1、骨折,1,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 概述,一、骨折的定義、病因、分類及移位： （一）定義： 骨的連續(xù)性或完整性中斷稱骨折。 （二）病因： 1、直接暴力： 2、間接暴力： 3、肌牽拉力： 4、積累勞損： 5、骨骼疾?。?2,學(xué)習(xí)交流PPT,1、直接暴力： 骨折發(fā)生在暴力直接的部位。 如打傷、撞傷及火器傷等。多為開放性、粉碎性骨折，軟組織損傷常較重。 2、間接暴力： 骨折距暴力接觸點(diǎn)較遠(yuǎn)。 暴力經(jīng)擠壓、傳導(dǎo)、杠桿、扭轉(zhuǎn)等作用發(fā)生骨折。 3、肌牽拉力： 肌肉強(qiáng)力收縮，在肌內(nèi)附著處發(fā)生骨折。 如踢足球及驟然跪倒時，股四頭肌猛烈收縮，可發(fā)生髕骨骨折。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,4,學(xué)習(xí)交流PPT,4、積累勞損：

2、 長期、反復(fù)的直接或間接暴力（如長途行走），可集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折。 如第二、三跖骨及脛骨或腓骨干下13的疲勞骨折，骨折無移位，但愈合慢。 5、骨骼疾?。?骨骼有病變后（如骨髓炎、骨腫瘤等），遭受輕微的外力即可誘發(fā)骨折，稱為病理性骨折。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）分類：,骨折分類的目的：在于明確骨折的部位和性質(zhì)，利用臨床上正確、完善地診斷和選擇合適的治療方法。 1、依據(jù)骨折是否和外界相通可分為： （1）開放性骨折：骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通。因與外界相通，此類骨折處受到污染。 （2）閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,

3、2、依據(jù)骨折的程度分類： （1）完全性骨折 骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個或兩個以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。 （2）不完全性骨折 骨的完整性或連續(xù)性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,3、依據(jù)骨折的形態(tài)分類： （1）橫形、斜形及螺旋形骨折：多發(fā)生在骨干部。 （2）粉碎性骨折：骨碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。 （3）壓縮骨折：松質(zhì)骨因壓縮而變形，如椎體和跟骨。 （4）星狀骨折：多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕

4、骨可發(fā)生星狀骨折。 （5）凹陷骨折：如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,3、依據(jù)骨折的形態(tài)分類： （6）嵌入骨折：發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處。骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。 （7）裂紋骨折：如長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。 （8）青枝骨折：多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔?，骨膜及部分骨質(zhì)未斷。 （9）骨骺分離：通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，是骨折的一種。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,4、依據(jù)骨折穩(wěn)定程度分類： （1）穩(wěn)定性骨折：骨折復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱

5、穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折等。 （2）不穩(wěn)定性骨折：骨折復(fù)位后易于發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強(qiáng)大的牽拉力，不能保持良好對應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）骨折段移位：,大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生的因素有： 1、暴力的大小、作用方向和性質(zhì)。 2、肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量。 3、肌肉牽拉力，此種力量經(jīng)常存在，可因疼痛肌肉發(fā)生痙攣而增強(qiáng)。 4、搬運(yùn)及治療不當(dāng)。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,骨折段移位的類型： 一般有五種不同的移位（如圖）。臨床上常合并存在。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,二、骨折的臨床表現(xiàn)：,1、

6、全身表現(xiàn)： （1）休克：多見于多發(fā)性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和嚴(yán)重的開放性骨折。病人常因廣泛的軟組織損傷、大量出血、劇烈疼痛或并發(fā)內(nèi)臟損傷等引起休克。 （2）體溫增高：一般骨折后體溫正常，只有在嚴(yán)重?fù)p傷如股骨骨折、骨盆骨折有大量內(nèi)出血，血腫吸收時，體溫略有升高，通常不超過38。開放性骨折傷員體溫升高時，應(yīng)考慮感染。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,16,學(xué)習(xí)交流PPT,2、局部表現(xiàn)： （1）骨折的一般表現(xiàn)： 1）疼痛與壓痛：骨折處均感疼痛，在移動肢體時疼痛加劇，骨折處有直接壓痛及間接叩擊痛。 2）腫脹及瘀斑：因骨折發(fā)生后局部有出血，創(chuàng)傷性炎癥和水腫改變，受傷一、二日后更為明顯的腫脹 ，皮膚可發(fā)

