1、下肢靜脈血栓的預(yù)防,歙縣人民醫(yī)院 周萍,概述,靜脈血栓栓塞癥(VTE):是指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病。包括 深靜脈血栓(DVT) 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(PTE),概述,引起PTE的血栓主要來源于下肢DVT，DVT是PTE發(fā)生的主要標(biāo)識。 急性大面積PTE主要對肺循環(huán)和體循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)和肺的氣體交換產(chǎn)生巨大的影響。 PTE是一個(gè)嚴(yán)重威脅人群生命的疾病，起病急、病死率高。 避免PTE發(fā)生,重在DVT預(yù)防！,近端深靜脈血栓 膕靜脈（含 膕靜脈）以上， 發(fā)病率較低 遠(yuǎn)端深靜脈血栓 膕靜脈（不 含膕靜脈）以 下，發(fā)病率很高,下肢DVT常見部位,左髂 靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于

2、內(nèi)收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內(nèi)靜脈,脛骨后靜脈,靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端發(fā)展,肺栓塞,靜脈損傷 (PTS),Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,靜脈血栓栓塞的發(fā)病機(jī)制,生 理 因 素,靜 脈 內(nèi) 膜 損 傷,直 接 機(jī) 械 損 傷,纖 溶 系 統(tǒng) 異 常,凝 血 功 能 異 常,血 液 粘 度 增 加,血 流 緩 慢,長 期 臥 床,解 剖 學(xué) 因 素,不 同 體 位,一、靜脈壁損傷,靜脈內(nèi)膜損傷 靜脈是血管內(nèi)給藥的常用途徑，各種刺激性溶液（如化療藥物、高滲營養(yǎng)液或抗生素等）都可損傷靜脈內(nèi)膜。 直接的機(jī)械損傷

3、 反復(fù)靜脈穿刺或塑料管的長期留置在靜脈中, 是靜脈血栓發(fā)生的一個(gè)重要原因。PICC置管使上肢靜脈血栓的發(fā)生率增加。 老年人禁止在下肢靜脈穿刺！,二、靜脈血流的異常,大多數(shù)靜脈血栓均原發(fā)與血流緩慢的部位。 靜脈血流速度遠(yuǎn)較動(dòng)脈血流緩慢，下肢靜脈內(nèi)的血流幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。 在制動(dòng)或長期臥床條件下血流過分緩慢，易于血栓形成。,靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，也是產(chǎn)生血栓的主要部位。,解剖學(xué)因素 左髂靜脈易受右髂動(dòng)脈騎跨壓迫（COCKETT綜合癥），造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈血流回流障礙而發(fā)生血栓，這是左側(cè)髂股靜脈血栓形成的發(fā)生率遠(yuǎn)較右側(cè)為高的原因。,不同體位時(shí)股靜脈回流速度 仰臥位 側(cè)

4、臥位 右側(cè)股V回流速度均 左側(cè) 坐位時(shí) 側(cè)臥位 坐位 (屈髖2030) (屈髖8090) 股V回流明顯受限，并與屈髖角度呈正相關(guān),三、,血液高凝狀態(tài),術(shù)后,創(chuàng)傷,腫瘤組織 裂解,血 小 板 數(shù),凝 血 因 子,抗 凝 血 因 子 活 性,血栓 形成,術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型相關(guān)。 普通外科25% 婦產(chǎn)科16% 多發(fā)創(chuàng)傷50% 神經(jīng)外科22% 骨科關(guān)節(jié)手術(shù)40-84% 心梗24% 脊髓損傷67-100% 中風(fēng)55%,約半數(shù)的DVT在術(shù)中已發(fā)生。 制動(dòng)、靜脈流速減慢和血容量減少，以及纖溶酶原激活物抑制劑水平升高引起的所謂”術(shù)后纖溶封閉”，均與術(shù)后早期DVT的發(fā)生及血栓的發(fā)展有密切關(guān)系。,DVT

5、 演變過程,深靜脈血栓的自然病程,血栓溶解,收縮,血流再通,血栓,血栓機(jī)化,脫落,深V狹窄,PE,深V閉塞,危險(xiǎn)評估,下肢深靜脈血栓的預(yù)防,預(yù)防深靜脈血栓形成的措施,1、基本預(yù)防措施：功能鍛煉、早期下床活動(dòng)、 做深呼吸運(yùn)動(dòng)。 2、物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓 裝置及梯度壓力彈力襪。 3、藥物預(yù)防措施：注射抗凝藥物。,基本預(yù)防措施,抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕；加強(qiáng)觀察 2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤其是左側(cè) 3避免脫水 4戒煙戒酒 控制血糖血脂 5多作深呼吸及咳嗽動(dòng)作 6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷 7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用 8鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng) 盡早下床,足踝主被動(dòng)、旋

