：運(yùn)輸氧氣、二氧化碳,紅細(xì)胞的壽命：120天,紅細(xì)胞主要成分血紅蛋白,血紅蛋白： 人體內(nèi)的每一個血紅蛋白由一個珠蛋白和四個血紅素（又稱亞鐵原卟啉）組成。血紅素和珠蛋白構(gòu)成的綴合蛋白質(zhì)，是

2、脊椎動物血液的有色成分。在哺乳動物中，血紅蛋白占紅細(xì)胞干重的97%、總重的35%。 其功能:運(yùn)輸氧和二氧化碳，維持血液酸堿平衡。,亞鐵原卟啉,珠蛋白,二、什么是貧血呢？,單位容積血液內(nèi) 血紅蛋白量或紅細(xì)胞計數(shù) 低于正常值。,貧血是妊娠期最常見的合并癥，屬高危妊娠的范疇。由于妊娠期血容量增加，而其中血漿的增加比紅細(xì)胞增加相對較多，因此血液被稀釋，產(chǎn)生生理性貧血。引起貧血的原因可因脾胃虛弱，消化不良以致攝入的鐵、葉酸、維生素B12等造血物質(zhì)缺乏，或因平素月經(jīng)過多或寄生蟲病、或消化道的慢性失血所致。,三、 貧血與妊娠的相互影響,對母體的影響： 1. 孕婦的低抗力低下。感染。 2. 對分娩、手術(shù)和麻醉

3、的耐受能力差。 3. 并發(fā)癥發(fā)生率增高。 對胎兒的影響： 輕、中度貧血對胎兒影響不大，重度貧血時可造成胎兒生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)或死胎。,四、妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),之前的標(biāo)準(zhǔn) WHO的標(biāo)準(zhǔn)：外周Hb110g/L，血細(xì)胞比容0.33。 我國的標(biāo)準(zhǔn)：Hb100g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.51012/L，或血細(xì)胞比容0.30。 妊娠期貧血程度： 、輕度：RBC3.03.5）1012/L，Hb 81100g/L。 、中度：RBC2.03.0）1012/L，Hb 6180g/L。 、重度：RBC1.02.0）1012/L，Hb 3160g/L。 、極重度：RBC 1.01012/L，Hb30g/L。,現(xiàn)

4、在的標(biāo)準(zhǔn) WHO的標(biāo)準(zhǔn)：外周Hb110g/L，血細(xì)胞比容0.33。 妊娠期貧血程度： 、輕度：Hb 60 110g/L。 2、重度：Hb 60g/L。,五、妊娠期貧血的類型,1、缺鐵性貧血（iron deficiency anemia） 2、巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblastic anemia） 3、再生障礙性貧血（aplastic anemia）,鐵的分布,缺鐵性貧血（iron deficiency anemia） 是妊娠期最常見的貧血，占妊娠期貧血的95。體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。,1、缺鐵性貧血,65% 血紅蛋白,其余組織鐵

5、(肌紅蛋白),30% 貯存鐵 以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓等器官的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)。,人體正常紅細(xì)胞與低色素小紅細(xì)胞,紅細(xì)胞中心蒼白區(qū)擴(kuò)大，僅邊緣著色較深，呈環(huán)狀，提示血紅蛋白含量減少，是低色素性貧血的特征。見于缺鐵性貧血。,妊娠期缺鐵的發(fā)生機(jī)制,主要原因：鐵的需要量增加。 補(bǔ)充不足。 慢性感染及患有肝腎疾病等。 其他可加重缺鐵的情況有慢性失血、妊娠嘔吐或慢性腹瀉、雙胎、鐵質(zhì)吸收不良、偏食等。,（一）診斷依據(jù),病史：有月經(jīng)過多等慢性失血性疾病史、有長期偏食、孕早期嘔吐、胃腸功能紊亂等。 臨床表現(xiàn)：輕者無明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉。皮膚粘膜蒼白、

6、皮膚毛發(fā)干燥、口腔炎、舌炎。 實驗室檢查： 、血象：外周血涂片為小細(xì)胞低色素型貧血。符合上述診斷，白細(xì)胞及血小板計數(shù)在正常。 、血清鐵濃度：能靈敏反映缺鐵的狀況，正常成年婦女血清鐵為727umol/L，若6.5umol/L，可診斷為缺鐵性貧血。 、骨髓象：紅系造血呈輕度或中度活躍，以中晚幼紅細(xì)胞再生為主，骨髓鐵染色可見細(xì)胞內(nèi)外鐵均減小，尤以細(xì)胞外鐵減少明顯。,（二）治療,治療原則：補(bǔ)充鐵劑，去除導(dǎo)致缺鐵的原因。 補(bǔ)充鐵劑：以口服給藥為主，硫酸亞鐵0.3g Tid，同時服維生素C0.3g及10稀鹽酸0.52ml，促進(jìn)鐵的吸收。對重度貧血，不能口服者，可用右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌肉注射，應(yīng)從小劑

