1、造口并發(fā)癥及護(hù)理,濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 普外科 黃盼盼,序言,全球每年由于結(jié)直腸、外傷、炎癥反應(yīng)、先天畸形而需長腸造口達(dá)10萬之多。 中國造口之父-喻洪德說過：腸造口手術(shù)目的是提高生活質(zhì)量，術(shù)后患者的生活質(zhì)量得不到改善，手術(shù)變沒什么意義。 腸造口并發(fā)癥的護(hù)理就由為重要。,腸造口術(shù)是外科最常施行手術(shù)之一，挽救患者生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。 由于改變了患者排便的生理狀態(tài)，隨之而來會引起一些并發(fā)癥的發(fā)生。 因此我們將所學(xué)的理論知識，結(jié)合臨床實(shí)踐將腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治 措施總結(jié)如下：,概述,腸造口（stoma）：為挽救生命而暫時或永久性的將小腸或結(jié)腸提至腹壁作為腸內(nèi)容物出口的技術(shù)。 目的：腸

2、內(nèi)容物的輸出、腸道減壓、解除腸梗阻。 保護(hù)遠(yuǎn)端腸道損傷修補(bǔ)或吻合口愈合。 使遠(yuǎn)端腸道得到休息，促進(jìn)腸炎性疾病的痊愈。,常見造口并發(fā)癥及處理,一、造口出血 原因：造口粘膜糜爛；擦洗造口用物過于粗硬，力度過于粗暴；造口受到外傷；系膜小動脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落。腸管內(nèi)毛細(xì)血管破裂（腸道菌群失調(diào)嚴(yán)重、腹瀉、放療、化療等）檢查：玻璃試管，手電筒處理：較輕的早期出血常發(fā)生在術(shù)后48小時，輕微的造口粘膜，可見少處出血點(diǎn)，用濕紙巾輕輕壓迫，方可止血。局部出血嚴(yán)重的可用止血劑。如：腎上腺素溶液（腎上腺素加生理鹽水毫升）云南白藥或局部激光電灼止血。必要時需手術(shù)止血。,二、造口壞死 往往發(fā)生在術(shù)后24-48小時。 常

3、見原因有：損傷結(jié)腸邊緣動脈、提出腸管時牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管、造口孔太小或縫合過緊影響腸壁血供。分三度：輕度、中度、重度。輕度表現(xiàn)：造口粘膜邊緣暗紅色，局部黑色不超過造口粘膜的1/3，無分泌物，無臭味，造口周圍皮膚沒有改變。原因：造口底板擠壓過緊，縫線結(jié)扎過緊。處理：更換底扳；折除縫線；觀察血運(yùn)情況；局部生物頻譜儀照射。,中度表現(xiàn)：粘膜成2/3的黑紫色，有分泌物，有異常臭味，造口中央成淡紅色或紅色，用力擦洗粘膜有出血。處理：按輕度方法處理后壞死粘膜脫落再按傷口處理方法進(jìn)行清創(chuàng)，皮膚保護(hù)粉保護(hù)膏。重度表現(xiàn)：全部粘膜成漆黑色，有多量異常異味，擦洗粘膜沒有出血點(diǎn)。處理：必須急診手術(shù)，重做

4、造口。,三、皮膚粘膜分離 原因：造口開口處腸壁粘膜部分壞死、造口粘膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用 類固醇藥物。處理：1、清潔及清創(chuàng) 用無菌生理鹽水沖洗干凈、擦干，如有壞死組織，可使用清創(chuàng)膠。2、填充腔隙 腔隙較淺，可僅使用康惠爾潰瘍粉或糊劑，若腔隙較深，可使用海藻類填充條或糊劑3、保護(hù)分離創(chuàng)面 用潰瘍貼或者透明貼覆蓋。4、貼上造口袋，避免糞便污染，促使傷口愈合。,四、水腫輕度無需處理，重度用高滲鹽水外敷五、狹窄狹窄是造口狹窄及緊拉，造口皮膚開口細(xì)小，難于看見黏膜或造口皮膚開口正常，但指診時手指難于進(jìn)入，腸管周圍組織緊縮。指檢：箍指。原因：造口周邊愈合不良；血運(yùn)不良；

5、造口粘膜皮膚縫線感染；筋膜或皮膚疤痕組織收縮；手術(shù)時皮膚開口過小 ；手術(shù)時腹壁內(nèi)肌肉層開口太?。籆rons病復(fù)發(fā)，腫瘤壓迫腸管（造口周圍或造口邊緣有腫瘤）；二期愈合形成疤 痕組織收縮。,處理不嚴(yán)重者，可用手指或擴(kuò)肛器擴(kuò)開造口，但注意不可損傷造口，（從尾指開始慢慢好轉(zhuǎn)后應(yīng)用食指，涂潤滑劑輕 輕進(jìn)入造口，停留2-5分鐘，每天一次，需要長期進(jìn)行。降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口留意是否有便秘阻塞造口如便秘可服瀉藥。教育病人有關(guān)腸梗阻的癥狀和體征及時診治如情況嚴(yán)重需要外科手術(shù)治療,六、造口回縮：回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷和病者情緒干擾原因：游離不充分，產(chǎn)生牽拉；腸系膜過短；造口

