1、新生兒科護(hù)理查房于2013年4月，新生兒科于2013年4月29日，1，2，病史介紹，吳芳芳的女兒，女，20分鐘，因“懷孕34周，背部發(fā)青，呻吟20分鐘”入院(2013年4月17日21: 40)。這個(gè)孩子已經(jīng)懷孕34周了。因?yàn)樗哪赣H患有嚴(yán)重的膽汁淤積癥、腹痛和定期子宮收縮，她在20分鐘前通過(guò)剖腹產(chǎn)分娩。出生后，孩子臉色發(fā)青，呻吟著，肌肉緊張度很低。經(jīng)吸痰、吸氧和人工刺激后，肌注納洛酮，病情好轉(zhuǎn)。阿普加評(píng)分為4 -10，羊水被污染，出生體重為1820克。請(qǐng)咨詢本科，并計(jì)劃接受我們系為“1。過(guò)早窒息。胎糞吸入綜合征3。胎兒宮內(nèi)窘迫”。在疾病過(guò)程中，沒有喂過(guò)奶，沒有發(fā)現(xiàn)抽搐、尖叫和黃疸。體檢：的體溫

2、沒有上升，它是清爽的，它的反應(yīng)很差，它哭得很差，它呻吟。前額平坦柔軟，面色和嘴唇發(fā)紺。頸部柔軟，三凹吸氣()，兩肺呼吸音粗，有少許粗糙潮濕的羅音，心率133次/分，有節(jié)奏，心前區(qū)無(wú)雜音，腹部平坦柔軟，肝脾無(wú)腫脹，腸鳴音正常，肚臍干燥，無(wú)滲出。女嬰：外陰：完整，大陰唇?jīng)]有完全覆蓋小陰唇。四肢肌肉力量和張力較低，足底肌理為1/3。吮吸、覓食和莫羅反射減少。治療：1 .立即進(jìn)行血?dú)夥治?、血常?guī)、生化、血培養(yǎng)、床旁胸片等檢查，以協(xié)助診斷；2.立即吸痰吸氧，頭孢他啶抗感染，氨溴索抗呼吸窘迫，維生素K1止血，補(bǔ)液對(duì)癥。2013年4月17日23: 50，患兒仍有氣短、紫紺、三凹吸氣()，血氧飽和度仍低于85

3、%，血?dú)怙@示pH 7.196，PCO2 61.3 mmHg，PO2 106 mmHg，BE-4 mmol/L，急診科床邊胸片顯示雙肺，考慮到新生兒呼吸窘迫綜合征、代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒的并發(fā)癥，再次告知家屬患兒情況危急，使用氣管內(nèi)導(dǎo)管是可行的家庭成員同意在2013年4月22日使用。孩子情況穩(wěn)定，沒有氣短和發(fā)紺，肢體活動(dòng)明顯增加。在氣管內(nèi)吸痰過(guò)程中，脈搏氧偶爾下降，氧合后很快恢復(fù)正常。因此，我們?cè)?3: 00停止氣管插管和機(jī)械通氣，并改為空氣-氧氣混合CPAP(FiO2 50%，PEEP 5cmH2O)?；純好}搏氧正常，應(yīng)復(fù)查胸片，霧化祛痰。2013年4月23日至4月22日23: 00進(jìn)行空

4、氣-氧氣混合CPAP通氣期間，患兒于晚上9: 00突然咳嗽，咳嗽出血血塊和血塊約3毫升，伴有紫紺，經(jīng)皮試血氧飽和度降至60%。吸痰后，氧濃度增加到100%，紫紺在約30秒內(nèi)得到改善。將氧濃度調(diào)整到50%后，血氧飽和度穩(wěn)定，心率正常，但吸入三凹征明顯，無(wú)尖叫或抽搐。喉鏡觀察顯示，一點(diǎn)血絲從聲門溢出?？紤]氣管插管聲門損傷，但暫時(shí)不能完全排除肺出血。如果再次出血，應(yīng)考慮肺出血，并再次進(jìn)行機(jī)械通氣。家人再次被告知他們情況危急。2013年4月24日，通過(guò)空氣-氧氣混合罩(二氧化硅0.5，氧氣流量5L/min)吸氧后，家庭成員表達(dá)了他們對(duì)氧飽和度超過(guò)90%的理解。在攪動(dòng)和吸痰過(guò)程中，血氧飽和度略有下降，偶