7、亮，產(chǎn)生張力性水皰。淺表的骨折及骨盆骨折皮下可見瘀血。 3）功能障礙：由于骨折失去了骨骼的支架和杠桿作用，活動時引起骨折部位的疼，使肢體活動受限。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）骨折的專有體征： 1）畸形：長骨骨折，骨折段移位后，受傷體部的形狀改變，并可出現(xiàn)特有畸形，如Colles骨折的“餐叉”畸形。 2）反?；顒樱涸谥w非關(guān)節(jié)部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動。 3）骨擦音或骨擦感：骨折端接觸及互相磨擦?xí)r，可聽到骨擦音或摸到骨擦感。 以上三種體征發(fā)現(xiàn)其中之一，即可確診。但未見此三種體征時，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,3、X線表現(xiàn)： 診斷骨折主要依據(jù)病史和體征

8、、X線照片檢查進(jìn)行診斷。 X線照片或透視來確定骨折類型和移位情況，為骨折診斷提供依據(jù)，另一些骨折必須拍X線才能確診。 對于骨折一般要求是拍正、側(cè)位片，同時包括一個臨近的關(guān)節(jié)，有些骨折還需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的45角位拍片。有的需要健側(cè)片對比。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷： 骨折的診斷主要依據(jù)病史和體征 凡有三個骨折專有體征之一者即可確診 但有些青枝骨折、嵌插骨折、裂縫骨折等需攝X線片明確診斷,20,學(xué)習(xí)交流PPT,三、骨折的并發(fā)癥：,（一）早期的并發(fā)癥： 1、休克：（出血、疼痛） 2、重要臟器損傷：（肝、脾、肺、膀胱、直腸、尿道等） 3、重要周圍組織損傷：（血管、神經(jīng)、脊髓等） 4、脂

9、肪栓塞：脂肪滴進(jìn)入血液中,21,學(xué)習(xí)交流PPT,5、骨筋膜室綜合癥：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。常發(fā)生在前臂掌側(cè)和小腿部。 骨筋膜室容積驟減（包扎、壓迫） 骨筋膜室內(nèi)容物體積驟增（血腫、水腫）,22,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）晚期的并發(fā)癥： 1、感染：開放性骨折易發(fā)生，處理不當(dāng)導(dǎo)致化膿性骨髓炎 2、關(guān)節(jié)僵硬：長期固定可引起關(guān)節(jié)僵硬，造成肢體功能嚴(yán)重障礙 3、骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血腫形成，機(jī)化成肉芽組織，然后骨化，并非因肌肉創(chuàng)傷形成骨質(zhì)。因此又稱損傷性骨化。X線照片上相當(dāng)于肌肉位置顯示骨化陰影。肘部最為多見,23

10、,學(xué)習(xí)交流PPT,4、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)面損傷 5、缺血性骨壞死：又稱骨無菌性壞死 ，即骨折后因循環(huán)不足引起骨質(zhì)壞死，如腕舟狀骨骨折后舟狀骨壞死，股骨頸骨折后股骨頭壞死 6、缺血性肌攣縮：肢體由于嚴(yán)重缺血，造成肌肉壞死或攣縮，因神經(jīng)缺血和瘢痕壓迫，常有神經(jīng)部分癱瘓，使肢體嚴(yán)重殘廢。為骨筋膜室高壓綜合癥處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果,24,學(xué)習(xí)交流PPT,肱骨髁上骨折合并血管傷,25,學(xué)習(xí)交流PPT,四、骨折的愈合過程及影響因素：,（一）骨折愈合過程： 骨折的愈合是一個連續(xù)不斷的過程，是一面破壞清除，一面新生修復(fù)的過程。骨折愈合的過程也是暫時性緊急連接過程到永久性的堅(jiān)固連接的過程（骨折二期愈合過程） 骨折愈