6、周邊縫線固定不足或縫線過早脫落；造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成；環(huán)狀造口的支架過早去處；體重急劇增加。處理：應(yīng)用凸面底盤造口袋可應(yīng)用于非常嚴(yán)重的病例；皮膚有損傷者，可應(yīng)用皮膚保護(hù)粉或無痛保護(hù)膜；乙狀結(jié)腸造口而 皮膚有持續(xù)損傷，可考慮用結(jié)腸灌洗法；減體重；嚴(yán)重病例，可能需手術(shù) 。,七、脫垂： 腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可由數(shù)公分至公分，多發(fā)生于環(huán)狀造口，可能引起水腫、出血、潰瘍、腸扭轉(zhuǎn)、阻塞或缺血而壞死，引致病者極度尷尬及心理問題。原因：腸管固定于腹壁不牢；腹壁基層開口過大；腹壓增加；腹部肌肉軟弱；處理：選用一件式造口袋；選用較軟的護(hù)膚膠；尺寸要恰當(dāng)，指導(dǎo)病人正確量度造口及粘貼步驟，減少換袋次

7、數(shù)；指導(dǎo)病人腸梗阻的癥狀和體征；指導(dǎo)病人腸壞死的癥狀；脫垂部分從造口推回腹內(nèi)（若用手推回后，仍有可能脫出，如環(huán)狀造口的遠(yuǎn)端脫垂，放回后用奶嘴塞住腸口，再將奶嘴固定于造口底環(huán)上，近端仍可排除大便，但單腔造口則不能采取此法，非要手術(shù)才行）；心理上的支持；嚴(yán)重病例需手術(shù)治療。,八、糞水性皮炎原因：造口位置差；回腸造口沒有形成適當(dāng)?shù)耐黄鹑轭^；造口護(hù)理不當(dāng)；皮膚鄒摺造成滲漏；處理：檢查刺激原因去除；治療皮膚問題；重新指導(dǎo)病人選擇造口用品；指導(dǎo)病人正確的安裝技術(shù)。九、過敏性皮炎原因：對造口袋或粘膠底板，貼于耳后皮膚，觀察小時。局部皮膚紅、癢、痛等不適癥狀者，為陽性。,處理：過敏史如過敏嚴(yán)重及原因不明，可需

8、做過敏試驗(yàn)；更換另一種類造口用品；外用類固醇藥物。涂藥分鐘后，用清水洗，干后貼袋；若情況不改善，可能需皮膚科診治,十、造口旁疝是由于一部分腸管經(jīng)由筋膜缺口穿孔至皮下組織，因不平坦引起致粘貼造口袋困難。原因：造口位于腹直肌外；筋膜開口過大；腹部肌肉軟弱；經(jīng)過多次手術(shù)；持續(xù)腹壓增加；處理：術(shù)后周應(yīng)避免提重物；重新選擇適合的造口袋，如用較軟的底盤；重新指導(dǎo)病人換袋技巧，如需用 鏡子；指導(dǎo)病人腸梗阻的癥狀；禁止造口灌洗；減體重；減輕腹壓；咳嗽時用手按壓造口部位，使腹壓減少；解 釋原因，心理輔導(dǎo)；可佩帶合適的造口腹帶，緩解局部不適癥狀，嚴(yán)重者需手術(shù)修補(bǔ)。,十一、黏膜肉芽腫為良性組織，通常發(fā)生在黏膜與皮膚

9、接觸處，可以是一至兩?；驀@造口邊緣。原因：大部分由于縫線刺激引起，也可由于堅(jiān)硬的、造口物品刺激引起處理：檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落；指導(dǎo)病人正確量度造口尺寸，避免底盤經(jīng)常摩擦造口邊緣，引致肉芽增生； 硝酸銀點(diǎn)灼，天一次,十二、造口腫瘤病理檢驗(yàn)，醫(yī)生會診十三、造口周圍靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)：交界處出血量多，皮膚青紫，血管曲張壓之褪色，表面無滲液。處理：止血劑海藻類敷料。柔軟底板、軟化大便，減少摩擦，涂金霉素軟膏，保肝治療。手術(shù)修復(fù)、告之病人在 出現(xiàn)腹部大出血時及時與醫(yī)生聯(lián)系。,十四、造口周圍皮炎膚毛囊觀察：紅色皮疹、看似真菌感染病因：由于剃毛或不當(dāng)換膠片引起處理；正確剃毛和換膠片、建議用剪刀除汗毛、伴金葡萄球菌感染的膿包：先用抹巾涂抹消炎粉，再貼膠片。,十七、黏膜移位：腸黏膜移位至造口周圍皮膚，由于黏膜有黏液分泌，故引起底版潮濕原因：手術(shù)時將造口周圍縫于表皮，應(yīng)縫于真皮；用較堅(jiān)硬及尺寸過小底板，經(jīng)常壓迫造扣邊緣，造成損傷部位向外擴(kuò) 展。處理：指導(dǎo)病人撕離造口袋及清潔造口時要輕手，避免再損傷造口；重新量度造口外形及尺寸；保護(hù)粉可用于較細(xì)小黏 膜，嚴(yán)重者可用藻酸炎敷料覆蓋