1、膿毒血癥診斷和治療,對膿毒癥的認識,“sepsis（膿毒癥）”來源于古希臘詞, 意為 “腐爛的肉” 十七世紀八十年代, Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小動物)”描述細菌 但直到200年后, 包括Koch, Pasteur, Semmelweis 和Lister在內(nèi)的現(xiàn)代微生物和醫(yī)學奠基人才意識到細菌與感染之間的關系 1914年, Schottmueller報道病原菌進入血流是機體產(chǎn)生癥狀和體征的原因, 從而改變了對“sepsis”的現(xiàn)代理解,主要內(nèi)容,定義 流行病學 病理生理機制 診斷 特征 特點 治療,定義,菌血癥：血中有細菌，血培養(yǎng)證實。是細菌由局部病灶入血，全

2、身無中毒癥狀，但血液中可查到細菌。 敗血癥：血中有微生物或其毒素。是指致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。 全身炎癥反應綜合征(SIRS , 1991年) 病人符合以下至少兩項: 發(fā)熱或者體溫過低：體溫 38C或 90次/min 呼吸急促或過度通氣：R 20次/m或PaCO2 12.0 109/L或 10%,ACCP/SCCM共識會議,定義,2001共識會議定義為機體對感染的全身性反應 爭論：是一種調(diào)節(jié)不良的反應，簡單定義為對感染的反應沒有包含這層負性的內(nèi)涵 膿毒癥綜合征(1989年由Bone等提出) 低體溫(101F) 心動過速(90次/分) 呼吸過速(20次

3、/分) 臨床上有明確的感染灶, 至少一個終末器官的灌注不足或功能障礙 將膿毒癥與器官功能障礙聯(lián)系起來, 但既然膿毒癥是一綜合征, “膿毒癥綜合征”就多少顯得有些冗余,真菌,病毒,寄生蟲,血源性感染,菌血癥,敗血癥,其他,SIRS,其他,創(chuàng)傷,燒傷,胰腺炎,全身炎癥反應綜合征與感染、非感染的關系,定義,膿毒癥：與感染相關的SIRS 1991年ATS和SCCM共識會議提出 然而, 許多ICU的醫(yī)生仍然覺得沒有明確的膿毒癥的定義 ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS舉辦了一次關于膿毒癥定義的會議(2001年) 認為SIRS的診斷標準過于敏感而且缺乏特異性, 指出更多的膿毒癥癥狀和體征可能會

4、更好地反映對感染的臨床反應,膿毒癥的診斷標準,感染: 已證明或疑似的感染,同時含有下列某些征象 一般特點 發(fā)熱或者體溫過低 心動過速 呼吸急促 精神狀態(tài)改變 無法解釋的高糖血癥,Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63,膿毒癥的診斷標準,炎癥參數(shù) 白細胞過多或者過少 C反應蛋白 (CRP) 增高(比正常高2個標準差) 降鈣素原 (PCT) 增高(比正常高2個標準差) 組織灌注參數(shù) 無法解釋的高乳酸血癥 毛細血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑,膿毒癥的診斷標準,器官功能障礙參數(shù) 無法解釋的低氧血癥 急性少尿 凝血異常

5、腸梗阻 高膽紅素血癥 血小板減少,定義,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識 感染: 由病原性的或潛在病原性的微生物入侵正常情況時無菌的組織, 體液或者體腔引起的病理性過程 膿毒癥: 已證明或疑似的感染, 以及炎癥反應的一些癥狀和體征 嚴重膿毒癥（相似于膿毒癥綜合征）：并發(fā)一個或以上器官功能衰竭的膿毒癥,Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56,定 義,膿毒癥 膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應、凝血反應之間相互作用，造成機體器官功能損害的復雜臨床綜合征。 嚴重膿毒癥 感染伴有器官血流灌注不足或功能障礙(器官灌

6、注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循環(huán)障礙、意識狀態(tài)急性改變)。 膿毒癥誘發(fā)的低血壓 收縮壓40mm Hg或低于正常年齡組收縮壓2SD。 膿毒癥休克 盡管適當?shù)囊后w復蘇仍然存在膿毒癥誘發(fā)的低血壓。,嚴重膿毒癥,心血管：S90mm Hg，或平均動脈壓70mm Hg，對靜脈補液無反應 腎：1.5倍正常值高限 足夠液體復蘇：PAWP12mm Hg，或CVP8mmHg,膿毒癥休克,嚴重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭, 其特點是盡管血容量已經(jīng)補足,仍然有除了膿毒癥外別的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓 盡管有足夠的液體復蘇，低血壓至少1小時（S90mmHg，或比患者平時的血壓降低40mmHg）；或 需要用血管收縮

