1、單肺通氣低氧血癥的原因和處理，一、單肺通氣低氧血癥的原因，(一)通氣血流(V/Q )比失衡V/Q比失衡是單肺通氣低氧血癥的最主要原因。 開胸后，術(shù)側(cè)肺萎縮，肺泡通氣銳減，但血流未相應(yīng)減少，通氣不足，灌注良好。 V/Q比小于正常的0.8，通氣血流比降低可引起肺內(nèi)分流，分流量可達4050%。 胸科手術(shù)患者多采取側(cè)臥位。 由于重力因子的作用，肺血分布以下肺占優(yōu)勢，血流灌注相對較多，但肺通氣模式與清醒時相反，上肺通氣比下肺通氣好，非開胸側(cè)受縱隔、心臟下降、橫隔抬高等因素的影響，出現(xiàn)通氣不良，非術(shù)側(cè)肺通氣/血流比也不平衡低氧血癥的發(fā)生使缺血區(qū)的血管阻力增加，血流減少，血流多流向通氣良好的區(qū)域，即缺氧性肺

2、血管收縮(HPV )。 HPV可緩解通氣/血流比失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，使術(shù)側(cè)肺內(nèi)分流減少2025%，改善低氧血癥。 單肺通氣時，HPV在減少萎縮肺血流中起重要作用。 鎢通道阻斷劑、硝酸鹽類、吸入麻醉劑及2受體激動劑等可抑制HPV。 缺氧性肺血管收縮抑制后低氧血癥明顯。 (二)雙腔管或支氣管閉塞管插管位置不良； 插管對位不良、導管扭曲、體位變化、術(shù)中位移等影響通氣。 必須及時檢查對位情況，雙腔管對位最準確的方法是用支氣管鏡達到正確的對位。 (3)雙腔管的選擇過細。 過細的雙腔管容易引起呼吸道分泌物、血液、組織碎屑等堵塞，不利于吸引，影響通氣，在可能的條件下，考慮導管選擇不要太大，建議女性身高160

3、cm以下選擇35F雙腔管，160cm以上選擇37F雙腔管。 男性身高170cm以下選擇37F雙腔管，170cm以上選擇39F雙腔管。 (4)術(shù)前肺功能下降，如慢性阻塞性肺病變及手術(shù)因素等影響術(shù)中通氣，慢性肺病患者單肺通氣時氣道內(nèi)氣體分布不均衡增加，小氣道過早容易引起通氣不良，開胸肺手術(shù)與開胸非肺手術(shù)相比，開胸肺手術(shù)容易出現(xiàn)低氧血癥。 二、單肺通氣低氧血癥的處理，(一)單肺通氣時應(yīng)維持充分的通氣量，但應(yīng)用大潮空氣量(15ml/kg )或低潮空氣量(6ml/kg )目前仍有爭議。 一般殘奧表可設(shè)定潮氣量810 ml/kg、呼吸頻率15次/分鐘，呼吸比為1:1.5，吸入氧濃度60%。 濕氣量低，相應(yīng)

4、地低平臺壓力可以在肺切除期間保護肺免受急性肺損傷，但低潮風量通氣量不足，通氣側(cè)通氣/血流比減少，可能引起低氧血癥。 過大潮的空氣量特別是緩慢阻力肺患者中會發(fā)生自發(fā)性PEEP或動力性肺過度膨脹的危險，在單肺通氣期間，立即觀察氣道壓力的變化，觀察PaO2、PCO2的變化，立即調(diào)整通氣模式。 立即檢查判斷導管的位置，確保呼吸道暢通。 (二)低氧血癥不僅能提高吸入氧濃度，進一步吸入純氧提高通氣側(cè)肺動脈血氧分壓，擴張肺血管，增加通氣側(cè)血流，降低通氣血流比失調(diào)，還有助于非通氣側(cè)更好地接受HPV旋轉(zhuǎn)的血液。 (3)充足的肌松下可增大肺與胸壁的適應(yīng)性，防止通氣側(cè)肺的肺內(nèi)壓、氣道壓增高，減少血流。 容量控制時，

5、以預期通氣量控制呼吸時，氣道壓高于容量控制呼吸時的2倍，應(yīng)尋找原因，及時調(diào)整。 一般來說，氣道壓力不應(yīng)超過30cmH2O，不應(yīng)降低氣道壓力，濕氣量減少過多，可能導致通氣量不足。 單肺通氣時使用的壓力控制通氣模式優(yōu)于容量控制通氣模式。 PCV壓力以20-25cmH2O為宜，可避免通氣量過高的壓力引起的肺損傷。 (四)通氣側(cè)肺實施PEEP，糾正通氣側(cè)肺低潮風量引起的通氣血流比不平衡，有利于肺泡通氣的改善。 PEEP一般從5cmH2O開始，必要時每次增加2.5cmH2O，低氧血癥好轉(zhuǎn)。PEEP過大時，通氣肺血管阻力增加，術(shù)側(cè)肺血流增加，同時心排血量可能降低。 (五)術(shù)側(cè)肺CPAP (持續(xù)氣道正壓)或

