1、武漢大學(xué)中南醫(yī)院三峽醫(yī)院葛洲壩中心醫(yī)院綜合內(nèi)科劉寧、呼吸困難是什么？ 患者主觀表現(xiàn)為空氣不足、呼吸困難客觀表現(xiàn)為呼吸活動力的重者鼻翼扇，張開嘴聳肩，出現(xiàn)紫紺，呼吸輔助肌也參與活動，或伴有呼吸頻率、深度和節(jié)奏異常。 呼吸困難的病因是什么？ 呼吸運動和功能的完成需要呼吸道、肺、循環(huán)、淋巴和神經(jīng)系統(tǒng)的共同參與。 引起呼吸困難的原因：肺源性、心源性、血源性、中樞性、精神性。 其中以肺源性和心源性為主。 病因，呼吸道疾?。簹獾篱]塞肺病胸膜疾病神經(jīng)肌肉疾病橫膈膜運動障礙。 心血管疾?。盒牧λソ咝陌裨l(fā)性肺動脈高壓和肺栓塞。 病因，中毒：種原因引起的中毒，如酸中毒急性感染和傳染病藥物和化學(xué)物質(zhì)中毒神經(jīng)性疾

2、?。浩髻|(zhì)性腦病和精神病血液?。褐囟蓉氀?、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。 肺源性呼吸困難主要是由呼吸道疾病引起的換氣功能障礙。 特點：吸氣性呼吸困難：吸氣顯著費力，“三凹癥”較為常見。 常見于喉、氣管或中央氣道閉塞。 呼氣性呼吸困難：呼氣辛苦，呼氣時間延長緩慢，多伴有呼氣期喘鳴音。 常見于肺組織彈性減弱、周圍氣道痙攣、閉塞。 例如，慢性氣管炎(喘鳴型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細氣管炎等。 混合性呼吸困難：肺、胸膜腔常見病變可減少肺呼吸面積引起換氣功能障礙。 例如，重癥肺炎、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。 心源性呼吸困難具有左心

3、力衰竭或右心力衰竭、左心力衰竭呼吸困難的特征，引起左心力衰竭的基礎(chǔ)病因呈混合性呼吸困難，活動及臥位時發(fā)生或加重，休息或坐位時緩解或減輕。 坐著呼吸的夜間陣發(fā)性呼吸困難“心源性哮喘”也出現(xiàn)在兩肺底部或全肺出現(xiàn)潮濕音，右心力衰竭特征：體循環(huán)淤血，右心力衰竭呼吸困難程度比左心力衰竭輕，臨床上主要發(fā)展為慢性肺源性心臟病、某先天性心臟病或左心力衰竭。 此外，還可見各種原因引起的急性和慢性心包積液。中毒性呼吸困難特點、代謝性酸中毒：深大呼吸化學(xué)毒物中毒： CO中毒和亞硝酸鹽、苯胺類中毒、氰化物中毒(生物缺氧)中樞抑制藥物中毒：呼吸中樞被直接抑制，呼吸減弱。 神經(jīng)精神性呼吸困難特征，重癥腦?。褐苯佑绊懞粑?/p>

4、樞。 多伴隨著呼吸節(jié)奏的變化。 例如，兩個吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸抑制(吸氣突然停止)等。 臨床上以腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等癲癇癥多見：伴呼吸淺表和頻數(shù)、呼吸性堿中毒。 嘆息樣呼吸：沒有呼吸困難的客觀表現(xiàn)，偶然深吸一口氣，伴有嘆息樣呼吸。 血源性呼吸困難、血紅蛋白無法將足夠的氧量輸送到組織里表現(xiàn)為呼吸淺、心率快、診斷注意事項和詢問病史的注意點：呼吸困難發(fā)生的驟緩。 持續(xù)時間長；陣發(fā)性或持續(xù)性；勞力或安靜狀態(tài)或夜間呼吸困難； 是否可以自然緩和，或者是什么樣的藥可以緩和等等。 伴有呼吸困難的癥狀，如咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)熱、胸痛、心悸、心痛等。 既往病史狀況有無外傷和中毒等。