11、合分為三個階段： 1、血腫機(jī)化期： 2、原始骨痂形成期： 3、骨痂塑型期：,26,學(xué)習(xí)交流PPT,1、血腫機(jī)化期： 骨斷裂后，髓腔內(nèi)，骨膜下和周圍軟組織內(nèi)出血，形成血腫，血腫于傷后68小時即開始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維的血凝塊。它和損傷壞死的軟組織引起局部無菌性炎癥反應(yīng)。新生的毛細(xì)管和吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等從四周侵入，逐步進(jìn)行消除機(jī)化，形成肉芽組織。轉(zhuǎn)化為纖維組織。這一過程約需23周方能初步完成。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,28,學(xué)習(xí)交流PPT,2、原始骨痂形成期： 由骨內(nèi)、外膜的骨樣組織逐漸鈣化而成新生骨，即膜內(nèi)化骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個梭形短管，將兩斷裂的骨皮

12、質(zhì)及其間由血腫機(jī)化而成的纖維組織夾在中間，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。 原始骨痂不斷加強(qiáng)，并能抗拒由肌肉收縮而引起的各種應(yīng)力時，骨折已達(dá)臨床愈合階段。一般需48周。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,30,學(xué)習(xí)交流PPT,3、骨痂改造塑型期： 原始骨痂為排列不規(guī)則的骨小梁所組成，尚欠牢固，應(yīng)防止外傷，以免發(fā)生再骨折。隨著肢體的活動和負(fù)重，在應(yīng)力軸線上的骨痂，不斷地得到加強(qiáng)和改造；在應(yīng)力軸線上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，后者具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔亦再溝通，恢復(fù)骨之原形。 小孩為12年，成人為24年。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）影響骨折愈合的因素：,1、全身因素：年齡，患者健康狀

13、況。 2、局部因素：骨折類型，骨折部位，軟組織損傷程度，組織嵌入，感染。 3、治療因素： （1）反復(fù)、粗暴手法復(fù)位，過度牽引。 （2）手術(shù)原因：取出大骨塊，骨膜剝離太多，血管損傷，內(nèi)固定不牢。 （3）過早運(yùn)動，不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?32,學(xué)習(xí)交流PPT,五、骨折的治療原則：,治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉。 （一）復(fù)位： 復(fù)位：將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪咏５慕馄赎P(guān)系，重建骨骼的支架作用。 復(fù)位的方法：手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位。 復(fù)位的要求：無痛和肌松。 復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：對位對線。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,解剖復(fù)位：骨折段恢復(fù)了正常的解剖關(guān)節(jié)，對位、對線完全良好。 功能復(fù)位：為不完全復(fù)位，要求復(fù)

14、位后，骨端有50左右對位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉(zhuǎn)。若手術(shù)切開復(fù)位應(yīng)要求解剖復(fù)位。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,骨折復(fù)位的要求：,1、旋轉(zhuǎn)與分離移位必需完全矯正。 2、下肢縮短移位，成人不超過1cm，兒童不超過2cm。 3、與關(guān)節(jié)方向不一致的側(cè)方成角移位，必須完全矯正，與關(guān)節(jié)活動方向一致的前、后方成角，成人10，兒童15可在骨痂塑形改造中自行矯正。 4、長骨干橫折，復(fù)位后骨折端對位至少應(yīng)達(dá)1/3，干骺端3/4。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）固定：,分內(nèi)固定、外固定。 固定的目的：防止復(fù)位后的骨折再移位，為骨折提供良好的環(huán)境。 不論采取何種方法都要求固定牢固、可靠。 方法的選擇：根據(jù)骨折的具體情

15、況并結(jié)合醫(yī)療條件。 石膏外固定 小夾板的固定 牽引固定法 手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定法 其它：如經(jīng)皮外固定器和外展固定架,36,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）功能鍛煉 ：,功能的恢復(fù)必須通過患者的自主鍛煉才能獲得，任何治療都無法代替。 通過功能鍛煉，也有利于損傷后所出現(xiàn)的一系列病理反應(yīng)的消退。 不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，將會影響骨折的愈合。動靜結(jié)合，應(yīng)力刺激可加速愈合,37,學(xué)習(xí)交流PPT,六、骨折急救和開放性骨折處理原則：,（一）急救： 1、搶救生命：如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應(yīng)有針對性的進(jìn)行急救。 2、包扎傷口：止血、包扎 3、妥善固定：傷肢固定，有減少疼痛，保護(hù)骨折位置及防止骨端損傷血管及神經(jīng)的

