1、NOTES 及其在泌尿外科的應(yīng)用,1,學(xué)習(xí)交流PPT,前言,膽囊切除術(shù),2,學(xué)習(xí)交流PPT,Definition,NOTES: Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù),3,學(xué)習(xí)交流PPT,History of NOTES,4,學(xué)習(xí)交流PPT,歷史追溯,泌尿外科NOTES先驅(qū) 1879年，膀胱鏡問世。 1908年，經(jīng)尿道碎石。 1926年，經(jīng)尿道切除膀胱腫瘤、前列腺。 1970年，輸尿管鏡。 1901年，第1例經(jīng)陰道腹腔內(nèi)鏡檢查。 1976年，Wirtschafter等經(jīng)結(jié)腸行闌尾切除術(shù)。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,Histo

2、ry of NOTES,1994年，Wilk首次提出經(jīng)自然腔道手術(shù)的設(shè)想。 1998年，Apollo小組成立，2000年Kalloo活體豬模型經(jīng)胃內(nèi)鏡下肝臟活檢和腹腔探查術(shù)。 2002年，Gettman首次報道經(jīng)陰道豬腎切除術(shù)。 2004年，Rao等首例人體經(jīng)胃闌尾切除術(shù)。 2005年, Jagannath和Park分別報道了經(jīng)胃輸卵管結(jié)扎(尸體)和經(jīng)胃膽囊切除（豬）。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,History of NOTES,2005年7月美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)會（ASGE）和美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會（SAGES）在紐約成立了由14位專家組成的工作組，即自然腔道手術(shù)評估與研究協(xié)會（Natural O

3、rifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR）,首次將這些體表無創(chuàng)的內(nèi)鏡手術(shù)定義為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）并歸納了有關(guān)NOTES機制、步驟、問題等指南的白皮書。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,NOTES 種類,pure NOTES：指所有手術(shù)操作均嚴格在自然腔道中完成，不建立任何腹壁經(jīng)皮輔助工作通道。 hybrid NOTES: 指經(jīng)皮途徑設(shè)立輔助工作通道，主要操作則在自然腔道工作通道中完成。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,NOTES的優(yōu)勢及特點,手術(shù)入路隱匿，不形成體表尤其是腹壁可見的切口及瘢痕，有良好的美容效果。 創(chuàng)傷較小

4、，多數(shù)手術(shù)無需全身麻醉及氣管插管即可完成，患者疼痛及麻醉負擔明顯減輕。 避免切口感染及切口疝等問題，降低術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,NOTES的優(yōu)勢及特點,適用于某些實施傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)存在難度或限制的特殊病員群體（如過度肥胖者）。 最大限度降低生理指標及免疫系統(tǒng)的影響，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間明顯縮短。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,自然腔道的選擇,經(jīng)食道入路途徑 經(jīng)胃入路途徑 經(jīng)結(jié)直腸入路途徑 經(jīng)陰道入路途徑 經(jīng)膀胱入路途徑,11,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)胃入路途徑,經(jīng)口腔入胃途徑：,12,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)胃入路途徑,黏膜瓣安全閥技術(shù)：在胃壁黏膜下利用球囊擴張建立隧道,形成一活瓣,不

5、僅有效防止胃液溢出,同時能簡化穿刺孔閉合程序。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)胃入路途徑,經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)：經(jīng)胃前壁造口進入腹膜腔。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)結(jié)直腸入路途徑,多選擇在直腸和乙狀結(jié)腸交界處造口,15,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)陰道入路途徑,陰道后穹窿穿刺，可在直視下進行。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)膀胱入路途徑,經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，在膀胱頂部穿刺，5 mm的膀胱穿刺孔可無需關(guān)閉。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)食道入路途徑,利用經(jīng)食道超聲協(xié)助內(nèi)鏡下定位，采用黏膜下瓣膜安全閥技術(shù)建立進入胸腔的通道。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)食道入路途徑,19,學(xué)習(xí)交流PPT,自然腔道的對比,Autorino R .

6、Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery. Int J Urol. 2010 ;17:410-431.,20,學(xué)習(xí)交流PPT,NOTES器械,21,學(xué)習(xí)交流PPT,NOTES器械操作平臺,22,學(xué)習(xí)交流PPT,TransPortTM,直徑18 mm，有4個較大的操作通道,可同時置入3種器械進行操作, 進行組織牽引、分離等操作；還可鎖定鏡子和器械的位置,從而保持穩(wěn)定的視野,

7、方便手術(shù)操作。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,TransPortTM,24,學(xué)習(xí)交流PPT,Direct Drive Endoscopic System,25,學(xué)習(xí)交流PPT,Direct Drive Endoscopic System,26,學(xué)習(xí)交流PPT,NeoGuide system,NeoGuide is available for use in colonoscopy, creates a real-time 3D map of the patients colon.,27,學(xué)習(xí)交流PPT,TEM platform,Transanal Endoscopic Microsurgery,28,學(xué)

8、習(xí)交流PPT,Master system,29,學(xué)習(xí)交流PPT,Cobra system,The Cobra device has been developed by USGI to solve the issue of triangulation. They added 3 independent arms to the TransPortTM.,30,學(xué)習(xí)交流PPT,Viacath system,31,學(xué)習(xí)交流PPT,EndoSamurai,EndoSamurai consists of a 15 mm exible endoscope, two hollow steerable inst

9、rument guide arms and one operating channel. Gastrointestinal tract.,32,學(xué)習(xí)交流PPT,Miniature Robot,33,學(xué)習(xí)交流PPT,Miniature Robot,34,學(xué)習(xí)交流PPT,R-Scope,雙通道內(nèi)鏡，抬起裝置可使軟性器械向不同方向伸出，建立攝像系統(tǒng)與2個器械之間的三角型關(guān)系，使操作的準確性和難度大為降低, 同時具有灌注CO2的專用通道。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,ANUBIScope,吸引、擴張、分離、縫合,36,學(xué)習(xí)交流PPT,160R Endoscope,37,學(xué)習(xí)交流PPT,160R Endosc