6、轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),下肢抬舉運(yùn)動(dòng),深呼吸運(yùn)動(dòng),基本預(yù)防措施,被動(dòng)擠壓小腿肌群,作用 -增加排腸肌泵的功能或血液的重力加速度作用，加速下肢靜脈的血流速度,血流減慢,高凝狀態(tài),血管內(nèi)皮損傷,作用機(jī)理,下肢足踝運(yùn)動(dòng)時(shí)， 腓腸肌肉泵收縮 和舒張，是人體 的第二心臟，由 骨骼肌、肌肉內(nèi) 的靜脈竇及淺靜 脈、深靜脈組成 起著唧筒作用,肌肉收縮時(shí)，對肌 肉內(nèi)和肌肉間的靜 脈產(chǎn)生擠壓，使擠 壓處的靜脈壓升高，以致遠(yuǎn)心端的靜脈 瓣關(guān)閉，靜脈血不 能倒流，而近心端 的靜脈瓣開放，有 利于血液從近心端 擠向心臟方向,肌肉舒張時(shí)，擠 壓作用消失，擠 壓處靜脈壓降低， 以致近心端的靜 脈瓣膜關(guān)閉而遠(yuǎn) 心端的靜脈瓣膜

7、 開放，有利于血 液從遠(yuǎn)心端充 盈靜脈,骨骼肌節(jié)律性的 收縮、舒張和靜 脈瓣有規(guī)律的開 放、關(guān)閉對靜脈 回流起著泵的作 用,方法1 雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng) 取平臥位 雙腿自然放松 雙足做主動(dòng)足踝跖屈50背伸30運(yùn)動(dòng) 即踝關(guān)節(jié)屈伸帶動(dòng)腓腸肌舒縮 頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,雙足主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng),方法2 雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng) 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者雙手握患者足部 協(xié)助患者做足踝跖屈50背伸30運(yùn)動(dòng) -即踝關(guān)節(jié)屈伸腓腸肌舒縮 頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,雙足被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng),方法3 雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 取平臥位 雙腿自然放松 踝關(guān)節(jié)做伸、內(nèi)旋、屈、外展的 “旋轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng) 頻率 1520次/

8、分，每次運(yùn)動(dòng)5min。,雙足主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),方法4 雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng) 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者一手握患者踝部，另一手握足尖，做 “環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng) 頻率 1520次/分，每次運(yùn)動(dòng)5min,雙足被動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),方法5 被動(dòng)擠壓小腿肌群 取平臥位 雙腿自然放松 協(xié)助者一手握患者踝關(guān)節(jié) 一手自比目魚肌和腓腸肌下緣向上擠壓 頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,被動(dòng)擠壓小腿肌群,方法6 膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng) 踩踏自行車動(dòng)作 頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),方法7 下肢抬舉運(yùn)動(dòng) 頻率為24次/min，每次運(yùn)動(dòng)5min,下肢抬舉運(yùn)動(dòng),方法8 深呼吸運(yùn)動(dòng) 用力吸氣，再用力呼氣 每次運(yùn)動(dòng)5mi

9、n,物理 (機(jī)械）預(yù)防措施,分級加壓彈性長襪（壓脈帶） 肢體肌肉電刺激 間歇充氣壓力泵（抗血栓泵） 作用：改變肢體血流淤滯狀態(tài)。,分級加壓彈性長襪（壓脈帶）,TED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式,T.E.D.梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT,明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，透氣性強(qiáng) 增加血流速度138%，防止 血管過度擴(kuò)張導(dǎo)致 血管壁的損壞。,血流減慢,高凝狀態(tài),血管壁損壞,長統(tǒng) (膝上型，至大腿根部)預(yù)防DVT 效果更好，但要求較高。 短統(tǒng) (膝下型)適應(yīng)性則較強(qiáng),規(guī) 格 選 取,無法完全適合腿形 長統(tǒng)GEC要求更高，不能完全符合壓力梯度 使用不當(dāng)可能引發(fā)并發(fā)癥

10、，如水腫、淺表性血栓性靜脈炎。,GEC的不足,禁忌證 腿部大面積水腫、畸形、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、缺血、炎癥 嚴(yán)重的靜脈炎、局部皮膚功能障礙 潰瘍、近期皮膚移植,間歇充氣壓力泵（IPC）,SCD間歇壓力泵（IPC）,踝部45 小腿40 大腿30mmHg梯度連續(xù)圓周壓力，準(zhǔn)確測量靜脈再充盈時(shí)間。 增加血流速度 240%，促進(jìn) 前列腺素的釋放，刺激 纖維蛋白溶解作用， 降低血液粘滯度， 避免血管過度擴(kuò)張， 減少血管壁的損壞。,血流緩慢,高凝狀態(tài),血管壁損壞,梯度壓力襪和壓力泵的應(yīng)用結(jié)果,北大醫(yī)院240例手術(shù)病人DVT的發(fā)生率： 對照組 （49.3） 彈力襪組 （30.0） 彈力襪壓力泵術(shù)后（23.3） 彈