16、作用。就地取材。 4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：應(yīng)迅速平穩(wěn)送往醫(yī)院。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）開放性骨折處理要點(diǎn)：,原則：及時正確的處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。 開放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎(chǔ)上。 防止開放骨折發(fā)生感染最根本的措施是清創(chuàng)術(shù)，在此基礎(chǔ)上采取可靠的手段固定骨折端 ，閉合傷口或清除創(chuàng)面。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,1、創(chuàng)口處理：清創(chuàng)爭取在傷后68小時內(nèi)進(jìn)行，消滅污染，清除異物，切除一切無生活力的組織，使一個污染傷口變成一個外科傷口，清創(chuàng)時，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將原來污染的傷面，挫滅而無活力的組織徹底清除，仔細(xì)止血。 2、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)的處理：一切

17、失活的肌肉、肌腱、筋膜必須徹底清除；血管、神經(jīng)盡量保留。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,3、骨膜、骨端的處理：盡量少剝離骨膜，將骨折復(fù)位，可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分，較大的游離骨片清洗后盡可能放回原處。 4、固定方法的選擇：傷口及骨折清創(chuàng)后，對污染輕的傷口可以采用內(nèi)固定，但內(nèi)固定以簡單有較為原則，污染重和不易采用內(nèi)固定的傷口可以用牽引，石膏以及外固定架等來處理。 5、抗生素的應(yīng)用：開放骨折應(yīng)使用抗生素；TAT。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,七、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定：,1、切開復(fù)位及內(nèi)固定指征： 骨折端間有軟組織嵌入。 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者。 手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位

18、標(biāo)準(zhǔn)。 骨折并發(fā)主要的血管、神經(jīng)損傷，在處理血管、神經(jīng)時，宜同時開放復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù)。 多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止并發(fā)生癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课磺虚_復(fù)位和內(nèi)固定。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,2、內(nèi)固定種類： 鋼絲 螺絲釘 接骨板與螺絲釘 髓內(nèi)釘 脊柱骨折的固定器械,43,學(xué)習(xí)交流PPT,44,學(xué)習(xí)交流PPT,八、骨折的功能鍛煉：,早期：傷后12周，主要形式是患肢肌肉舒縮活動。原則上，骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動。促進(jìn)患肢血液循環(huán)，利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。 中期：兩周以后骨折端已纖維連接，逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除肌肉舒縮外，在健肢或醫(yī)護(hù)人員的幫助下逐步活動上、下關(guān)節(jié)，動作應(yīng)緩慢，活

19、動范圍應(yīng)由小到大。 后期：骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形成是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,九、骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：,（一）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)： 1、骨折部無壓痛及沿肢體縱軸無叩擊痛。 2、適當(dāng)力量扭轉(zhuǎn)患肢，骨折處無反常活動。 3、 X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。 4、外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。 5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形。 2、4兩項(xiàng)測定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日后測定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）骨折不愈合： 骨折經(jīng)治療，超過一般愈合所需時間仍未

20、愈合時延遲愈合或不愈合（骨不連）。 不愈合：X線顯示骨折間隙明顯，骨折端被致密硬化的骨痂封閉；必須手術(shù)植骨、內(nèi)固定治療。 延遲愈合： X線表現(xiàn)未達(dá)“不愈合”的程度，骨髓腔未封閉；應(yīng)找出原因，牢固固定，仍有愈合的可能。 畸形愈合：未達(dá)到功能復(fù)位要求。有重疊、旋轉(zhuǎn)、縮短、成角等。重者應(yīng)再次手術(shù)。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 上肢骨折,一、鎖骨骨折： 鎖骨是上肢與軀干的連接和支撐裝置，呈“S”形。骨折較常見，好發(fā)于中1/3處，多發(fā)生兒童及青壯年。 多因間接暴力（肩部、手或肘著地 ）造成；多為斜形或橫行；直接暴力多為粉碎或橫型。 幼兒多為青枝骨折。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）移位特點(diǎn)：,因肌肉牽拉

