1、骨科手術(shù)患者（創(chuàng)傷與大手術(shù)）圍手術(shù)期VTE風(fēng)險評估及預(yù)防,醫(yī)學(xué)審批編號：SACN.ENO.16.12.7763,內(nèi)容,骨科大手術(shù)及創(chuàng)傷骨科患者VTE風(fēng)險高、危害大！ 骨科大手術(shù)及創(chuàng)傷骨科患者VTE預(yù)防策略的異同點 骨科大手術(shù)患者，所有患者需常規(guī)預(yù)防（指南一致推薦） 創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防：中外指南不同策略解析 面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？ LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案,骨科領(lǐng)域的VTE預(yù)防概況,2012,1. 邱貴興,等 骨科領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防.中國血管外科雜志.2011;3(1).9-11. 2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S. 3.

2、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012; 14(6):1-3,2012 ACCP 關(guān)于骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南 2009 中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南 2012年中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的專家共識,就目前的經(jīng)驗，尚無法對所有骨科領(lǐng)域VTE提出指導(dǎo)性意見。 骨科手術(shù)涉及脊柱、四肢、骨盆等多個軀體部位； 手術(shù)方式多種多樣 但骨科大手術(shù)、創(chuàng)傷骨科患者VTE風(fēng)險高，引起全球重視。,骨科大手術(shù)

3、和創(chuàng)傷骨科彼此存在交叉,骨科大手術(shù),創(chuàng)傷骨科,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),髖部周圍骨折手術(shù),骨盆骨折,股骨骨折,膝關(guān)節(jié)周圍骨折,膝關(guān)節(jié)以遠多發(fā)骨折,膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折,脊柱骨折,3.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012; 14(6):1-3,骨科大手術(shù)*、重度創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險高,3. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華關(guān)節(jié)外科雜志 .2009; 3(3):

4、380-383,*骨科大手術(shù)：特指以下三種手術(shù) 1. 髖部周圍骨折手術(shù) 2. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 3. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),骨盆骨折、下肢骨折患者VTE風(fēng)險高,骨盆、下肢骨折 Caprini評分為5分,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,骨科大手術(shù)和創(chuàng)傷骨科VTE發(fā)生率高,骨科大手術(shù)后，VTE發(fā)生率超過40%,中國創(chuàng)傷骨科患者VTE發(fā)生率為10-50%,3.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)

5、防的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012; 14(6):1-3,4185%,4660%,4660%,約80% DVT是臨床無癥狀的,約80% DVT是臨床無癥狀的，易漏診,6. 張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-244,PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高,肺栓塞(PE),栓子遷移,深靜脈血栓 (DVT),PE栓子7590%來源于下肢深靜脈血栓,6. 張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-244,PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高： 術(shù)后3個月死亡率超過15%， 其中11%發(fā)病1小時內(nèi)死亡 VTE是骨科大手術(shù)患者及創(chuàng)

6、傷骨科患者圍手術(shù)期死亡主要原因之一,內(nèi)容,骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險高、危害大！ 骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防策略的異同點 骨科大手術(shù)患者，所有患者需常規(guī)預(yù)防（指南一致推薦） 創(chuàng)傷骨科患者： 所有創(chuàng)傷骨科患者，需常規(guī)進行VTE篩查 VTE預(yù)防策略：中外指南不同策略解析 面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？ LMWH圍手術(shù)的規(guī)范用藥方案,中外指南一致推薦：所有骨科大手術(shù)患者*需常規(guī)預(yù)防VTE,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S. 3. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中華關(guān)節(jié)外科雜志 .2009; 3(3):380-

7、383,*骨科大手術(shù)：特指以下三種手術(shù) 1. 髖部周圍骨折手術(shù) 2. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 3. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),創(chuàng)傷骨科患者:所有患者需常規(guī)進行VTE篩查,8. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013; 15(12):1013-1017,7. 張先龍 吳海山主編 人工關(guān)節(jié)置換臨床實踐與思考.P122,為什么需對所有創(chuàng)傷骨科患者進行血栓篩查？ 因為創(chuàng)傷患者發(fā)生DVT的危險期始于受傷即刻，有些患者在手術(shù)前既已發(fā)生DVT,創(chuàng)傷骨科患者DVT篩查流程,建議術(shù)前篩查，因為術(shù)后短期內(nèi)患者D-Dimer幾乎增高 D-Dimer陰性*且RAPT