10、ope,38,學(xué)習(xí)交流PPT,g-Prox,通過TransPortTM的操作通道送至手術(shù)部位，可以抓持與縫合組織。放置可擴張的組織對合扣，將縫合的組織對合, 穿過縫針帶入線扣?？p針退出后,推入另一個線扣,從而將組織閉合?？p合裝置擊發(fā)后可以反復(fù)安裝，不需要撤出或重新定位。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,問題與挑戰(zhàn),空腔臟器切口關(guān)閉 縫合與吻合 空間定位 切除標本取出 腹腔感染 新設(shè)備與器械的開發(fā) 并發(fā)癥及術(shù)中出血 氣腹建立方法,40,學(xué)習(xí)交流PPT,T-tag,41,學(xué)習(xí)交流PPT,T-tag,42,學(xué)習(xí)交流PPT,T-tag,43,學(xué)習(xí)交流PPT,Occluder,The occluder syste

11、m consists of a self-expandable double -umbrellashaped device (23 and 25 mm in diameter) made of a nitinol (a nickel-titanium alloy) wire mesh. The 2 umbrellas are linked together by a short connecting waist. The proximal discis slightly larger than the distal disc .,44,學(xué)習(xí)交流PPT,Occluder,45,學(xué)習(xí)交流PPT,M

12、agnetic Anchoring and Guidance System (MAGS) platform,46,學(xué)習(xí)交流PPT,EUS,47,學(xué)習(xí)交流PPT,NOTES在泌尿外科的應(yīng)用,48,學(xué)習(xí)交流PPT,動物實驗,2002年，Gettman等首次報道經(jīng)陰道腎切除術(shù)（豬）。 2004年，Lima等在動物模型上嘗試將經(jīng)膀胱途徑作為內(nèi)鏡下腹腔探查的手術(shù)入路。 Lima:經(jīng)膀胱與經(jīng)陰道腎切除術(shù)、膽囊切除術(shù)，經(jīng)膀胱內(nèi)鏡下胸腔探查術(shù)。 2007年，Ponsky等用標準腹腔鏡器械在經(jīng)胃與經(jīng)陰道入路結(jié)合下實施腎切除術(shù)。 2008年，Haber等用單通道及雙通道胃鏡完成了經(jīng)陰道入路根治性腎切除的完全經(jīng)自然

13、腔道內(nèi)鏡手術(shù)。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy,50,學(xué)習(xí)交流PPT,Lima :Transvesical Endoscopic Peritoneoscopy,External surface of air lled bladder with closed hole (arrow). Inner bladder surface with small residual dimple at surgical perforation site (arrow).,Lima E. Transvesical Endoscopi

14、c Peritoneoscopy:A Novel 5 mm Port for Intra-Abdominal Scarless Surgery. J Urol, 2006; 176: 802-805.,51,學(xué)習(xí)交流PPT,Lima : Third-Generation Nephrectomy,Transgastric and Transvesical approach,52,學(xué)習(xí)交流PPT,NOTES臨床應(yīng)用,53,學(xué)習(xí)交流PPT,Hybrid Transvaginal Nephrectomy,A 23-yr-old woman with right ank pain and recurre

15、nt urinary tract infection due to a nonfunctional right kidney. She underwent nephrectomy by transvaginal NOTES using the endoscope by vaginal access and two additional 5-mm trocars in the abdomen. Total procedure time was 170 min and estimated blood loss was 350 cc.,Branco AW. Hybrid transvaginal n

16、ephrectomy. Eur Urol. 2008 ;53:1290-1294.,54,學(xué)習(xí)交流PPT,Hybrid Transvaginal Nephrectomy,55,學(xué)習(xí)交流PPT,Upper pole heminephrectomy,56,學(xué)習(xí)交流PPT,Partial Nephrectomy,57,學(xué)習(xí)交流PPT,Radial Nephrectomy,58,學(xué)習(xí)交流PPT,Living Donor Nephrectomy,59,學(xué)習(xí)交流PPT,Pure NOTES,A 58-year-old woman presented with recurrent urinary tract

17、 infections and an atrophic right kidney.,60,學(xué)習(xí)交流PPT,Transurethral NOTES partial cystectomy,UROLOGY 74: 1049 1053, 2009.,61,學(xué)習(xí)交流PPT,Transgastric NOTES partial cystectomy,UROLOGY 74: 1049 1053, 2009.,62,學(xué)習(xí)交流PPT,國內(nèi)進展,2001年解放軍總院消化疾病中心的楊云生等開始了經(jīng)胃腹腔鏡的動物實驗。 2008年12月12日14日我國在杭州舉行了第一次國內(nèi)NOTES高峰論壇，并成立了中國NOTES俱樂部，從而拉開了我國NOTES研究的序幕。 2008年，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院進行了經(jīng)胃胃間質(zhì)瘤切除及膽囊切除術(shù)， 2009年，經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。,63,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)氣管內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù),切開氣管前壁 離斷血管 經(jīng)氣管取出標本 縫合氣管,牛軍. NOTES新術(shù)式：經(jīng)氣管內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)動物實驗研究.中國現(xiàn)代普通外科進展.2009，12：829-832.,64,學(xué)習(xí)交流PPT,經(jīng)胃胃間質(zhì)瘤切除術(shù),李峰. 腹腔鏡外科雜志.2009，14：320,65,學(xué)習(xí)交流PPT,