21、和肢體重力骨折斷端重疊移位。 近段受胸鎖乳突肌牽拉向上、后移位； 遠(yuǎn)段因上肢重量及胸大肌牽拉向前、下移位。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）臨床表現(xiàn)：,局部腫脹、淤斑，肩關(guān)節(jié)活動受限 健手托患肘，頭偏向患側(cè) 局部壓痛，捫及骨折端與骨擦感 若暴力強(qiáng)大，骨折移位明顯?？赡茉斐杀蹍采窠?jīng)與鎖骨下血管損傷 X線可確診 幼兒多為青枝骨折，皮下脂肪豐滿，畸形不明顯，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表現(xiàn)，但病兒頭多向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，此為臨床診斷特點(diǎn)之一,50,學(xué)習(xí)交流PPT,鎖骨骨折,51,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）治療：,1、三角巾懸吊： 兒童青枝骨折及成人的無移位骨折，懸吊患肢34周 2、手法復(fù)位及繃帶固定：

22、 適用有移位的鎖骨骨折 （1）復(fù)位：局麻，病人坐在木凳上，雙手插腰，肩部外旋后伸挺胸，醫(yī)生部于背后，一腳踏在凳上，頂在病人肩胛間區(qū)，雙手握住兩肩向后、向外、向上牽拉糾正移位，助手在前面用手?jǐn)D壓斷端輔助復(fù)位,52,學(xué)習(xí)交流PPT,2、手法復(fù)位及繃帶固定： （2）橫“8”字繃帶固定：復(fù)位后紗布棉墊保護(hù)腋窩，用繃帶纏繞兩肩在背后交叉呈“8”字形，然后用石膏繃帶同樣固定，使兩肩固定在高度后伸、外旋和輕度外展位置 固定后即可練習(xí)握拳，伸屈肘關(guān)節(jié)及雙手插腰后伸，臥木板床休息，肩胛區(qū)可稍墊高，保持肩部后伸。34周拆除。 3、可切開復(fù)位內(nèi)固定： 合并神經(jīng)、血管壓迫癥狀，畸形愈合影響功能，開放性骨折，不愈合或少

23、數(shù)要求解剖復(fù)位者，可切開復(fù)位內(nèi)固定。,53,學(xué)習(xí)交流PPT,手法復(fù)位橫行8字繃帶固定：,54,學(xué)習(xí)交流PPT,三、肱骨髁上骨折：,以小兒最多見，占兒童肘部骨折的3040%，好發(fā)年齡為512歲。 有時可損傷肱動脈、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)。 早期處理不當(dāng)易發(fā)生缺血性攣縮，晚期可出現(xiàn)肘內(nèi)翻等畸形。,55,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）移位特點(diǎn)：,根據(jù)暴力來源及方向可分為伸直、屈曲型。 1、伸直型： 最多見，占90%以上。跌倒時肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位或伸直位，手掌著地，暴力沿前臂傳導(dǎo)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方，而重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方，骨折遠(yuǎn)端向后上移位，近端向前下移位，嚴(yán)重時

24、可損傷正中神經(jīng)和肱動脈。 按骨折的側(cè)方移位情況，又可分為尺偏型和橈偏型。,56,學(xué)習(xí)交流PPT,伸直型肱骨髁上骨折,57,學(xué)習(xí)交流PPT,伸直型肱骨髁上骨折,58,學(xué)習(xí)交流PPT,2、屈曲型： 較少見，約占5%。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線由后下斜向前上方。 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片能確定骨折及移位情況,59,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）臨床表現(xiàn)：,兒童手部著地受傷史 肘部腫痛、瘀斑，肘部后突，處于半屈位 局部壓痛，骨擦感，肘前方可捫及骨折斷端，肘后三角關(guān)系正常 注意觀察，有無神經(jīng)血管受傷：橈動脈博動，手的感覺及運(yùn)動功能 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X片不僅能確定骨折及