11、力襪壓力泵全程（15.0）,禁忌癥,任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如： 皮炎、靜脈結(jié)扎（最近接受過下肢手術(shù)）、壞疽 最近接受過皮膚移植 嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或血管缺血性疾病 由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫 下肢嚴(yán)重畸形 臀溝處大腿圍超過25英寸（63.5 厘米）的患者不適合用腿長型襪 連腰型適于腰圍小于32英寸（81厘米）的患者 懷疑有深部血管血栓形成(SCD 泵),IPC的缺點(diǎn) 機(jī)器昂貴且較為笨重 使用不當(dāng)時(shí)容易造成動(dòng)脈缺血,幾種機(jī)械運(yùn)動(dòng)方法的效果評價(jià),足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 對下肢靜脈回流的影響,與靜臥相比，足踝的主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均可增加股靜脈血流的峰速度和平均速度，且主動(dòng)運(yùn)動(dòng)增加

12、血流速度的幅度明顯高于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 “環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)引起的股靜脈血流速度增加值為各運(yùn)動(dòng)形式之首。,深呼吸和足踝主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 對下肢靜脈回流的影響,深呼吸運(yùn)動(dòng)對股靜脈血流的促進(jìn)作用與足踝屈伸、內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)的效應(yīng)相仿，但其效應(yīng)不及足踝“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng) 。,不同護(hù)理方式 對下肢靜脈血液回流的影響,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)效果最佳 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、下肢抬高時(shí)促進(jìn)靜脈血液回流程度較踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)差 呼吸運(yùn)動(dòng)對于不同體位和不同狀態(tài)下血液回流速度的影響變化不大,擠壓泵 對下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響,踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)組與擠壓泵6.0 kPa( 45 mmHg) 組股靜脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著高于擠壓泵7.3 kPa(55 mmHg)和擠壓泵8.7 kPa

13、(65 mmHg。,藥物預(yù)防措施,藥物預(yù)防 應(yīng)以抗凝血酶的藥物為主 低劑量肝素（LDH） 2500u H ，2次/d。 低分子肝素（LMWH），其作用起效快，作用維持時(shí)間長，皮下注射后23h，抗凝作用達(dá)高峰，作用時(shí)間長達(dá)20h，只須皮下注射1次/d。,聯(lián)合療法,國際預(yù)防靜脈血栓栓塞研究會(huì) 推薦不同的預(yù)防方法 低危人群，使用GEC預(yù)防，同時(shí)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。 中危人群，使用小劑量肝素、LMWH、右旋糖昔和阿司匹林預(yù)防，亦推薦持續(xù)使用 IPC方法直至患者能下地行走后，穿GEC預(yù)防。 高危人群，推薦同時(shí)使用藥物和機(jī)械預(yù)防方法，即選用LMWH，同時(shí)使用IPC比較有效。,對于創(chuàng)傷病人有DVT高危因素

14、，同時(shí)禁忌抗凝治療，又無法使用物理方法預(yù)防時(shí)，應(yīng)盡早植入下腔靜脈濾器，最好在48h內(nèi)，能有效預(yù)防PE 。 對于手術(shù)患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術(shù)過程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活動(dòng)等來降低DVT的發(fā)生率。,護(hù)理措施,護(hù)理問題一 血流緩慢、血液淤滯,體位 手術(shù)后、高凝狀態(tài)和長期臥床病人，應(yīng)盡早下床活動(dòng) 暫時(shí)不能下床者，要平臥位，需變更體時(shí)，要盡量縮短左側(cè)臥時(shí)間 術(shù)后早期要避免長時(shí)間的坐位,運(yùn)動(dòng)（雙下肢主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)） 踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 被動(dòng)擠壓小腿肌群 膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng) 下肢抬舉運(yùn)動(dòng) 有條件可穿GEC或使用IPC,護(hù)理問題一 血流緩慢、血液淤滯,適應(yīng)癥,被動(dòng)活動(dòng),下肢功能障礙,活動(dòng)無耐力,腦梗死早期,心梗急性期,麻醉未完全清醒,主動(dòng)活動(dòng),下肢手術(shù)制動(dòng),手術(shù)麻醉清醒后,心?；謴?fù)期,腦梗死恢復(fù)期,各類中小手術(shù)后,長期臥床,護(hù)理問題二 血液粘稠,原因 術(shù)前腸道準(zhǔn)備頻繁腹瀉 高熱出汗 禁食的病人補(bǔ)液量不足 術(shù)中失液過多 措施 及時(shí)足量補(bǔ)充血容量,護(hù)理問題