1、骨與關(guān)節(jié)感染,1,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 化膿性骨髓炎,血源性骨髓炎 創(chuàng)傷后骨髓炎 蔓延性骨髓炎,2,學(xué)習(xí)交流PPT,一、急性化膿性骨髓炎,1.概述： （1）致病菌為金葡多見； （2）感染途徑； （3）青少年多見，男性多見； （4）好發(fā)于脛骨、股骨和橈骨等的干骺端；,3,學(xué)習(xí)交流PPT,一、急性化膿性骨髓炎,病理,骨質(zhì)破壞 死骨形成 新生骨骨性包殼,4,學(xué)習(xí)交流PPT,5,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)：全身和局部表現(xiàn)。 病變好發(fā)于干骺端的原因； 骺板與病變擴(kuò)散的關(guān)系；,一、急性化膿性骨髓炎,6,學(xué)習(xí)交流PPT,一、急性化膿性骨髓炎,臨床檢查,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 血培養(yǎng) 局部膿腫分層穿刺,7,學(xué)習(xí)交流P

2、PT,X線檢查： 早期（二周內(nèi)）骨質(zhì)無改變，軟組織腫脹。軟組織腫脹為非特異性表現(xiàn)，同時(shí)由于平片軟組織密度分辨率低，除非很明顯的病變，否則難以判斷，即軟組織腫脹作為診斷骨髓炎的敏感性也不高。,一、急性化膿性骨髓炎,8,學(xué)習(xí)交流PPT,右脛骨急性骨髓炎早期，可見軟組織密度較正常者升高且腫脹，軟組織內(nèi)肌肉間隙層次模糊。骨質(zhì)改變不明顯。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,X線表現(xiàn)： 進(jìn)展期出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和死骨（sequestration）。骨質(zhì)破壞是最主要的征象，其范圍隨病情進(jìn)展由小到大，由不明顯到明顯甚至病理骨折。骨膜反應(yīng)特點(diǎn)是單層且密度不高。死骨特點(diǎn)是密度非常高。,一、急性化膿性骨髓炎,10,學(xué)習(xí)交流P

3、PT,骨膜反應(yīng),11,學(xué)習(xí)交流PPT,左脛骨急性骨髓炎早期，發(fā)病22天，可見軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯，但仔細(xì)觀察可見脛骨上端干骺端密度略不均勻，是骨質(zhì)開始破壞的征象。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,左脛骨急性骨髓炎進(jìn)展期，為發(fā)病40天照片，軟組織腫脹已經(jīng)不明顯，骨質(zhì)破壞明顯擴(kuò)大，累及脛骨全骨干，尤其是脛骨上端干骺端前、外側(cè)骨皮質(zhì)不規(guī)則缺損。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,左脛骨血源性骨髓炎，此為發(fā)病80天照片。脛骨干髓質(zhì)和皮質(zhì)骨骨質(zhì)破壞更加明顯，脛骨上端出現(xiàn)死骨。,死骨,14,學(xué)習(xí)交流PPT,CT和MRI： CT的診斷要點(diǎn)同X線，但可發(fā)現(xiàn)更小的病變。 MRI的主要優(yōu)勢是判斷病變在骨髓腔內(nèi)和軟組織內(nèi)的范圍。,

4、15,學(xué)習(xí)交流PPT,一、急性化膿性骨髓炎,診斷,高熱與毒血癥 長骨干骺端劇烈疼痛 局部壓痛 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高 MRI檢查,16,學(xué)習(xí)交流PPT,一、急性化膿性骨髓炎,蜂窩組織炎、深部膿腫；風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎；骨肉瘤、尤文肉瘤。,鑒別 診斷,17,學(xué)習(xí)交流PPT,一、急性化膿性骨髓炎,治療,抗生素治療 手術(shù)治療 全身輔助治療 局部輔助治療,18,學(xué)習(xí)交流PPT,19,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,20,二、慢性血源性骨髓炎,慢性化原因： 急性感染期未能徹底控制，感染反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎。大多為此種原因。 原發(fā)為低毒性細(xì)菌感染（如白色葡萄球菌），發(fā)病即為慢性經(jīng)過。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,2