8、評分5分，排除DVT D-Dimer陰性但RAPT評分5分，需繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測D-Dimer D-Dimer陽性，需進一步行下肢超聲檢查,8. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013; 15(12):1013-1017,*各個醫(yī)院D-Dimer陰性的界值也各不相同，一般認為ELISA法：500ug/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡X10ug/L為陰性,骨科創(chuàng)傷患者術(shù)前確診DVT的治療,術(shù)前確診DVT 骨科創(chuàng)傷患者,建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù) 無抗凝禁忌癥者給予抗凝治療,根據(jù)是否需要 “急診或限期手術(shù)” 決定下一步治療方案,是,否

9、,放置下腔靜脈濾器，1周后評估：,根據(jù)是否有抗凝禁忌癥決定下一步治療方案,給予抗凝 治療4-6周,無,有,手術(shù),8. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013; 15(12):1013-1017,ACCP VTE治療指南指出： 對于急性DVT患者者，建議使用LMWH或磺達肝癸鈉優(yōu)于靜脈注射或皮下注射UFH,創(chuàng)傷骨科患者RAPT評分,RAPT （the Risk Assessment Pro Thromboembolism， 靜脈血栓形成危險度評分）,8.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.創(chuàng)傷骨科學(xué)組.創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療

10、的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2013; 15(12):1013-1017,重度創(chuàng)傷患者：必需常規(guī)預(yù)防,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,Major trauma（重度創(chuàng)傷）：創(chuàng)傷性腦損傷；急性脊髓損傷；創(chuàng)傷性脊柱損傷,骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠多發(fā)骨折創(chuàng)傷骨科患者：需進行VTE預(yù)防,4. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2012; 14(6):1-3,對于需要制動的孤立性下肢損傷患者VTE預(yù)防：目前存在意見分歧,ACCP指南建議不預(yù)防，但推薦級別較弱，

11、為2C 中國專家共識還是認為：對于無其他危險因素的患者，建議術(shù)后開始預(yù)防。,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S 4. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志. 2012; 14(6):1-3,內(nèi)容,骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險高、危害大！ 骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防策略的異同點 面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？ 對于骨科大手術(shù)患者：指南推薦LMWH為骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的一線抗凝藥 對于創(chuàng)傷骨科患者： ACCP指南推薦LMWH、UFH和/或機械預(yù)防 LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范

12、用藥方案,在所有預(yù)防措施中，指南推薦LMWH為骨科大手術(shù)*VTE預(yù)防的一線抗凝藥,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,*骨科大手術(shù)：特指以下三種手術(shù) 1. 髖部周圍骨折手術(shù) 2. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 3. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),ACCP9 骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南推薦依據(jù)：,“預(yù)防措施能在降低患者重要臨床靜脈血栓事件和升高出血風(fēng)險之間實現(xiàn)凈獲益?！?重要臨床靜脈血栓事件包括致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT。,指南推薦合理抗凝治療的依據(jù) 在降低重要臨床靜脈血栓事件和升高出血風(fēng)險之間實現(xiàn)凈獲益,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S

13、e325S,指南通過大量的循證證據(jù)將各種預(yù)防措施逐一與LMWH比較從而確定LMWH的治療地位,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,比較結(jié)果顯示：與其他預(yù)防措施相比，LMWH“ 預(yù)防骨科大手術(shù)VTE ”具有綜合優(yōu)勢,在所有預(yù)防措施中，LMWH同時擁有如下特性（vs.其他預(yù)防措施） 具有相似或者更好的療效； 出血風(fēng)險低； 廣泛的臨床用藥經(jīng)驗,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,*骨科大手術(shù)：特指以下三種手術(shù) 1. 髖部周圍骨折手術(shù) 2. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 3. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),內(nèi)容,骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE

14、風(fēng)險高、危害大！ 骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防策略的異同點 面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾芜x擇？ 對于骨科大手術(shù)患者：ACCP指南推薦LMWH為骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的一線抗凝藥 對于創(chuàng)傷骨科患者： ACCP指南推薦LMWH、UFH或機械預(yù)防 LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案,對于重大創(chuàng)傷患者： ACCP指南推薦LMWH、UFH和/或機械預(yù)防,5. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防專家共識關(guān)于藥物預(yù)防的建議,接受髖部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)已遠多發(fā)骨折手術(shù)治療患者,術(shù)前、術(shù)后 都應(yīng)進行預(yù)防,接受膝