25、移位情況，還為選擇治療方法提供依據(jù),60,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）治療：,1、手法復(fù)位外固定： 對腫脹較輕，無神經(jīng)血管損傷者，可試手法復(fù)位 手法復(fù)位的要點(diǎn)為：先縱向牽引糾正重疊移位，再側(cè)方擠壓糾正側(cè)方移位，最后糾正前后移位。橈側(cè)側(cè)方移位不必完全糾正，尺側(cè)側(cè)方移位應(yīng)矯枉過正，以避免發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。屈曲型骨折，復(fù)位后固定于屈曲4060；伸直型骨折，復(fù)位后固定于小于90120屈曲位，以骨折穩(wěn)定又不影響手部循環(huán)為度。,61,學(xué)習(xí)交流PPT,2、持續(xù)牽引： 適用于骨折超過2448h，軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)定。 尺骨鷹嘴牽引，重量12kg，35 天腫脹消退后，手法整復(fù)。

26、,62,學(xué)習(xí)交流PPT,3、切開復(fù)位內(nèi)固定： 適用于手法復(fù)位失敗、污染不重的開放性骨折、合并血管神經(jīng)損傷者 交叉克氏針或拉力螺釘固定,63,學(xué)習(xí)交流PPT,三、橈骨下段骨折：,橈骨遠(yuǎn)端3cm范圍內(nèi)骨折，中老年人多見。 多為閉合骨折。 （一）移位特點(diǎn)： 伸直型骨折（Colles骨折）：最常見，間接暴力。跌倒時腕背屈掌心觸地，前臂旋前肘屈曲。多橫形。骨折遠(yuǎn)段向背側(cè)，橈側(cè)移位，近段向掌側(cè)移位。 屈曲型骨折（Smith骨折）：較少見。又稱“反科雷氏”骨折。跌倒時腕掌屈，手背觸地發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折。骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，骨折近端向背側(cè)移位。,64,學(xué)習(xí)交流PPT,橈肌下端伸直型骨折典型移位,側(cè)面：餐叉畸形

27、正面：槍刺畸形,65,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）臨床表現(xiàn)：,腕部腫脹、壓痛明顯，手和腕部活動受限。 伸直型骨折有典型的餐叉狀和槍刺樣畸形。 屈曲型骨折畸形與伸直型相反。注意正中神經(jīng)有無損傷。 X線攝片可清楚顯示骨折及其類型。,66,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）治療：,手法復(fù)位小夾板或石膏固定治療為主 牽引下矯正重疊移位，用力將遠(yuǎn)折段向掌側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)擠壓，同時屈腕尺偏位 注意恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的正常傾斜角 復(fù)位后小夾板或 石膏固定2周，再 改為腕關(guān)節(jié)功能位 繼續(xù)固定24周后 功能鍛煉,67,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 下肢骨折及關(guān)節(jié)損傷,一、股骨頸骨折： 由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之

28、一。 老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等皆可引起骨折。 少數(shù)青壯年的股骨頸骨折，則由強(qiáng)大的直接暴力致傷，如車輛撞擊或高處墜落造成骨折，甚至同時有多發(fā)性損傷。,68,學(xué)習(xí)交流PPT,股骨頸長約5厘米，中段細(xì)，基底部粗。 股骨頸與股骨干構(gòu)成的角度叫頸干角或稱內(nèi)傾角，約為110140，平均127。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。 股骨頸的長軸與股骨的額狀面形成的角度稱為前傾角，正常為1215。,69,學(xué)習(xí)交流PPT,70,學(xué)習(xí)交流PPT,股骨頭血供：,園韌帶支：園韌帶內(nèi)小動脈，來自閉孔動脈，又稱內(nèi)上骺動脈。 骨干滋養(yǎng)動脈升支：沿股骨頸進(jìn)入股骨

29、頭。 關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈，是主要血供來源。 旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是股骨頭缺血性壞死的主要因素。,71,學(xué)習(xí)交流PPT,72,學(xué)習(xí)交流PPT,73,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）分類：,1、按骨折部位分為： 頭下型：全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶頸部，此型較少見。 經(jīng)頸型：骨折面完全通過頸部，此型甚為少見。 基底型：骨折面接近轉(zhuǎn)子間線。頭下型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折；基氏型系囊外骨折，因其血運(yùn)好，愈合佳，與囊內(nèi)骨折性質(zhì)不同，故應(yīng)列入股骨粗隆部骨折。,74,學(xué)習(xí)交流PPT,頭下型骨折,經(jīng)頸型骨折,基底型骨折,75,學(xué)習(xí)交流PPT,2、按X線表現(xiàn)可分為： 內(nèi)收型：遠(yuǎn)端骨折線與髂嵴連線的夾角（P