7、劑維持收縮壓90mmHg或平均動脈壓70mmHg,定義,頑固性膿毒癥休克：膿毒癥休克1h，對液體和血管收縮劑無反應 多器官功能障礙綜合征：一個以上器官功能障礙，需要干預去維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,器官功能障礙一些普遍使用的標準,流行病學,美國 :750,000例嚴重膿毒癥/年,病死率約29% 歐洲（SOAP）:ICU病人膿毒癥患病率35%，病死率27% 法國:1979年83/10萬，2000年240/10萬 19581997年文獻：膿毒癥休克的死亡率下降, 但由于發(fā)病人數(shù)增多, 所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的,流行病學,原發(fā)感染部位的變化 1990年以前:腹部 目前:肺部 其中:肺炎40% 腹腔內(nèi)感

8、染20% 導管和原發(fā)性菌血癥15% 泌尿系感染10%,Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86,流行病學,病原微生物學（嚴重膿毒癥和休克） 革蘭陰性菌，以往多 革蘭陽性菌 真菌 寄生蟲感染 約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌 革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大,Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8,嚴重膿毒癥病原學,n=866，8所大學醫(yī)學中心,血流感染的易患因素

9、,G菌,糖尿病 淋巴增殖性疾病 肝硬化 燒傷 創(chuàng)傷性檢查 中性粒細胞減少癥 停留尿管 憩室炎，內(nèi)臟穿孔,G+菌,靜脈導管 植入機械裝置 燒傷 中性粒細胞減少癥 靜脈吸毒 化膿性鏈球菌感染,真菌,中性粒細胞減少癥 使用廣譜抗生素,病理生理機制,涉及復雜的細胞激活過程，其結果： 細胞因子等炎癥介質(zhì)的釋放 中性粒細胞, 單核細胞和微血管內(nèi)皮細胞的激活 神經(jīng)內(nèi)分泌反饋的參與 補體, 凝血和纖溶系統(tǒng)的激活 啟動首先是微生物成分被可溶性的或者結合于細胞的結構識別分子或受體識別,LPS,LBP,單個核細胞 巨噬細胞 中性粒細胞,CD14,TLR4,MD2,LPS信號,啟動,介質(zhì)產(chǎn)生和釋放,放大信號和傳遞到

10、其他細胞和組織,內(nèi)毒素膿毒癥機制,分子復合物,病理生理機制,細胞因子:TNF和IL-1 白細胞黏附、局部炎癥、中性粒細胞激活、發(fā)熱、紅細胞生成抑制、減少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成 濃度與患者預后有關 TNF和IL-1注入動物體內(nèi)可復制出嚴重膿毒癥和器官衰竭的全部血流動力學和生化特征 嚴重感染模型中阻斷TNF和IL-1可避免并發(fā)癥發(fā)生 HMGB1 , MIF，凝血和免疫反應,病理生理機制,內(nèi)毒素常可在膿毒癥病人的血中檢測到 在沒有明確的革蘭陰性菌感染證據(jù)時，可能是消化道細菌移位的結果 內(nèi)毒素水平與高并發(fā)癥相關 發(fā)熱病人菌血癥的早期標志 內(nèi)毒素水平測量: 難于精確測定 Limulus試驗(特異性較

11、差，真菌可陽性) 化學發(fā)光分析法：可靠而迅速, 需進一步確證,病理生理機制,其它的細菌毒素如G+菌釋放的粘肽和脂磷壁酸, 也可誘導與膿毒癥相關介質(zhì)產(chǎn)生 血流動力學變化與微生物的種類(G+或G-）相關性研究，結果前后不一致，目前認為血流動力學反應與微生物的種類無關 并不意味致病微生物的種類特異性無關緊要 盡管機體對所有微生物產(chǎn)生相似的內(nèi)在免疫反應, 也仍存在可調(diào)節(jié)性的病原特異的反應,免疫在感染進程中起重要作用,失控的全身炎癥(SEPSIS)反應可以造成免疫功能紊亂(細胞免疫功能下調(diào)) 免疫紊亂導致機體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加,膿毒癥的特征,膿毒癥診斷與定義中遇到的一個關鍵的問題是