5、020/8/3,21,病理：,慢性骨髓炎病變周圍組織充血、骨質(zhì)脫鈣、肉芽形成，帶來破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞。骨質(zhì)破壞、吸收、死骨形成、周圍骨殼形成、竇道形成、瘢痕增生、甚至皮膚癌變等。 長期反復(fù)感染，混雜細(xì)菌混合感染，膿液可有惡臭味；可反復(fù)發(fā)作。 細(xì)菌學(xué)：金黃色葡萄球菌為主，可多種細(xì)菌混合感染，有A型與非A型鏈球菌、綠膿桿菌、變性桿菌、大腸桿菌等。近年G細(xì)菌引發(fā)的骨髓炎增多。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,22,臨床表現(xiàn)：,病變穩(wěn)定期可無癥狀，可有肢體增粗變形、瘢痕、色素沉著、竇道；急性發(fā)作表現(xiàn)為疼痛，局部皮膚紅、腫、熱及壓痛。體溫升高12，已封閉的竇道重新開放，膿液排出，有時(shí)有死骨排出，

6、竇道自動(dòng)封閉，炎癥逐漸消退。視體質(zhì)條件可數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次。皮膚癌變、骨骺破壞、病理骨折均可發(fā)生。 影像學(xué)改變：早期可有蟲蛀狀骨破壞及骨質(zhì)稀疏，并逐漸硬化，形成骨膜新生骨，后期死骨形成，骨質(zhì)硬化進(jìn)一步加重。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,23,學(xué)習(xí)交流PPT,24,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,25,25,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,26,26,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,27,診斷：,典型的病史及臨床表現(xiàn)、局部竇道及經(jīng)竇道排出死骨，診斷不困難；影像學(xué)可以證實(shí)死骨的存在，CT可以清晰顯示死骨的情況。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,28,治療：手術(shù)治療為主；清除死骨、炎性肉芽組

7、織，消滅死腔。,一、手術(shù)指征：死骨、死腔及竇道流膿均有手術(shù)指征。 二、手術(shù)禁忌癥： 1、慢性骨髓炎急性發(fā)作期不宜行病灶清除術(shù)。 2、大塊死骨形成而無骨包殼完全形成時(shí)，過早手術(shù)可以造成骨缺損、加重或促使病理骨折發(fā)生。,28,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,29,三、手術(shù)方法：手術(shù)前需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，選用有效抗生素；手術(shù)需解決三個(gè)問題：,1、清除病灶。骨殼開窗進(jìn)入病灶內(nèi)，清理死骨、炎性肉芽及膿液；但要注意病理性骨折的發(fā)生。不重要部位可考慮病骨整段切除。皮膚癌變及廣泛骨髓炎骨質(zhì)破壞呈損毀樣，感染無法控制、病灶不可能清除者可考慮截肢術(shù)。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,30,30,學(xué)習(xí)交流PP

8、T,2020/8/3,31,2、消滅死腔 碟形手術(shù)：清除病灶后將骨腔邊緣修整呈平坦的碟形，以允許周圍軟組織貼近而消滅死腔。 肌瓣填塞：將病灶周圍肌肉做成蒂狀填入骨腔內(nèi)，以消滅死腔。 閉式灌洗：持續(xù)沖洗、引流，24周。 慶大霉素 骨水泥鏈填塞及二期植骨：利用其抗炎及局部消滅死腔作用。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,32,32,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,33,灌洗吸引裝置,33,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,34,3、傷口閉合。,軟組織條件好者可采取一期縫合、負(fù)壓引流；周圍軟組織缺少不能縫合，可采取Orr療法，管型石膏固定，換藥。 病灶清除不徹底、死腔不能消滅為其治療不滿意的

9、根本原因。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,35,顯露死骨病灶,35,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,36,分離肌瓣,36,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,37,帶蒂肌瓣填充,37,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,38,第二節(jié) 化膿性關(guān)節(jié)炎Suppurative arthritis,指發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染。兒童膝、髖關(guān)節(jié)好發(fā)。 病因：金葡菌占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌。 感染途徑：血源性傳播；關(guān)節(jié)周圍炎癥蔓延；開放性損傷；醫(yī)源性感染。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,39,病理：臨床上可分三個(gè)階段，但根據(jù)不同演變過程可以不明顯。,漿

10、液性滲出期 滑膜充血、水腫，有白細(xì)胞浸潤和漿液性滲出；為可逆性病理改變。 漿液纖維素性滲出期 酶類作用，滲出增多，纖維蛋白沉積于軟骨面，軟骨代謝改變，繼而發(fā)生崩潰、斷裂及塌陷，關(guān)節(jié)粘連；部分不可逆。 膿性滲出期 軟骨下骨質(zhì)受侵，軟骨破壞，蜂窩質(zhì)炎形成，膿性滲出，可導(dǎo)致纖維或骨性強(qiáng)直；為不可逆病變。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,40,臨床表現(xiàn)：,急驟發(fā)病，有寒顫、高熱，體溫可達(dá)39以上，甚至出現(xiàn)瞻望、昏迷，小兒可出現(xiàn)驚厥。 病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛及功能障礙，淺表部位可出現(xiàn)明顯紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)半屈曲位；活動(dòng)痛而拒絕檢查，在膝關(guān)節(jié)可看到明顯關(guān)節(jié)囊飽滿。 膿液穿透關(guān)節(jié)囊進(jìn)入軟組織后形成蜂

