1、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)診斷思路,定義,多發(fā)結(jié)節(jié)疾病是指在常規(guī) CT 掃描中存在不易計數(shù)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，常需HRCT觀察，這些結(jié)節(jié)大多直徑1cm。雖然轉(zhuǎn)移性疾病是肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)最常見原 因，但是這一定義明顯包括一系列良性和惡性肺部疾病。要盡可能的診斷準確，首先要評價結(jié)節(jié)的解剖分布；其次要評價結(jié)節(jié)的形態(tài)。,解剖學分布,分布特點類型：彌漫與局灶（或成簇）分布；中心(支氣管血管周圍)與外周(胸膜下或葉間裂周) 分 布；上葉與下葉分布等。最重要的是，根據(jù)結(jié)節(jié)與次級小葉的解剖關(guān)系分為小葉中心結(jié)節(jié)和主要累及小葉周圍（包括小葉間隔）的結(jié)節(jié)。 結(jié)節(jié)病等主要位于或鄰近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集區(qū)域（胸膜或葉間胸膜表面、小葉間

2、隔和支氣管血管周圍的軸心間質(zhì)）。 血行播散的病變，如粟粒性感染或血行性轉(zhuǎn)移，其結(jié)節(jié)多隨機分布于次級肺小葉，在肺底部最為密集。 吸入因素引起的肺結(jié)節(jié)，如支氣管播散的感染或過敏性肺炎 (HP)，該類疾病的結(jié)節(jié)主要分布在小葉中心，遠離小葉周邊部。,形態(tài)學特征的評價,大小一致或不一。 邊緣銳利或模糊 。 密度實性或非實性(所謂磨玻璃樣)。 是否存在樹芽征表現(xiàn)。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,步驟一、首先依據(jù)胸膜或葉間裂周有無結(jié)節(jié)分為兩大類： 胸膜或裂周有結(jié)節(jié)(組1)。 胸膜或裂周無結(jié)節(jié)(組2)。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,步驟二： 若胸膜或裂周有結(jié)節(jié)(組1) ，該類結(jié)節(jié)主要分： 淋

3、巴管周圍結(jié)節(jié)。 隨機分布的結(jié)節(jié)（血源性結(jié)節(jié)）。 因為更多淋巴管主要位于小葉間隔、胸膜下區(qū)域、沿葉間胸膜周圍。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,1： 進一步鑒別是淋巴管周圍的結(jié)節(jié)還是隨機分布的結(jié)節(jié)。 需要觀察這些結(jié)節(jié)是彌漫性還是片狀（ 簇狀）分布，特別注意是否存在軸心間質(zhì)（其主要分布在近肺門的支氣管血管束 ）受累。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,2：支氣管血管束及小葉間隔有無結(jié)節(jié)是進一步鑒別隨機分布（血源性）結(jié)節(jié)和淋巴管周圍結(jié)節(jié)的依據(jù)。支氣管血管束及小葉間隔有結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)的分布或局限性，或多灶性。這類結(jié)節(jié)主要 見于結(jié)節(jié)病，矽肺、煤工塵肺及癌性淋巴管炎。這類結(jié)節(jié) 通

4、常邊界欠清。 結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)主要分布在近肺門的支氣管血管束，上葉多見。并有兩側(cè)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。 癌性淋巴管炎的結(jié)節(jié)在外圍間質(zhì)多見，小葉間隔可呈串珠狀、不規(guī)則增厚。常合并胸水。肺內(nèi)或肺外可見原發(fā)腫瘤。 塵肺結(jié)節(jié)有在小葉中心、小葉間隔及胸膜下分布的傾向，早期病變在上肺野較多見。患者的職業(yè)病史及結(jié)合臨床癥狀、和其他檢查可用于鑒別診斷。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,3：如結(jié)節(jié)是彌漫性而非簇狀分布，認為其為隨機分布。真正隨機分布的定義為結(jié)節(jié)不僅沿胸膜和葉間胸膜表面分布，而且沿支氣管血管軸心間質(zhì)分布。與主要沿淋巴管周圍分布不同的是， 當彌漫性分布于整個肺野時往往隨機分布的結(jié)節(jié)數(shù)量更多。,肺內(nèi)

5、多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,這類結(jié)節(jié)最常見于血行性轉(zhuǎn)移和播散的疾病，如血行播散型肺結(jié)核和轉(zhuǎn)移瘤，該類結(jié)節(jié)往往邊界較光滑，大小一致或不一致，典型者以肺底分布為主（優(yōu)勢血流流向肺底部)。HRCT 中部分病變可見結(jié)節(jié)與鄰近肺血管之間存在聯(lián)系(如腫塊血管征)。 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶多來源于腺癌，母灶多位于肺、乳房、胃腸道 。 結(jié)節(jié)影可出現(xiàn)空腔或暈樣磨玻璃樣衰減區(qū)，多見于絨毛膜癌的血行轉(zhuǎn)移 。 粟粒樣轉(zhuǎn)移多見于甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和其他腫瘤的轉(zhuǎn)移，與急性血行播散型肺結(jié)核鑒別困難。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,急性血行播散型肺結(jié)核的結(jié)節(jié)大小基本相似，多數(shù)結(jié)節(jié)在3mm以下，少數(shù)可達5mm。分布比較

6、均勻，密度均等。結(jié)節(jié)的邊緣一般清楚，但當病變周圍有滲出改變時結(jié)節(jié)模糊，合并急性呼吸窘迫綜合征時出現(xiàn)磨玻璃密度。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,步驟三、胸膜或裂周無結(jié)節(jié)(組2) ：主要為小葉中心分布的結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)既未到達小葉的邊緣，也無間隔間質(zhì)和軸心間質(zhì)的異常。這些結(jié)節(jié)主要累及小葉中心細支氣管和(或)伴行的肺動脈分支。解剖學上這 些結(jié)構(gòu)在周圍逐漸變細，在離胸膜面或小葉間隔面510mm 處終止，最終使胸膜或葉間 胸膜表面不受累。這些結(jié)節(jié)通常分為下列兩大類：樹芽征和無定形的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,1、當結(jié)節(jié)主要分布于小葉中心， 進一步評估其是否存在樹芽征。

7、樹芽征是指存在小葉中心微結(jié)節(jié)樣分支結(jié)構(gòu)，終止于遠離胸膜或葉間胸膜表面5-10毫米處。具有“樹芽”征的病變主要為彌漫性細支氣管炎和支氣管播散性結(jié)核。彌漫性細支氣管炎除具有小葉中心線狀及結(jié)節(jié)影之外，還可見有細支氣管壁增厚、管腔擴張和氣體潴留。,肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的 HRCT 診斷 流程,2、小葉中心結(jié)節(jié)不具有“樹芽”征者見于位于次級肺小葉的小葉中心部位的各種疾病， 包括主要影響小葉中心細支氣管的疾病和支氣管、肺動脈周圍的疾病。 通常這組疾病導致彌漫分布、邊界欠清的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，主要為支氣管周圍分布。最多見于過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫等。 過敏性肺炎的急性期為磨玻璃密度，結(jié)節(jié)內(nèi)有時可見肺動脈的細小分支。病變在肺的下野及背部多見。通常首先在 CT 表現(xiàn)基礎(chǔ)上， 再聯(lián)合暴露史、流感樣臨床癥狀、獲得特異性血清抗體、淋巴細胞和中性粒細胞數(shù)量增加、 當可行時患