5、有咳嗽，痰多呈黃色粘液樣，無(wú)發(fā)熱、無(wú)尖叫、無(wú)抽搐、無(wú)嘔吐和腹脹。體格檢查：頭腦清晰，反應(yīng)良好，有哭喊聲，皮膚輕度至中度黃色，前部柔軟，嘴唇發(fā)紅，頸部柔軟，鼻扇輕微，明顯的吸氣凹，呼吸60次/分鐘，雙肺呼吸音粗而均勻，可聞的濕羅音較多，心臟音強(qiáng)而規(guī)則，無(wú)心臟雜音，柔軟臨床表現(xiàn)：1 .胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息)增加了早期胎動(dòng)，胎兒心率迅速增加，為160次/分鐘；晚期胎動(dòng)減少甚至消失，胎心率減慢或不規(guī)則，100次/min，羊水被胎糞污染，呈黃綠色或深綠色。2.Apgar評(píng)分是評(píng)價(jià)新生兒窒息程度的一種簡(jiǎn)單的臨床方法。內(nèi)容包括：心率、呼吸、刺激反應(yīng)、肌肉張力和膚色。每項(xiàng)02分，共10分，8分為正常10分；輕度

6、窒息4 7例，重度窒息0.3例。出生后1分鐘的評(píng)分可以區(qū)分窒息程度，5分鐘和10分鐘有助于判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后。6，3，對(duì)各種器官的損傷(1)心血管系統(tǒng)：輕度病例中的傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌損傷；嚴(yán)重心源性休克和心力衰竭。(2)呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血和持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓易發(fā)生，低出生體重兒常見肺透明膜病和呼吸暫停。(3)泌尿系統(tǒng)：急性腎功能衰竭時(shí)，出現(xiàn)尿量減少、蛋白尿、尿氨和肌酐升高，腎靜脈栓塞出現(xiàn)肉眼血尿。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：主要是缺氧缺血性腦病和顱內(nèi)出血(5)代謝：低血糖、電解質(zhì)紊亂等。(6)消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、壞死性小腸結(jié)腸炎等。疾病相關(guān)知識(shí)、7、護(hù)理診斷、1。未能清潔呼吸道：與吸入

7、胎糞有關(guān)，不能排痰2。氣體交換受損：與肺泡蛋白缺乏、肺泡萎陷和透明質(zhì)膜形成有關(guān)。體溫過(guò)低與缺氧有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良與攝入不足有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：膽紅素腦病，顱內(nèi)出血。皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)，8。護(hù)理措施，P:1。未能清潔呼吸道：吸入胎糞。無(wú)法排痰(2013.4.17.21:40) I:1，及時(shí)有效清除呼吸道分泌物，濃稠分泌物，霧化吸入，以濕潤(rùn)氣道，促進(jìn)分泌物排出，加強(qiáng)呼吸管理，定期翻身，拍背，體位引流。2.對(duì)于機(jī)械通氣患者，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：a .定期翻身并輕拍背部。選擇合適的吸痰管，直徑1/22/3，每24小時(shí)吸一次痰。如果痰是粘稠的，可以用NS0.5-1.0稀釋。兩個(gè)人吸痰，一個(gè)人用氣囊加壓，一個(gè)人

8、吸痰，中間用氧氣加壓。吸入100毫微克；給新生兒的；足月兒150 mmHg，嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意痰的數(shù)量、性質(zhì)和顏色，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)。吸痰順序：氣道、口腔和鼻腔。2013年4月27日，濕度為6070% O3 :的兒童痰量較之前減少。9。護(hù)理措施，P2，損壞的氣體交換與肺泡蛋白缺乏、肺泡萎陷和透明質(zhì)膜形成有關(guān)(2013年4月17日，21:40) I33601，合理使用氧氣使Pao2 (1)應(yīng)選擇適合兒童大小的罩式吸氧。如果發(fā)動(dòng)機(jī)罩太小，不利于二氧化碳排放。如果頭罩太大，氧氣很容易溢出。兩者都降低了吸入的氧氣濃度，氧氣流速不低于5L/min，以防止Co2在發(fā)動(dòng)機(jī)罩中積聚。(2)持續(xù)氣道正壓通氣是指在