11、窩質(zhì)炎，穿破皮膚后形成竇道或漏管，逐漸形成慢性化。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,41,臨床檢查：,1、實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血常規(guī)檢查WBC增高達(dá)10109/L以上，中性白細(xì)胞比例增加；ESR加快。關(guān)節(jié)液可以有不同表現(xiàn)，可見到多量膿細(xì)胞，涂片革蘭氏染色可查到G+球菌；血培養(yǎng)可檢出病原菌，寒戰(zhàn)期陽性率高。 2、X線表現(xiàn)：早期可見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影；骨質(zhì)改變?yōu)楣琴|(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)破壞（毛糙及蟲蛀樣改變）；后期關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步狹窄甚至消失，形成纖維性或骨性強(qiáng)直。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,42,診斷：典型的全身及局部癥狀與體征，診斷不難；關(guān)節(jié)液檢查價(jià)值比較大，但要

12、同時(shí)作細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)較晚，不能作為診斷根據(jù)。,鑒別診斷：需要與化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病鑒別。鑒別要點(diǎn)如下。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,43,治療：,1、早期使用抗生素，原則同血源性骨髓炎。 2、關(guān)節(jié)內(nèi)注射?？股叵♂尯箨P(guān)節(jié)內(nèi)注射，直至關(guān)節(jié)液變清。 3、關(guān)節(jié)腔灌洗。淺表大關(guān)節(jié)比較適用。分沖洗、引流管，持續(xù)應(yīng)用抗生素溶液沖洗關(guān)節(jié)，直至關(guān)節(jié)液變清、引流液細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長后可以停止。 4、關(guān)節(jié)切開引流。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/3,44,5、持續(xù)性關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）。局部處理后可采取關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)

13、器進(jìn)行鍛煉；可以減少關(guān)節(jié)粘連、降低關(guān)節(jié)攣縮，還可以幫助軟骨代謝、預(yù)防關(guān)節(jié)強(qiáng)直。早期活動(dòng)效果好，3周以后活動(dòng)則功能恢復(fù)不滿意。無條件者可以石膏固定或皮膚牽引。 6、晚期關(guān)節(jié)強(qiáng)直或病理性脫位、半脫位者，需行手術(shù)矯形，以關(guān)節(jié)融合、截骨手術(shù)最常使用。人工關(guān)節(jié)置換需慎用。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,骨 與 關(guān) 節(jié) 結(jié) 核,45,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 概 論,TB菌血循環(huán)骨與關(guān)節(jié)(潛伏) （與機(jī)體抵抗力有直接關(guān)系） 好發(fā)部位：脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).,抑制 消滅 發(fā)病,好發(fā)于兒童與青少年. 30歲以下的病人占80%. 是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化 道結(jié)核.,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,

14、46,學(xué)習(xí)交流PPT,一、病理,根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為 單純性滑膜結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好） 單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好） 全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害）,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,47,學(xué)習(xí)交流PPT,骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程,48,學(xué)習(xí)交流PPT,二、臨床表現(xiàn)（1）,起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜 汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟. 病變部位：多單發(fā),有外傷史. 病變部位疼痛，活動(dòng)后加劇，兒童可“夜啼”， 髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒常訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛.,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,49,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹. 全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果 ：“冷膿腫”或“寒

15、性膿腫”（膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)）,可形成竇道或瘺管.,二、臨床表現(xiàn)（2）,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,50,學(xué)習(xí)交流PPT,冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染 冷膿腫壓迫脊髓截癱 病理性脫位、骨折 后遺癥關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直 關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié) 屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背） 兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長,二、臨床表現(xiàn)（3）,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,51,學(xué)習(xí)交流PPT,三、實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，有 混合感染時(shí)增高. 血沉： 增快. 血沉是用來檢測病變是否靜止 和有無復(fù)發(fā)的重要指標(biāo). 膿液檢查：抗酸染色找結(jié)核桿菌，單純性冷膿 腫獲得培養(yǎng)陽性率約70

16、，混合性 感染中獲陽性率極低. 結(jié)核菌素試驗(yàn)：強(qiáng)陽性，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié) 核病,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,52,學(xué)習(xí)交流PPT,四、影像學(xué)檢查 (1),X光表現(xiàn) 十分重要,但68周后才有X線改變，不作為早期診斷.,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,53,學(xué)習(xí)交流PPT,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,54,學(xué)習(xí)交流PPT,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核,55,學(xué)習(xí)交流PPT,四、影像學(xué)檢查 (2),骨核掃描(ECT) 可早期顯示病灶，但不能定性. CT 對冷膿腫、死骨、病骨可顯示. MRI 早期診斷意義較大.可了解脊髓情況. B超 可探查深部冷膿腫的位置和大小. 關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價(jià)值.,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,5