7、量開始，第一日50mg ，無副反應(yīng)，第二日增至100mg.每日一次。 輸血：當(dāng)Hb60g/L，接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn)術(shù)者，應(yīng)少量多次輸血。輸濃縮紅細(xì)胞更好。 產(chǎn)時產(chǎn)后處理：中重度貧血產(chǎn)時應(yīng)配血備用。縮短產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血，產(chǎn)后抗感染治療。,避免空腹服用，飯后或餐中服藥可減少胃腸道不良反應(yīng)，從小劑量開始。 同時服用維生素C，增加鐵的吸收。避免和谷類、乳類、濃茶、咖啡等同服，以免影響鐵的吸收。 液體鐵劑應(yīng)使用吸管或滴管將藥液送至舌根部咽下，再飲溫開水并漱口。 口服鐵劑期間大便可呈黑色或柏油樣。 鐵劑治療1周后網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，可作為治療有效的指標(biāo)；血紅蛋白約在治療2周左右開始升高、約810周

8、恢復(fù)正常，此時仍需繼續(xù)服用鐵劑36個月，補(bǔ)足體內(nèi)貯存鐵，或在血清鐵蛋白50g/L后停藥。,口服鐵劑注意事項,2、巨幼細(xì)胞性貧血,巨幼細(xì)胞性貧血（megaloblastic anemia） 是由葉酸或維生素B12缺乏引起DNA合成障礙所致的貧血。外周血呈大細(xì)胞型貧血，其發(fā)病率國外0.52.6，國內(nèi)為0.7。,紅細(xì)胞中心淡染區(qū)消失，整個紅細(xì)胞著色較深，而且胞體也大，系胞體內(nèi)血紅蛋白含量增高所致，其平均紅細(xì)胞血紅蛋白的含量（MCH）增高，常見于巨幼細(xì)胞性貧血。,（一）病因,葉酸和維生素B12是DNA合成的重要輔酶。缺乏可使DNA合成障礙，全身細(xì)胞受累，尤以造血系統(tǒng)最明顯，特別是紅細(xì)胞系統(tǒng)。 1、來源

9、缺乏或吸收不良。 人類不能自已合成葉酸，主要來源多種綠葉蔬菜如菠菜、青菜及動物肝臟。偏食、慢性消化系統(tǒng)疾病，烹調(diào)方法不當(dāng)。 2、妊娠期需要量增加。正常婦女每日需要葉酸50100ug，孕婦每日需300400ug. 3、排泄增多。葉酸在尿中排泄增多。,（二）對孕婦及胎兒的影響,嚴(yán)重貧血時，妊娠期并發(fā)癥增多。 可致胎兒神經(jīng)管等多種畸形，胎兒生長受限、死胎等發(fā)生率高。,（三）臨床表現(xiàn)與診斷,貧血：妊娠中、晚期出現(xiàn)，起病較急，為中、重度貧血。表現(xiàn)乏力、頭暈、心悸、氣短等。 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉、舌炎等。 周圍神經(jīng)炎癥狀：手足麻木、針刺、冰冷等異常感覺。 其它：水腫、表情淡漠等。,實驗室檢查 、外

10、周血象：為大細(xì)胞性貧血，血細(xì)胞的比容降低，MCV100fv，MCH32pg，大卵圓形紅細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核分葉過多，網(wǎng)織紅細(xì)胞減小，血小板減小。 、骨髓象：紅細(xì)胞系統(tǒng)呈巨幼細(xì)胞增多，占骨髓細(xì)胞總數(shù)的3050，核染色質(zhì)疏松，可見核分裂。 、葉酸及維生素B12的值：血清葉酸值6.8mmol/L（3ng/ml）、紅細(xì)胞葉酸值227nmol/L（100ng/ml）提示葉酸缺乏。若葉酸正常，應(yīng)測孕婦血清維生素B12值，若74pmol/L提示維生素B12缺乏。,（四）防治,加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良飲食習(xí)慣，多食富含有葉酸的食物。有高危因素的孕婦，應(yīng)從妊娠3個月開始每日口服葉酸0.51mg，連續(xù)812w

11、。 補(bǔ)充葉酸：葉酸5mg口服Tid,或每日肌注葉酸15mg,直至癥狀消失。如效果不理想，應(yīng)檢查有無缺鐵，同時補(bǔ)充鐵劑，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，應(yīng)同時補(bǔ)充B12. 維生素B12：100ug每日1次肌注，連續(xù)兩周后改為每周2次，直至Hb恢復(fù)正常。 Hb60g/L時，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。 分娩時避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。,3、再生障礙性貧血,再生障礙性貧血（aplastic anemia） 簡稱為再障，是骨髓造血干細(xì)胞數(shù)量減少和質(zhì)的缺陷，導(dǎo)致造血障礙，引起外周全血細(xì)胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）減小為主要表現(xiàn)的一組綜合癥。發(fā)病率 0.030.08。 主要發(fā)病環(huán)節(jié)是細(xì)胞免疫異常，主要是