15、關(guān)節(jié)以遠 單發(fā)骨折手術(shù)患者,術(shù)前、術(shù)后 都應(yīng)進行預(yù)防,根據(jù)患者是否 存在危險因素*,術(shù)后 進行預(yù)防,是,否,*危險因素：高齡、既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全,4. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012; 14(6):1-3,關(guān)于如何選擇藥物，專家共識未作出明確推薦； 建議參照骨科大手術(shù)：ACCP推薦LMWH為骨科大手術(shù)VTE預(yù)防的一線抗凝藥物,內(nèi)容,骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE風(fēng)險高、危害大！ 骨科大手術(shù)及骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防策略的異同點 面臨各種預(yù)防措施，我們?nèi)绾?/p>

16、選擇？ LMWH圍手術(shù)期的規(guī)范用藥方案 術(shù)前規(guī)范用藥 術(shù)后（住院期間）規(guī)范用藥 出院后是否需要VTE預(yù)防？,LMWH和骨科大手術(shù)相隔至少12小時而不是4小時內(nèi),指南系統(tǒng)回顧了LMWH不同抗凝起始時間帶來的不同大出血發(fā)生率：,*術(shù)前（和手術(shù)相隔至少12小時）、術(shù)后（12-24小時）,#術(shù)前2小時、術(shù)后不超過4小時,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,LMWH和骨科創(chuàng)傷患者手術(shù)相隔至少12小時,對于術(shù)前需要抗凝的骨科創(chuàng)傷患者： LMWH住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量 在手術(shù)前12h停用,4. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞

17、癥預(yù)防的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012; 14(6):1-3,ACCP骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南 手術(shù)后： 和手術(shù)間隔至少12小時； 推薦術(shù)后至少預(yù)防10-14天。,LMWH院內(nèi)持續(xù)使用時間,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S. 3.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南.中華關(guān)節(jié)外科雜志.2009;380:3(3):380-383. 4. 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組 中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2012; 14(6):1-3,*FDA和克賽說明書均推薦硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h,中

18、國骨科大手術(shù)預(yù)防指南推薦的方案 手術(shù)后： 術(shù)后1224 小時（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后24小時*）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后46 小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。 推薦藥物預(yù)防時間最短10天。,中國骨科創(chuàng)傷患者圍術(shù)期VTE預(yù)防專家共識 手術(shù)后： 術(shù)后12小時后（對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者，應(yīng)在拔管24小時后）繼續(xù)應(yīng)用。 推薦藥物預(yù)防時間為10-35天。,關(guān)于出院后VTE預(yù)防的探討,骨科大手術(shù)患者出院后仍有一定比例的患者會發(fā)生VTE 某些創(chuàng)傷大手術(shù)（如全髖置換術(shù)），凝血途徑持續(xù)激活可達4周，術(shù)后VTE的危險性可持續(xù)達3個月 現(xiàn)有臨床指南對于延長預(yù)防的推薦 目前各種抗凝藥延長預(yù)防

19、的療效,6. 張福先等, 靜脈血栓栓塞癥診斷與治療.人民衛(wèi)生出版社. 2013; 239-244.,骨科大手術(shù)患者出院后VTE發(fā)生率,10. White RH et al. Arch Intern Med 1998;158:1525-31,TKR,THR,2.8%,2.1%,THR n=19,586 TKR n=24,059,天數(shù),VTE事件累計發(fā)生率 (%),對超過40,000例THR/TKR出院患者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析：,95%的患者在住院期間接受普通肝素和華法林預(yù)防,ACCP 骨科手術(shù)VTE預(yù)防指南建議：血栓預(yù)防延長至術(shù)后35天（弱推薦）,對于行骨科大手術(shù)的患者，我們建議在出院后延長血栓預(yù)防；直至術(shù)后35天，而不是10-14天。（2B*）,*提示：推薦級別為2B， 即為弱推薦。供臨床醫(yī)生參考，具體實施請依據(jù)醫(yī)療情況而定。,2. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,A