17、6,學(xué)習(xí)交流PPT,五、治療,治療原則： 早期治療, 最大限度報(bào)持骨關(guān)節(jié)功能, 預(yù)防畸形, 減少殘廢 全身治療和局部治療相結(jié)合 酌情采用手術(shù)療法,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,57,學(xué)習(xí)交流PPT,五、治療（全身治療）,支持療法：注意休息、營養(yǎng)，間斷輸少量 新鮮血. 抗結(jié)核藥物治療 原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥,第一線藥物: 異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇 注意副作用,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,58,學(xué)習(xí)交流PPT,抗結(jié)核藥物治療后治愈的標(biāo)準(zhǔn)(用藥二年),全身情況良好，體溫正常，食欲良好 局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合 X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰 連

18、續(xù)3次血沉都正常 起床活動(dòng)己1年，仍能保持上述4項(xiàng)指標(biāo),第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,59,學(xué)習(xí)交流PPT,五、治療(局部治療）,局部制動(dòng)：石膏、支架固定與牽引,小關(guān) 節(jié)結(jié)核固定期限為1個(gè)月，大 關(guān)節(jié)結(jié)核3個(gè)月. 局部注射：最適用于早期單純滑膜結(jié)核. 手術(shù)治療 術(shù)前抗結(jié)核藥物治療24周.,第一節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論,60,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 脊 柱 結(jié) 核 Tuberculosis of spine,脊柱結(jié)核占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的首位 多為椎體結(jié)核，附件罕見 發(fā)病率：腰椎胸椎頸椎骶椎 兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降,61,學(xué)習(xí)交流PPT,一、病理,中心型椎體結(jié)核：兒童多見，好發(fā)于胸椎。單個(gè)

19、椎體.,邊緣型椎體結(jié)核：成人多見，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體.（特征：椎間盤破壞）,第二節(jié) 脊柱結(jié)核,62,學(xué)習(xí)交流PPT,一、病理,第二節(jié) 脊柱結(jié)核,63,學(xué)習(xí)交流PPT,流注膿腫：椎旁膿腫穿破 骨 膜，沿著肌筋膜間隙向下 方流動(dòng)，在遠(yuǎn)離病灶的部位 出現(xiàn)膿腫.,寒性膿腫的兩種表現(xiàn),椎旁膿腫：膿液在椎體兩側(cè)和前方多見。膿液將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上下蔓延，使數(shù)個(gè)椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕?？上蚝蠓竭M(jìn)入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根.,第二節(jié) 脊柱結(jié)核,64,學(xué)習(xí)交流PPT,椎旁膿腫,腰大肌 膿腫,第二節(jié) 脊柱結(jié)核,65,學(xué)習(xí)交流PPT,二、臨床表現(xiàn),全身癥狀：起

20、病緩慢，結(jié)核中毒癥狀, 兒童常有夜啼 疼痛及放射痛: 疼痛初期不重，隨病變發(fā)展而加劇。 活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部。,脊柱后突、駝背 拾物試驗(yàn)陽性, 幼兒脊柱活動(dòng)測 驗(yàn)法(兒童俯臥背伸試驗(yàn))陽性 膿腫及竇道 截癱,第二節(jié) 脊柱結(jié)核,66,學(xué)習(xí)交流PPT,二、臨床表現(xiàn),后突畸形,竇道,拾物試驗(yàn)陽性,兒童俯臥背伸試驗(yàn),第二節(jié) 脊柱結(jié)核,67,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 脊柱結(jié)核,68,學(xué)習(xí)交流PPT,三、影像學(xué)檢查,X線片表現(xiàn)為 骨質(zhì)破壞 椎間隙狹窄或消失 椎旁膿腫 CT：可顯示部位，有無空洞、死骨和膿腫。 對腰大肌膿腫有獨(dú)特價(jià)值 MRI：早期診斷，了解脊髓情況,第二節(jié) 脊柱結(jié)核,69,學(xué)習(xí)交流PPT,椎間隙狹窄或消失,椎旁膿腫,骨質(zhì)破壞,70,學(xué)習(xí)交流PPT,四、診斷與鑒別診斷,強(qiáng)直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨 化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進(jìn)展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌.X線表現(xiàn)進(jìn)展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別 腰椎間盤突出：無