30、auwels角）50，骨折端容易錯位，為不穩(wěn)定骨折。 外展型： Pauwels角30，兩骨折端接觸多，不易移位，穩(wěn)定。,76,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）臨床表現(xiàn)：,1、中老年病人，跌倒受傷史 2、髖部疼痛，下肢不能站立和行走，部分病人仍可行走 3、下肢縮短外旋畸形 4、局部壓痛及軸向叩擊痛（+），少有 髖部腫脹及瘀斑 5、X線表現(xiàn)： Bryant三角及Nelaton線異常,77,學(xué)習(xí)交流PPT,78,學(xué)習(xí)交流PPT,股骨頸骨折（頭下型）,基底型,79,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）治療：,1、非手術(shù)治療： （1）適應(yīng)癥： 穩(wěn)定型骨折（無明顯移位，外展型，及嵌入型） 年齡大，全身情況差 合并嚴(yán)重心、肺、肝、

31、腎功能障礙 （2）治療方法： 下肢持續(xù)皮膚牽引，臥床6 8W，鍛煉股四頭肌，踝足趾的屈伸活動 三不：不側(cè)臥，不盤腿，不內(nèi)收 8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負(fù)重行走，6月后棄拐行走,80,學(xué)習(xí)交流PPT,2、手術(shù)治療： （1）適應(yīng)癥： 內(nèi)收型骨折，有移位的骨折 65歲以上的老年人骨折 青少年的股骨頸骨折 （2）手術(shù)方法： X線透視下，閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針固定 切開重復(fù)位內(nèi)固定（鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘） 65歲以上的老年人，人工關(guān)節(jié)置換術(shù) （3）術(shù)后處理： 臥床休息23W，6W后扶雙拐不負(fù)重行走。,81,學(xué)習(xí)交流PPT,82,學(xué)習(xí)交流PPT,83,學(xué)習(xí)交流PPT,三、膝關(guān)節(jié)半月板損傷：,在脛骨關(guān)節(jié)面上有

32、內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月形狀骨，叫半月板，其邊緣部較厚，與關(guān)節(jié)囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態(tài)，無血液供應(yīng) 內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，外側(cè)半月板呈“O”形 正常的半月板有增加脛骨髁凹陷及襯墊股骨內(nèi)外髁的作用，以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和起緩沖震蕩的作用 半月板血供差，損傷后很難自行修復(fù),84,學(xué)習(xí)交流PPT,85,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）發(fā)病機(jī)制和分類：,半月板損傷可發(fā)生在外側(cè)、內(nèi)側(cè)或內(nèi)外兩側(cè)。 研磨力量是產(chǎn)生半月板破裂的主要原因。 損傷的四個因素： （踢球動作） 半屈、內(nèi)收外展、擠壓和旋轉(zhuǎn) 破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，形成“交鎖”。 十字韌帶和側(cè)副韌帶可同時損傷。,86,學(xué)習(xí)交流PPT,87,學(xué)習(xí)交流PPT,（

33、二）臨床表現(xiàn)和診斷：,半屈曲位扭轉(zhuǎn)外傷史。多見于運(yùn)動員與體力勞動者，男多于女。 膝關(guān)節(jié)腫痛，不能伸膝，尤上下樓、下蹲起立、跑跳時明顯，屈伸功能障礙。 關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和積液，彈響。 部分病人有關(guān)節(jié)交鎖，擺動小腿或膝關(guān)節(jié)，聽到彈響方能伸直。 嚴(yán)重者可跛行。,88,學(xué)習(xí)交流PPT,檢查半月板損傷的幾個特殊試驗(yàn) 膝關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn) 過屈試驗(yàn) 研磨試驗(yàn) 回旋擠壓試驗(yàn)（Mc-Murray） 沒有一個試驗(yàn)可單獨(dú)診斷半月板損傷 強(qiáng)力過伸或過屈試驗(yàn)： 將膝關(guān)節(jié)強(qiáng)力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。,89,學(xué)習(xí)交流PPT,回旋擠壓試驗(yàn)： 患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部

