1、慢性腎臟病患者骨代謝及其疾病的治療指南,1,學(xué)習(xí)交流PPT,十六大項 111項建議 其中1/3有循證依據(jù),指南包含,2,學(xué)習(xí)交流PPT,前 言,鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎衰竭（CRF）病人的重要并發(fā)癥之一 大量的證據(jù)表明： CRF時的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進與患者的發(fā)病率及死亡率相關(guān),3,學(xué)習(xí)交流PPT,前言：未達到K/DOQI指南要求的CKD5期患者比例(%)(8615例),Young E, et al. Nephrol Dial Transplant 2003,4,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間 血磷的控制 調(diào)整血鈣在合適的范圍 活性維生素D的合理應(yīng)用 低鈣透

2、析液的臨床應(yīng)用 甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用 兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,5,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性腎臟病特別是當(dāng)GFR60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進行血鈣、磷和iPTH 水平的檢測（證據(jù)） 美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝 及其疾病的臨床實踐指南,何時開始骨代謝及其疾病的評價及評價指標(biāo),6,學(xué)習(xí)交流PPT,血磷水平的目標(biāo)值, CKD分期 血磷目標(biāo)值（mg/dl) _ 3及4 2.7-4.6（觀點） （GFR15-59) 5 3.5-5.5（證據(jù)） (GFR15或透析） _ 美國NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝及其疾病的臨床實踐指南,7,學(xué)習(xí)交流PPT,血鈣水

3、平的目標(biāo)值,_ 分期 目標(biāo)值 _ 3和4 (GFR15-59) 正常水平 (證據(jù)） 5 正常水平 (觀點) (GFR15或透析）（盡可能在正常水平的低限 如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L) _,注：血鈣指校正后的總鈣，低白蛋白血癥病人需校正。 公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.84-血清白蛋白(g/dl),8,學(xué)習(xí)交流PPT,血鈣磷乘積目標(biāo)值,血鈣磷乘積應(yīng)55mg2/dl2 （證據(jù)） 最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積,9,學(xué)習(xí)交流PPT,iPTH水平的目標(biāo)值, CKD分期 iPTH目標(biāo)值檢測頻度 (pg/ml) (GFR30-59) 35-70 (觀點） 每年

4、 4 (GFR15-29) 70-110（觀點）每個月 5 (15或透析） 150-300（證據(jù)）每個月 正常值：10-65 pg/ml,10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間 血磷的控制 調(diào)整血鈣在合適的范圍 活性維生素D的合理應(yīng)用 低鈣透析液的臨床應(yīng)用 甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用 兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,12,學(xué)習(xí)交流PPT,高磷血癥增加血透病人的死亡率,13,學(xué)習(xí)交流PPT,透析患者中磷的平衡(估計),Difference,1800mg/week,Kidney Int 2005,67:s120,14,學(xué)習(xí)交流PPT,飲食中磷的攝入應(yīng)該在800

5、-1000mg/d（根據(jù)飲食蛋白質(zhì)需要量調(diào)整） CKD3、4期，如果血磷4.6mg/dl(1.49mmol/l) (觀點） CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （證據(jù)） 開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點）,血磷的控制：限制磷的攝入,15,學(xué)習(xí)交流PPT,血磷的控制：使用磷的結(jié)合劑,如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTH控制在目標(biāo)值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點） 無論含鈣的或是不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)） 含鈣的磷結(jié)合劑 含鋁的磷結(jié)合劑 含鎂的磷結(jié)合劑 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑,16,學(xué)習(xí)交流PPT,血磷的控制：含鈣的磷結(jié)合劑的應(yīng)用,含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（

6、含鈣40%）醋酸鈣（含鈣25%）葡萄糖酸鈣（9） 每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg, 每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點） 透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣10.2mg/dl, 2.54mmol/L) 或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,血磷的控制：含鋁的磷結(jié)合劑,如果病人血清磷水平持續(xù)7.0mg/dl, 可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（周），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)） 接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑,18,學(xué)習(xí)交流PP

7、T,血磷的控制：含鎂的磷結(jié)合劑,目前還缺乏使用鎂作為磷結(jié)合劑的療效和安全性的遠期研究 需降低透析液鎂的濃度 只有當(dāng)其他磷結(jié)合劑都無效且采取了適當(dāng)預(yù)防措施的情況下，才可以考慮使用,19,學(xué)習(xí)交流PPT,是一種陽離子聚合體 磷結(jié)合力非常強 (2.5-2.7mmolPi/g) (碳酸鈣為0.15-0.54mmolPi/g) 在胃腸道不吸收,由糞便排泄 還能結(jié)合膽酸，產(chǎn)生降脂作用,鹽酸聚丙烯胺（Sevelamer，Renagel）,血磷的控制：新型磷結(jié)合劑的應(yīng)用1,20,學(xué)習(xí)交流PPT,優(yōu)點： 安全、有效 抑制PTH 避免高血鈣 降低血脂 減少血管鈣化,鹽酸聚丙烯胺（Sevelamer，Renagel

8、）,缺點： 副作用： 惡心7%，腹瀉4%， 消化不良5% 費用昂貴 需要大劑量 代謝性酸中毒,21,學(xué)習(xí)交流PPT,碳酸鑭（Fosrenol）,鑭是一種稀有元素 人體吸收率極低(0.00089%)，從糞便排泄 在消化道與磷結(jié)合，形成非水溶性磷酸鑭 動物研究顯示碳酸鑭對磷的結(jié)合率非常高,與Al(OH)3相同，高于碳酸鈣和Renalgel（JSAN 2003）,血磷的控制：新型磷結(jié)合劑的應(yīng)用2,22,學(xué)習(xí)交流PPT,優(yōu)點： 與碳酸鈣相同，能有效降低血磷 無高血鈣副作用 改善骨病 耐受性好,缺點： 缺乏長期安全性觀察 動物研究顯示口服碳酸鑭可導(dǎo)致肝、肺、腎組織中鑭水平10倍增加，可能的毒性有待闡明（

9、KI 2005）,碳酸鑭（Fosrenol）,23,學(xué)習(xí)交流PPT,血磷的控制：充分透析,血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除 當(dāng)增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平 對磷結(jié)合劑不耐受,24,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間 血磷的控制 調(diào)整血鈣在合適的范圍 活性維生素D的合理應(yīng)用 低鈣透析液的臨床應(yīng)用 甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用 兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,25,學(xué)習(xí)交流PPT,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍,如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即 2.1mmol/L）并伴有以下情況時應(yīng)給予治療糾 正低血鈣 有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點）或 血iPTH水平高于

10、腎臟病分期的目標(biāo)值（觀點） 治療 鈣鹽和/或口服活性維生素D（證據(jù)）,26,學(xué)習(xí)交流PPT,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍, CKD第5期病人，當(dāng)校正的血清總鈣水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)對可能引起血鈣升高的治療進行調(diào)整： 如果使用含鈣的磷結(jié)合劑，其劑量應(yīng)減少或改用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點） 如果使用活性維生素D治療，其劑量應(yīng)該減少或停用直至校正的血鈣水平回復(fù)至目標(biāo)范圍（觀點）,27,學(xué)習(xí)交流PPT,調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍,如果即使調(diào)整了活性維生素D的劑量和/或停用了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平10.2mg/ml 2.54mmol/L）應(yīng)該使用低鈣透析液透

11、析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（觀點）,28,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間 血磷的控制 調(diào)整血鈣在合適的范圍 活性維生素D的合理應(yīng)用 低鈣透析液的臨床應(yīng)用 甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用 兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,29,學(xué)習(xí)交流PPT,活性維生素D的合理應(yīng)用,適應(yīng)癥 1. CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過相應(yīng)的目標(biāo)范圍（3期70pg/ml，4期110pg/ml， 5期300pg/ml) 2.活性維生素D治療前必須糾正鈣，磷水平異常，使鈣磷乘積55mg2/dl2 .非腎功能迅速惡化及不愿隨訪的患者,30,學(xué)習(xí)交流PPT,活性維生素D的合理應(yīng)用,小劑量持續(xù)

12、療法： 適應(yīng)癥：輕度繼發(fā)性甲旁亢或中重度繼發(fā)性甲旁亢維持治療階段 用法：0.25ug，每晚一次，口服 劑量調(diào)整： 降至目標(biāo)范圍：減少原劑量的25-50%，甚至隔日服用，直至以最小劑量維持PTH在目標(biāo)范圍 未達目標(biāo)范圍：增加原劑量的50%，治療4-8周后仍未下降或達到目標(biāo)范圍的，可試用大劑量間隙療法,31,學(xué)習(xí)交流PPT,活性維生素D的合理應(yīng)用,大劑量間隙療法（沖擊治療）： 適應(yīng)癥：中重度繼發(fā)性甲旁亢患者 用法： iPTH300-600pg/ml 1.5-4ug/w 2-3次口服 iPTH600-1000pg/ml 4-8ug/w 2-3次口服 iPTH1000pg/ml 8-12ug/w 2-

13、3次口服 劑量調(diào)整（治療4-8周后）： 達到目標(biāo)范圍：劑量減少25-50%，并根據(jù)PTH水平不斷調(diào)整，最終選擇最小劑量間斷或持續(xù)給藥 未達目標(biāo)范圍：每周增加25-50%,32,學(xué)習(xí)交流PPT,活性維生素D的合理應(yīng)用,血鈣磷及PTH的監(jiān)測 CKD3、4期： 鈣磷：最初治療的3個月，每月一次，以后可改為每3月一次 iPTH:最初治療的半年內(nèi)，每月一次，以后可改為每3月一次 CKD5期： 鈣磷：最初治療的1-3月內(nèi)至少每2周測定一次，以后可改為每月1次 iPTH：最初治療的3個月，每月一次（最好2周），達到目標(biāo)范圍后，可每3個月測定一次,33,學(xué)習(xí)交流PPT,活性維生素D的合理應(yīng)用,常見副作用：高鈣

14、血癥、轉(zhuǎn)移性鈣化、可能導(dǎo)致低轉(zhuǎn)運型骨病 對策：嚴密監(jiān)測鈣磷及PTH 1、若血磷升高，首先積極降磷 2、若血鈣2.54mmol/l， 減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑；有條件的使用不含鈣的磷結(jié)合劑 嚴重高鈣時應(yīng)減量或停用活性維生素 、可使用低鈣透析液。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間 血磷的控制 調(diào)整血鈣在合適的范圍 活性維生素D的合理應(yīng)用 低鈣透析液的臨床應(yīng)用 甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用 兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,35,學(xué)習(xí)交流PPT,透析液鈣濃度對血清離子鈣的影響,Kidney Int.1993; 43: 630-640,36,學(xué)習(xí)交流PPT,透析液鈣離子濃度,血液透析

15、或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應(yīng)為1.25mmol/L（觀點） 更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點）,37,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間 血磷的控制 調(diào)整血鈣在合適的范圍 活性維生素D的合理應(yīng)用 低鈣透析液的臨床應(yīng)用 甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用 兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,38,學(xué)習(xí)交流PPT,甲狀旁腺切除術(shù)在CKD中的應(yīng)用,對于伴有高鈣/高磷血癥,藥物治療無效的嚴重的甲狀旁腺功能亢進,建議進行甲旁腺切除術(shù)(觀點) 甲旁腺切除可使嚴重的甲旁亢獲得有效的治療(證據(jù)) 術(shù)后要注意血鈣的監(jiān)測,39,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi) 容,骨代謝及其疾病的評價時間 血磷的控制

16、 調(diào)整血鈣在合適的范圍 活性維生素D的合理應(yīng)用 低鈣透析液的臨床應(yīng)用 甲旁切手術(shù)的臨床應(yīng)用 兒科學(xué)2005年K/DOQI指南簡介,40,學(xué)習(xí)交流PPT,iPTH及血鈣磷的監(jiān)測,41,學(xué)習(xí)交流PPT,iPTH的目標(biāo)范圍,42,學(xué)習(xí)交流PPT,CKD兒童血鈣、磷的目標(biāo)范圍,CKD1-4期： 血磷： 不低于年齡校正后的最低值（證據(jù)） 不高于年齡校正后的最高值（觀點） 血鈣：正常范圍內(nèi) CKD5期 血磷： 112歲：46mg/dl （證據(jù)） 青春期： 3.55.5mg/dl （證據(jù)） 血鈣： 正常低限，如：8.89.7mg/dl,43,學(xué)習(xí)交流PPT,CKD兒童血鈣磷乘積的目標(biāo)范圍,12歲： 55mg2/dl2 （觀點） 12歲：65mg2/dl2 （觀點） 最好通過控制血磷的水平來達到上述靶目標(biāo),44,學(xué)習(xí)交流PPT,不同年齡CKD患兒血鈣、磷的目標(biāo)范圍,45,學(xué)習(xí)交流PPT,飲食中磷的控制,iPTH超過靶目標(biāo)時就需要飲食限磷（觀點） 血磷在目標(biāo)范圍內(nèi)：100 DRI 血磷高于目標(biāo)范圍：80 DRI 加強監(jiān)測 CKD3-4期：至少每3月1次（觀點） CKD5期： 至少每月1次（觀點） 避免血磷過低,46,學(xué)習(xí)交流PPT,兒童磷攝入的Dietary Reference Intake(DRI),47,學(xué)習(xí)交流PPT,磷結(jié)合劑的使用,CKD2-4期 通過飲食限磷后血磷高于目標(biāo)范圍時（觀點