5、呼吸的頻率，節(jié)奏，幅度。 呼氣性吸氣性混合性呼吸困難。 患者的體位、體溫和意識狀況、“三凹征”的有無、貧血容貌的有無、皮膚粘膜有無發(fā)紺、頸部有無腫大淋巴結(jié)、心跳和心界、肺部呼吸音和拉音的有無、急腹癥的體征或腹水征的有無、下肢有無浮腫等。也要注意是否有呼吸的氣味。 體格檢查要點：呼吸困難患者的生命體征和臨床意義，紫紺(低氧血癥)頸靜脈擴張(右房壓上升)三凹癥(上呼吸道閉塞)，桶狀胸(肺氣腫)呼吸音減弱(肺通氣量不足)，呼氣延長(小氣道閉塞)。 心包積液)、第三心音奔馬律(心室功能不全)肝腫大(右心功能不全或三尖瓣關(guān)閉不全)太鼓疏指(肺癌或其他慢性呼吸道疾病)、呼吸困難、呼吸不全？ 哮喘發(fā)作？ 氣

6、胸？ 肺栓塞？ 窒息還是急性心力衰竭？呼吸困難、鑒別診斷、呼吸困難診斷檢查、常規(guī)檢查：血常規(guī)、急救生化、血氣分析性檢查：心肌酶、肌鈣、BNP、心電圖專科檢查： D2聚體、凝血3項、胸片、肺部CT、下肢深靜脈彩超呼吸衰竭：檢查、呼吸道、合理吸氧、輔助通氣、 肺栓塞：檢查，氧氣治療，剎車，抗凝固，血栓溶解窒息：氣道，氧氣治療，氣管鏡，呼吸機(有創(chuàng)面嗎？ 急性心力衰竭：檢查、氧療、鎮(zhèn)靜、減輕心臟負荷、強心，總結(jié)：高度重視，加強監(jiān)測確保呼吸道暢通，以吸氧為重點詢問病史和體檢對癥治療，病例討論：病例1，一般情況：男性，61歲主訴：進行性活動后呼吸困難5年，明顯伴下肢浮腫1個月現(xiàn)病史此后，體力日益下降，稍

7、活動即有氣喘、胸悶、夜間呼吸困難，自覺無心前區(qū)疼痛。 當?shù)卦\斷心律不齊，服藥效果差。 1個月前因感冒后咳嗽，咳嗽白痰，氣喘明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重來院。 既往20馀年高血壓(170/100mmHg )無任何治療，8年前無心慌、氣喘發(fā)作史，無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，無飲酒。 查體： T37.1，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神志清醒協(xié)作，半臥位，口唇輕度紫紺，無鞏膜黃染，頸靜脈充盈，氣管中央，甲狀腺可捫及兩肺，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大6級收縮期可聞及風(fēng)樣雜音腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈逆流癥()，脾未觸

8、及，濁音(-)，腸鳴音減弱，雙下肢明顯凹性浮腫。 檢查：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7109/L，尿蛋白()，比重1.016，鏡檢(-)，BUN:7.0mmol/L，Cr:113umol/L心功能級2 .高血壓病期(二級，極危險組)3.肺部感染，(2)診斷查依據(jù)左心功能不全(夜間醒來不能平臥)右心功能不全(頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈逆流癥陽性，雙下肢水腫)； 心臟向兩側(cè)擴大，心律失常，心率脈率2 .高血壓病期(2級，極高危險組)二十馀年血壓高(170/100mmHg )目前，Bp160/100mmHg； 心功能級3 .肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，一側(cè)肺有細小濕羅音，三、進一步檢查1 .心電圖，

9、超聲心動圖2.X線胸片，必要時胸部CT 3.腹部超聲4 .血A/G，血k，Na，cc4 h前即午飯后突感心前區(qū)疼痛，伴左肩臂酸脹，含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，氣促，無力、出汗，二便正常。 既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，不規(guī)則治療，糖尿病病史5年，口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每天20支左右，不飲酒。 查體： T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍無紫紺，頸靜脈無怒張，查體： Hb134g/L 單核2%，plt 250109/L，尿蛋白微量，尿糖()，極危險組)3.糖尿病2型，