6、高頻通氣可提高氧鍵，肺內(nèi)分流增加引起的低氧血癥均可使用。 (6)全肺切除、術(shù)側(cè)肺通氣不能時，應(yīng)盡快阻斷肺動脈，減少通氣/血流比不平衡，改善低氧血癥。 (7)上述方法均無法改善低氧血癥時，可采用純氧間歇性雙肺通氣，糾正低氧血癥，每隔10-15分鐘重復實施。 三、圍手術(shù)期呼吸監(jiān)測，(一)動脈血氧飽和度(SpO2)大量研究表明SpO2與SaO2(動脈血氧飽和度)有較高的相關(guān)性(相關(guān)系數(shù)為0.90.98 )。 SaO2與PaO2有很高的相關(guān)性。 在大多數(shù)情況下，SpO2測量可以反映SaO2和PaO2。 單肺通氣spo為290%時，其測定結(jié)果仍與SaO2呈高相關(guān)，測定SpO2可早期發(fā)現(xiàn)低氧血癥的發(fā)生，術(shù)

7、中應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測。 (二)非侵入性二氧化碳監(jiān)測非侵入性二氧化碳監(jiān)測包括呼吸末二氧化碳測定(PETCO2)和經(jīng)皮二氧化碳測定(PtcCO2)，PtcCO2主要用于新生兒和兒童二氧化碳測定。 PETCO2依賴于體內(nèi)二氧化碳的產(chǎn)生、肺泡通氣量和肺血灌流量三個因素共同影響。 由于開胸側(cè)肺萎縮和側(cè)臥位等的影響，通氣/血流比難以保持在0.8正常水平，發(fā)生肺內(nèi)分流，肺血灌注和通氣與正常不同，同時胸科手術(shù)常調(diào)整呼吸頻率、換氣量、呼吸模式(如高頻通氣、呼吸末正壓)等，影響PETCO2的測定，通氣血氣分析在胸科單肺通氣麻醉監(jiān)測中具有重要價值，結(jié)果準確可靠，目前尚無其他完全替代血氣分析的監(jiān)測方法。 主要監(jiān)視pH、P

8、aO2、PaCO2、SaO2、A-aDO2等。 肺泡動脈氧分壓差(A-aDO2)是判斷肺通氣功能是否正常的重要依據(jù)。 單肺通氣術(shù)中通氣/血流比失調(diào)，肺內(nèi)分流增加是導致A-aDO2增大的重要因素之一，正常一般在30mmHg以下。 (4)氣道壓力監(jiān)測儀通氣道壓力修正了氣道峰值壓力變化以判斷氣道的開通，當一定的換氣量和其他條件不變時，峰值壓力的增加多表示氣道阻力的增加和肺適應(yīng)性的降低。 以旁路氣流連續(xù)氣道力學監(jiān)測技術(shù)為代表的氣道監(jiān)測在日常生活中應(yīng)用廣泛，可以提供量化、直觀有用的判斷指標，如肺順應(yīng)性環(huán)(PV環(huán))、阻力環(huán)(FV環(huán))可以連續(xù)測量通氣壓力、容量、流量、順應(yīng)性和阻力等指標，診斷導管異位、流暢圍

9、手術(shù)期循環(huán)監(jiān)測，(一)血壓監(jiān)測非創(chuàng)傷性血壓簡單方便，無創(chuàng)傷，但并非所有單肺通氣圍手術(shù)期監(jiān)測均適用。 對于長時間的胸科手術(shù)，術(shù)前合并心肺等重要臟器嚴重疾病的老年患者，估計術(shù)中出血多或術(shù)后需要呼吸機支持者，創(chuàng)動脈壓監(jiān)測更安全。 (二)心電監(jiān)測心電監(jiān)測是胸科手術(shù)麻醉必不可少的項目，能反映心率、節(jié)律變化和心肌缺血情況，及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。 (3)中心靜脈壓中心靜脈壓評價血容量=心前負荷和右心功能，滿足大量輸血和特殊用藥，提供安全保障。 慢性阻塞性肺疾病等多引起右心功能衰竭，監(jiān)測中心靜脈壓或右房壓對治療有重要指導意義。 (四)肺動脈導管技術(shù)在胸科手術(shù)中應(yīng)用肺動脈導管技術(shù)，包括肺動脈壓、心排血量、混合靜脈血氧飽和度等，尤其是肺移植手術(shù)和圍手術(shù)期有左心功能不全、重度缺血性心臟病、肺動脈高壓，血流動力學不穩(wěn)定者提供極有價值的監(jiān)測手段，應(yīng)根據(jù)患者實際情況綜合選擇五、圍術(shù)期肺功能檢查及臨床意義，需單肺通氣麻醉或肺葉切除的患者常規(guī)進行肺功能檢查，通過必要的檢查評價患者對手術(shù)麻醉的耐受性，為