12、T細(xì)胞功能亢進(jìn)引起的造血組織損傷，造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷所致，是一種自身免疫性疾病。,（一）再障與妊娠的相互影響,半數(shù)為原因不明的原發(fā)性再障，妊娠不是再障的原因，但妊娠可使病情加重。 妊娠期并發(fā)癥增多，如貧血性心臟病、出血、感染、妊娠期高血壓疾病。 Hb60g/L對胎兒影響不大，否則，對胎兒不利，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、死胎及死產(chǎn)。,（二）臨床表現(xiàn)及診斷,主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、皮膚及內(nèi)臟出血，反復(fù)感染。 分為急性、慢性兩種型，孕婦以慢性多見。 貧血呈正常細(xì)胞型，全血細(xì)胞減小。血紅蛋白多在50g/L左右。 大部分骨髓增生不良（涂片后于玻片上也有很多油滴，不易干燥）。

13、增生不良部位淋巴細(xì)胞比例增高，網(wǎng)狀細(xì)胞及漿細(xì)胞亦常增多，巨核細(xì)胞減少或缺如。若增生良好，則粒細(xì)胞系統(tǒng)比例下降，紅細(xì)胞以晚幼紅為主比例下降，巨核細(xì)胞減少。,（三） 處理,妊娠期：治療性人工流產(chǎn) 病情未緩解時妊娠，應(yīng)在做好輸血的準(zhǔn)備下行人工流產(chǎn)。妊娠中、晚期在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠至足月。支持療法：加強(qiáng)營養(yǎng)，吸氧，小量、間斷、多次輸新鮮血，或間斷輸成分血。有明顯出血傾向者，給于腎上腺皮質(zhì)激素治療，也可用蛋白合成激素。預(yù)防感染。 分娩期：盡量經(jīng)陰道分娩，適當(dāng)助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，防止第二產(chǎn)程用力過度。有產(chǎn)科指征者行剖宮產(chǎn)時，最好將子宮一起切掉。 產(chǎn)褥期：預(yù)防產(chǎn)后出血及廣譜抗菌預(yù)防感染。,六、護(hù)理,（四）有

14、胎兒受傷的危險,常見護(hù)理問題,（三）有感染的危險,（二）有外傷的危險,（一）活動無耐力,活動耐力 ：相關(guān)因素 ：貧血，妊娠后期子宮增大，負(fù)擔(dān)加重,主要表現(xiàn) ：活動持續(xù)時間短暫，活動后感心悸、氣促。 護(hù)理目標(biāo)： 病人能夠保持良好的活動水平，活動耐力增加。 護(hù)理措施 ：提供安靜的休息環(huán)境，保證病人睡眠充足。護(hù)士操作做到四輕。 囑病人進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白、含鐵豐富的食物，如魚、瘦肉、動物肝、菠菜等食物。囑病人多臥床休息，適當(dāng)減少活動量，外出檢查可給予輪椅協(xié)助。將呼叫器和日常生活用品放在伸手可及之處，以便于拿取。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如入廁、洗漱等。 重點評價： 病人的生活護(hù)理是否得到保證。,

15、有外傷的危險：相關(guān)因素 貧血引頭暈眼花、疲乏無力,主要表現(xiàn)：病人在體位突然改變時（起床、轉(zhuǎn)體、站立）因頭暈而摔倒。 護(hù)理目標(biāo)： 病人不發(fā)生摔倒、摔傷。 護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境，讓病人能很快適應(yīng)；保持周圍環(huán)境中沒有障礙物，以降低受傷的危險。保持地面清潔、干燥。囑病人活動時有人陪伴。指導(dǎo)病人坐起或站起時動作要慢，以防體位性低血壓發(fā)生。囑病人如有頭暈則不要下床；如行走中出現(xiàn)頭暈，應(yīng)及時扶物站立或蹲下，以防摔倒。指導(dǎo)臨床用藥和評估病人活動量。 重點評價：監(jiān)測病人貧血有否好轉(zhuǎn)，環(huán)境中可引起外傷的危險因素是否解除。,有胎兒受傷的危險：相關(guān)因素 母體貧血，致胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。,主要表現(xiàn) ：胎兒

16、發(fā)育遲緩，胎動異常（頻繁或減少）、胎心音異常（減慢或加快）， 早產(chǎn)、死胎。 護(hù)理目標(biāo)： 使胎兒受傷的危險性降低。 護(hù)理措施 ：積極糾正母體貧血，遵醫(yī)囑給予鐵劑治療，并觀察藥物療效，向病人介紹飲食治療貧血的作用，糾偏食習(xí)慣。重度貧血者，遵醫(yī)囑給予少量多次輸血，并觀察有無輸血反應(yīng)。教會病人自計胎動次數(shù)，密切觀察胎心音，出現(xiàn)異常，應(yīng)及時處理。臨產(chǎn)后密切監(jiān)測胎兒對宮縮的耐受情況。分娩時做好新生兒搶救準(zhǔn)備。 重點評價：監(jiān)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，觀察胎心音、胎動及胎兒對宮縮的耐受情況。,有感染的危險 ：相關(guān)因素 貧血使機(jī)體抵抗力降低。,主要表現(xiàn)：病人易患感冒，牙齦出血及局部口腔粘膜紅腫，產(chǎn)后可發(fā)生會陰切口感染、發(fā)熱，白細(xì)胞計