10、(2)診斷根據(jù)1 .老年男性，持續(xù)心絞痛不緩解4小時，口服硝酸甘油也沒有效果2 .有急性左心力衰竭表現(xiàn)：屏氣，半臥位，嘴唇輕微雙肺底細小濕羅音3 .高血壓病期三，進一步1 .心電圖，心肌酶譜2 .床邊胸片，超聲心動圖3 .血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析，四，治療原則1 .心電圖監(jiān)測和一般治療：吸氧等2 .急性左心力衰竭和止痛(嗎啡) 病例3，男，55歲，胸骨后節(jié)流性疼痛，伴惡心和嘔吐2小時前攜帶重物時突然有胸骨后痛、節(jié)流性、瀕死感，休息和口含硝酸甘油無法緩解，伴大汗、惡心和嘔吐，為胃內(nèi)容物。 既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20馀年，每天1包，查體： T36.8，P100

11、次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦癥狀，平臥位，無皮疹心電圖： STV1-5上升一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能級，(二)診斷依據(jù)：1.典型心絞痛持續(xù)2小時不緩解，休息及口中含硝酸甘油均無效，吸煙史(危險因素)2.心電圖顯示急性前壁心肌梗死二， 鑒別診斷1 .夾層動脈瘤2 .心絞痛3 .急性心包炎，三，進一步檢查1 .繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化2 .心肌酶譜3 .檢查凝血功能檢查，溶栓抗凝治療4 .血脂、血糖、腎功能5 .恢復(fù)期作運動核素心肌顯像冠狀動脈造影和介入性治療治療原則1 .絕對臥床35天，持續(xù)心電監(jiān)護，保持低脂肪半流食，

12、大便通暢2 .溶栓治療：發(fā)病6 h內(nèi)，無凝血障礙和溶栓禁忌癥，可尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療。 抗凝治療：溶栓后用肝素靜滴，阿期馬林3 .口服吸氧消除疼痛：靜滴哌嗪或嗎啡、硝酸甘油消除心律失常：利多卡因4 .條件及必要時進行介入治療，病例4，女，59歲，間斷咳嗽，咯痰5年，伴咯血患者5年前感冒后予以低熱、咳嗽、咳嗽白色黏液痰、抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，胸片診斷為浸潤型肺結(jié)核，鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封，癥狀逐漸減輕，隨后一直病后飯量少，二班正常，睡眠有點差。 6年前血糖高，間斷使用降糖藥物，無藥物過敏史。 查體： T37.4，P94次/分，R22次/分，BP1

13、30/80mmHg，一般較弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，雙上肺呼吸音略降低查體：血Hb 110g/L分109/L、N 53%、L47%、plt 210？ 109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白()，尿糖()，一，診斷及診斷依據(jù)(一)診斷1 .肺結(jié)核(浸潤型？ 慢性纖維空洞型？ 2 .糖尿病2型(二)診斷根據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不完全，近2個月伴咯血，血沉快2 .查體，有低熱，兩肺上部有異常體征3 .有糖尿病病史，目前空腹血糖正常，尿糖( )，應(yīng)明顯高于二，用纖維支氣管鏡取分泌物并結(jié)核菌支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢查3 .檢查

14、胰島功能：胰島素釋放試驗，飯后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定，四，治療原則1 .正規(guī)抗結(jié)核治療，規(guī)則，適量，足療程治療，聯(lián)合用藥，肝功能檢查2 .注意查體： Bp 90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脈搏神清合作，痛苦狀，呼吸困難，淺弱，脈搏速弱，奇脈，頸靜脈曲張，充盈明，氣管正中，雙肺呼吸音清晰，叩清，無羅音，心律齊，心音遙遠，未聞及病理性雜音。 腹部及四肢基本正常，無病理反射抽屜。 一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷1 .心包閉塞(血心包)2.心臟破裂(不排除心包閉塞型) (二)診斷依據(jù)BECK三聯(lián)癥(靜脈壓上升、BP降低、脈細速)，二、鑒別診斷1心包閉塞型少見。 快速休克死亡3 .大血管破裂：進行性出血，快速死亡4 .室間隔破裂，瓣，乳頭肌損傷：雜音，急性心力衰竭，可超聲心動圖確診，三