34、，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。,90,學(xué)習(xí)交流PPT,研磨試驗(yàn)： 病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內(nèi)外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛。,91,學(xué)習(xí)交流PPT,X線檢查：除膝關(guān)節(jié)的其他病變與損傷 關(guān)節(jié)鏡檢查：直接觀察半月板損傷的部位、類型，是否合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變，并可進(jìn)行活檢和損傷半月板修復(fù)或部分切除 MRI：無損性，但準(zhǔn)確性不如關(guān)節(jié)鏡,92,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）治療：,急性

35、期： 關(guān)節(jié)積液（積血）無菌穿刺抽液加壓包扎； 手法解除關(guān)節(jié)“交鎖”， 管型石膏固定于伸直位4周。 慢性期： 及早手術(shù)切除，以防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。不主張完全切除。 關(guān)節(jié)鏡： 縫合修復(fù)，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分。,93,學(xué)習(xí)交流PPT,第四節(jié) 脊柱骨折,脊柱骨折十分常見，暴力是引起的主要原因，在工礦、交通事故，戰(zhàn)時及自然災(zāi)害情況下均可發(fā)生。不僅可危及生命，且常合并嚴(yán)重的的并發(fā)癥，處理上難度大予后差。 好發(fā)部位：活動度大的胸腰段和頸5、6節(jié)段 常合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，導(dǎo)致癱瘓和致殘,94,學(xué)習(xí)交流PPT,每個椎骨分椎體和附件兩部分 臨床上將脊柱分為： （1）前柱：包括前縱韌帶、椎體及椎間

36、盤的前半部 （2）中柱：包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶 （3）后柱：包括后關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、脊椎的附件、關(guān)節(jié)突及棘間、棘上韌帶 中、后柱包裹了脊髓和馬尾神經(jīng)，故脊柱骨折病人必須了解是否有中柱損傷,95,學(xué)習(xí)交流PPT,96,學(xué)習(xí)交流PPT,一、分類：,脊柱的“三柱理論”，六種運(yùn)動： Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn) X軸：屈伸和側(cè)方運(yùn)動 Z軸：側(cè)屈和前后移動,97,學(xué)習(xí)交流PPT,根據(jù)受傷時暴力作用于脊柱X、Y、Z軸上的力量可分為： （1）單純性楔形壓縮性骨折 （2）穩(wěn)定性爆裂型骨折 （3）不穩(wěn)定性爆裂型骨折 （4）Chance骨折 （5）屈曲牽拉型骨折 （6）脊柱骨折脫位,98,學(xué)習(xí)交流PPT,99

37、,學(xué)習(xí)交流PPT,二、臨床表現(xiàn)和診斷：,有嚴(yán)重外傷病史 主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動減弱。 檢查時詳細(xì)詢問病史，受傷方式，姿勢，感覺和運(yùn)動情況。 注意有無顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況。,100,學(xué)習(xí)交流PPT,檢查脊柱時應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對比，有無局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷 影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。 X線片首選；常規(guī)正側(cè)位?？纱_定骨折部位及類型。 CT了解椎體的骨折情況；判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。 MRI檢查：對脊髓損傷極有價值?？娠@示脊髓損傷早期的水

38、腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。,101,學(xué)習(xí)交流PPT,三、急救：,由于急救和搬運(yùn)不當(dāng)可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆约顾钃p傷。 保持脊柱的伸直位，可用平托法及滾動法，防止軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁止樓抱或一人抬頭，一人抬腿。 對頸椎損傷病員，要專人固定頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一起滾動。移至木板后頭部用沙袋或衣物固定于中立位。,102,學(xué)習(xí)交流PPT,103,學(xué)習(xí)交流PPT,四、治療：,胸腰椎骨骨折若合并其它嚴(yán)重復(fù)合傷，應(yīng)首先搶救生命，待病情平穩(wěn)后再處理骨折 1、非手術(shù)治療： 適用于單純性楔形壓縮性骨折，椎體壓縮不到1/3者 臥硬板床休息，骨折處加墊，使脊柱后伸，早期行腰背肌鍛煉,104,學(xué)習(xí)交流PPT,2、