9、整個(gè)呼吸周期(吸氣和呼氣階段)為自主呼吸的兒童提供一定的正壓以維持氣道。作用a .增加經(jīng)肺壓力：持續(xù)保持氣道正壓，間接增加經(jīng)肺壓力(經(jīng)肺壓力是肺內(nèi)壓力與胸膜壓力之差)。b .增加功能性剩余容量，擴(kuò)張肺泡，并通過(guò)重新擴(kuò)張塌陷的肺泡來(lái)增加功能性剩余容量和改善氧合。減少肺表面活性物質(zhì)的消耗：當(dāng)肺泡萎陷時(shí)，肺泡面積減少，肺表面活性物質(zhì)的消耗增加。CPAP通過(guò)擴(kuò)張肺泡來(lái)減少聚苯乙烯的消耗。降低氣道阻力：CPAP可以減少上氣道和小氣道的塌陷，降低整個(gè)氣道阻力。減少呼吸，做些工作。增加呼吸的驅(qū)動(dòng)力。2.PS治療。這孩子仍在呼吸氧氣(1)保持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度和濕度，室溫為2224，相對(duì)濕度為55e%。(2)將兒

10、童放在遠(yuǎn)紅外搶救臺(tái)上，減少散熱，用熱毛巾擦干頭部和全身，并將其放在正確的位置。(3)所有操作都是集中的；(4)根據(jù)體重和年齡合理調(diào)節(jié)暖箱溫度。(5)密切監(jiān)測(cè)體溫的變化，在q4h內(nèi)監(jiān)測(cè)體溫。體溫達(dá)到正常。護(hù)理措施，P4，營(yíng)養(yǎng)不良：低于身體的需要與攝入不足有關(guān)(2013年4月17日，21: 40) i1，合理喂養(yǎng)：根據(jù)患者情況確定喂養(yǎng)時(shí)間。如果患者不能吸收，應(yīng)使用滴管或鼻飼法喂養(yǎng)，并注意觀察是否有溢奶、嘔吐或發(fā)紺。2.根據(jù)醫(yī)生的建議，1: 1的早產(chǎn)兒奶在靜脈營(yíng)養(yǎng)O:2013.4.26 09:00時(shí)給予2mlq3h，早產(chǎn)兒奶在4.27 09: 00時(shí)改為2mlq3h，無(wú)嘔吐和輕度腹脹。12，護(hù)理措施

11、，P5，潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病，顱內(nèi)出血(兒童于2013年4月19日09: 00開始出現(xiàn)反復(fù)黃色染色)I:1，a .感染的預(yù)防和治療：部分感染者根據(jù)醫(yī)生的建議給予抗生素治療。藍(lán)光照射，注意觀察光療是否有副作用。變黃：我科常用的藥物是茵梔黃；媽媽愛；口服苯巴比妥等。d .合理安排補(bǔ)液，調(diào)整滴速，避免高滲藥物的快速輸注，以避免血腦屏障的暫時(shí)開放和與白蛋白相連的膽紅素進(jìn)入腦組織。密切觀察病情，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。如果兒童有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)，如拒食和張力減退，他們應(yīng)立即通知醫(yī)生。觀察排便的頻率、數(shù)量和形狀。如果胎糞排出延遲，應(yīng)給予灌腸以促進(jìn)胎糞和膽紅素排出。2.保持患兒絕對(duì)平躺，抬起頭部，制動(dòng)頭部，降低噪音，加強(qiáng)護(hù)理技巧，減少穿刺，防止顱內(nèi)出血加重。密切觀察病情，注意生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化，觀察驚厥發(fā)生的時(shí)間和性質(zhì)。O: