1、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的護(hù)理配合,楊冬梅,內(nèi)容提要,概 述,應(yīng)用解剖,手術(shù)步驟,巡回護(hù)士配合要點(diǎn),儀器的使用管理,概述,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要組成部分，是現(xiàn)代治療上尿路結(jié)石的主要方法之一，徹底改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的外科治療方式。通過(guò)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL)、及體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開(kāi)放性手術(shù)。,歷史 1955年Goodwin和Casey通過(guò)經(jīng)皮穿刺腎造瘺治療梗阻性腎積水，實(shí)際上是最早的經(jīng)皮手術(shù)治療方法。1981年Wickham將經(jīng)皮穿刺取石術(shù)命名為經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL)。 我國(guó)于198

2、4年開(kāi)始引進(jìn)這種技術(shù)。1992年吳開(kāi)俊報(bào)道了“微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”，在世界范圍內(nèi)屬于較早的一例報(bào)道。,概述,概述,鈥激光 原理：以稀有金屬為激發(fā)介質(zhì)的新型固態(tài)脈沖式外科手術(shù)激光，能通過(guò)軟光纖傳輸，因而可以通過(guò)內(nèi)窺鏡進(jìn)入體腔內(nèi)對(duì)病灶進(jìn)行治療，鈥激光波長(zhǎng)2.1微米，恰好處在水的吸收峰上，激光能量被結(jié)石和組織中的水高效吸收，能徹底解決泌尿系統(tǒng)結(jié)石、狹窄、息肉、腫瘤等常見(jiàn)疾病。 優(yōu)點(diǎn)：鈥激光光纖細(xì)小，便于進(jìn)行精細(xì)的腔內(nèi)操作， 適用于各種腔內(nèi)手術(shù)。有良好的碎石功能。具有安全、高效、適用范圍廣創(chuàng)傷小等獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。,概述,單導(dǎo)管超聲碎石 原理：超聲碎石是利用電能轉(zhuǎn)變成聲波，聲波在超聲轉(zhuǎn)換器內(nèi)產(chǎn)生機(jī)械震動(dòng)能

3、，通過(guò)超聲電極傳遞到超聲探桿上，使其頂端發(fā)生縱向振動(dòng)，當(dāng)與堅(jiān)硬的結(jié)石接觸時(shí)產(chǎn)生碎石效應(yīng)，但對(duì)柔軟的組織并不造成損傷。 優(yōu)點(diǎn)：超聲探桿為中空探桿,口徑很粗，灌洗液和結(jié)石屑可通過(guò)中空的探桿吸出，因此視野清晰，不易殘留結(jié)石屑。,概述,適應(yīng)征： 1）所有需要開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石； 2）輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑2cm的大結(jié)石； 3）因息肉包裹及輸尿管迂曲，ESWL無(wú)效的結(jié)石； 4）特殊型的腎結(jié)石；,概述,術(shù)前相關(guān)檢查： 1.常規(guī)手術(shù)前檢查：血生化、血常規(guī)、凝血功能、輸血前常規(guī)、大小便常規(guī)、心電圖、胸片等； 2.特殊檢查： KUB和IVP，B超、CT；,應(yīng)用解剖,腎臟的結(jié)構(gòu) 皮質(zhì) 腎實(shí)質(zhì) 髓質(zhì)

4、腎臟 腎 盂,應(yīng)用解剖,腎臟的位置,應(yīng)用解剖,腎臟的毗鄰,肝臟,十二指腸,結(jié)腸肝曲,脾臟,胰尾,結(jié)腸脾曲,應(yīng)用解剖,腎臟的血管,手術(shù)步驟,器械與儀器的準(zhǔn)備 電視攝像系統(tǒng)：顯示器，攝像機(jī)，冷光源 加壓沖洗泵：保持視野清晰，沖出碎石。 碎石設(shè)備：?jiǎn)螌?dǎo)管超聲碎石機(jī)、鈥激光碎石機(jī) 穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超,手術(shù)步驟,手術(shù)用品準(zhǔn)備 1、特殊用物 30膀胱鏡、膀胱鏡鏡鞘、經(jīng)皮腎鏡（立訊鏡）、輸尿管鏡、輸尿管異物鉗、進(jìn)水管、經(jīng)皮腎穿刺針、筋膜擴(kuò)張器、鉤狀導(dǎo)絲、斑馬導(dǎo)絲、超聲碎石手柄、鋼性探針、扳手、鈥激光光纖。,手術(shù)步驟,2、一般物品： （1）敷料：剖腹包，手術(shù)衣，輔助包。 （2）一次性物品：關(guān)節(jié)鏡保護(hù)套3個(gè)，石

5、 蠟油1包，腦科保護(hù)膜1個(gè)，輸尿管導(dǎo)管F5、 F6各1根，雙J管F5、F6各1根，F(xiàn)18雙腔硅膠 尿管1根，帶芯剝皮鞘F16、F18、F22各1個(gè)， 腎造瘺管（F20、F16）1根，引流袋2個(gè)，11 號(hào)尖刀1個(gè)，婦科套針1個(gè)，4號(hào)絲線1包，5ml 注射器2個(gè)、20ml注射器1個(gè)，3000生理鹽水 按需準(zhǔn)備。,手術(shù)步驟,2、一般物品： （3）體位用物：截石位用具一套，側(cè)臥位（俯臥位）用具一套。,3、儀器的安置： 各種儀器根據(jù)使用需要安置于適當(dāng)位置：B超機(jī)、電視攝像系統(tǒng)、在手術(shù)床的一側(cè)（如患者是左腎結(jié)石，則放置在床的左側(cè)），加壓灌注泵、碎石機(jī)放在床的另一側(cè)。,手術(shù)步驟,手術(shù)步驟,輸尿管鏡 輸尿管異

6、物鉗,手術(shù)步驟,超聲碎石手柄（輸尿管） 經(jīng)皮腎手柄,手術(shù)步驟,膀胱鏡 插管器,手術(shù)步驟,經(jīng)皮腎鏡,手術(shù)步驟,腎穿刺針 T型把手撕開(kāi)鞘,手術(shù)步驟,鉤狀導(dǎo)絲 斑馬導(dǎo)絲雙極管,手術(shù)步驟,腎造瘺管 泌尿耗材,手術(shù)步驟,鈥激光 加壓灌注泵,手術(shù)步驟,輸尿管鏡置管： 通過(guò)膀胱鏡或輸尿管鏡在患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導(dǎo)管，以剛進(jìn)入腎盂為最佳，將導(dǎo)管固定在導(dǎo)尿管上，改側(cè)臥位或俯臥位。,手術(shù)步驟,B超定位穿刺 通過(guò)B超定位，在腋后線 到肩胛線之間肋緣下或十一肋 間隙，穿刺方向朝向結(jié)石或準(zhǔn) 確進(jìn)入腎盞，30-60，放入 鉤狀導(dǎo)絲。,手術(shù)步驟,擴(kuò)張器擴(kuò)張 沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，F(xiàn)8開(kāi)始， 每次增加2號(hào)，保持每次擴(kuò) 張深度相同

7、，同時(shí)注意保 持導(dǎo)絲的深度與位置不變。,手術(shù)步驟,碎石、取石 通過(guò)經(jīng)皮腎鏡找到結(jié)石，用超聲碎石探針抵住結(jié)石，腳控開(kāi)關(guān)超聲碎石，邊碎邊吸引，將結(jié)石吸出?；蛴免€激光，調(diào)至合適的功率將結(jié)石擊碎。通過(guò)加壓灌注泵的壓力使小結(jié)石通 過(guò)穿刺鞘被沖出體外。,手術(shù)步驟,放置雙J管 術(shù)后放置雙J管，一般 選擇 F4.8或F5號(hào)雙J管。,手術(shù)步驟,放置腎造瘺管 術(shù)后短期放置造瘺管， 可使患者更安全。如果 術(shù)后感染或發(fā)現(xiàn)殘余結(jié) 石，造瘺管有利于充分 引流。,巡回護(hù)士配合要點(diǎn),術(shù)中注意要點(diǎn)： 1.掌握患者的一般情況以及影像學(xué)資料，病人入室后掛好影像學(xué)資料，了解手術(shù)方式。 2.做好用物準(zhǔn)備及儀器設(shè)備性能的檢查。 3.認(rèn)真

8、核對(duì)患者信息，做好三方核查。 4.協(xié)助醫(yī)生擺放手術(shù)體位，采取預(yù)防措施避免壓瘡的發(fā)生及神經(jīng)的損傷。 5.注意術(shù)中患者的保暖，預(yù)防低體溫的發(fā)生。 6.術(shù)中觀察患者的生命體征變化，及出血情況。 7.術(shù)后注意患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。,巡回護(hù)士配合要點(diǎn),術(shù)中關(guān)注要點(diǎn)： 1.病人先截石臥位后側(cè)臥位，備好所需體位架 。 2.提前與醫(yī)生溝通好需要使用的儀器，B超機(jī)，鈥激光，單導(dǎo)管。 3.病人如果腎積水少或無(wú)腎積水，輸尿管導(dǎo)管用的鹽水掛高，用F6輸尿管導(dǎo)管。 4.術(shù)中的儀器擺放合理，注意保證沖洗鹽水不要中斷，及時(shí)更換集水桶。 5.腎穿刺成功，進(jìn)經(jīng)皮腎鏡后，打開(kāi)集尿袋，放置在桶內(nèi)。 6.放置雙J管時(shí)拔除輸尿管導(dǎo)管 。 7

9、.妥善固定腎造瘺管，如有出血，使用止血?jiǎng)?8.將收集到的結(jié)石妥善保管，交予患者家屬。,體位擺放的注意要點(diǎn),膀胱截石位： 1.輸液的上肢外展90； 2.雙腿放在腿架上，兩腿間夾角為 60-90，腿架高度為病人大腿 長(zhǎng)度的2/3； 3. 放平雙腿時(shí)，應(yīng)分開(kāi)放下，避免 回心血量銳減。,體位擺放的注意要點(diǎn),側(cè)臥位： 1.病人側(cè)臥90，患側(cè)朝上，對(duì)準(zhǔn) 腰橋。 2.兩手臂伸展固定，頭部墊一頭圈 或枕頭，腋下墊一長(zhǎng)半圓形瓊脂墊 3. 兩側(cè)用固定架固定，下腿屈曲， 上腿伸直，兩腿間用軟枕相隔，膝部、用約束帶固定。,體位擺放的注意要點(diǎn),俯臥位： 1.在擺放俯臥位前應(yīng)給患者受壓 部位貼上減壓貼； 2.眼部貼敷貼，保護(hù)角膜； 3.翻動(dòng)體位時(shí)維持脊柱水平位； 4.擺好體位后，注意觀察乳腺或 生殖器有無(wú)受壓； 5.檢查各管道是否移位。,低體溫的原因及預(yù)防措施,術(shù)中低體溫的原因： 1.麻醉因素； 2.“冷稀釋”作用； 3.手術(shù)區(qū)皮膚裸露與消毒； 4.手術(shù)單被浸濕； 5.低溫環(huán)境； 6.醫(yī)務(wù)人員保溫意識(shí)淡泊；,低體溫的原因及預(yù)防措施,術(shù)中低體溫預(yù)防措施： 1.保持適宜的環(huán)境溫度24 ； 2.控制手術(shù)