12、疾病過程的異質(zhì)性，不同基礎疾病感染及反應是不同的 影響膿毒癥的發(fā)展以及結局的因素可以用PIRO分類,P (predisposing factor)易患因素 I (infection) 感染 R (response) 機體反應 O (organ dysfunction) 器官功能障礙,PIRO概念,P 年齡, 酗酒, 激素或免疫抑制劑 免疫學監(jiān)測, 遺傳因素 I 部位特異性(如肺炎, 腹膜炎) X-線, CT掃描, 細菌學 R 全身不適, 體溫, 心率, 呼吸頻率 WBC, CRP, PCT, APTT O 血壓, 尿量, Glasgow昏迷指數(shù) 氧合指數(shù), 肌酐, 膽紅素, 血小板,臨床 其他

13、檢查,年齡參與調(diào)節(jié)機體對膿毒癥的反應 病史也是一個因素, 如肝硬化或接受免疫抑制治療 遺傳因素在決定發(fā)病以及發(fā)病的嚴重程度起重要的作用, 并 且調(diào)節(jié)個體對治療的反應 大多數(shù)和嚴重感染相關的遺傳特征與先天免疫反應缺陷相 關，如補體缺乏、中性粒細胞缺陷、CD14和TLRs的改變等,P,感染的特點由微生物種類、感染源決定 結局由感染部位和感染細菌的量和毒力決定 PROWESS（APC治療嚴重膿毒癥全球試驗）顯示膿毒癥：泌尿系感染28天內(nèi)的病死率是21%, 肺部感染34%(p0.01),I,感染的微生物種類和感染部位與死亡風險相關性 Cohen等最近建立了一個評分系統(tǒng), 對菌血癥, 腦膜炎, 肺炎,

14、皮膚軟組織感染, 腹膜炎和泌尿道感染進行評分, 感染部位和致病微生物, 與感染相關的死亡率 (從1,5%到4, 30%) 最近一項研究顯示入ICU24小時內(nèi)發(fā)生膿毒癥休克的病 人雖然病情更為嚴重, 但結局比那些在ICU住院24小時 后發(fā)生低血壓的病人更好,不同個體對感染的反應是不同的, 同一病人在不同時間的反應也不同 機體反應的程度可以根據(jù)各種臨床和實驗室表現(xiàn)的出現(xiàn)與否，以及白細胞, C反應蛋白, 和PCT等指標上升的程度來評價 然而, 這些指標都不是膿毒癥特異的, 在其它情況下也會發(fā)生變化。而且這些指標的變化也存在時間滯后性。 基因組學和蛋白質(zhì)組學技術的進展將能更為確切地反應個體的免疫反應狀

15、態(tài),R,膿毒癥的結局與器官功能障礙的程度相關，后者可以通過 各種評分系統(tǒng)來評價 最常用的是序貫器官衰竭評分 這個評分系統(tǒng)與APACHE和簡化的急性生理評分(SAPS) 不同，只評價死亡的風險, 而不將MODS的各種程度個體化,O,膿毒癥的特點,血流動力學改變 高動力休克暖休克，液體復蘇效果較好 血管反應性下降和心肌抑制 發(fā)現(xiàn)死于膿毒癥休克的病人外周血管緊張性持續(xù)性缺陷，與心臟指數(shù)無關 放射性核素的方法發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)的一過性急性下降, 從而解釋了心室舒張如何在心肌受抑時維持每搏輸出量和心輸出量 由于肺動脈高壓, 右心室后負荷增加, 使得心肌受抑在右心室更容易表現(xiàn)出來,膿毒癥的特點,代謝改變 許多研

16、究對血管分流與代謝改變進行了研究, 試圖解決膿毒癥休克時細胞代謝的改變 膿毒癥休克時氧耗的缺陷 Fink引入 “細胞病理性低氧” 這一概念, 解釋了體液復蘇后細胞代謝仍然異常的情況 血流動力學改變和代謝改變的作用共同存在,基本病史： 患者，男，77歲。 2011年3月3日：因“進行性排尿困難16年，加重2月”入住我院泌尿外科。 既往有高血壓、冠心病史20余年。,體格檢查及理化檢查： T36.5，P95bpm，BP130/90mmHg，R20bpm， 神清，口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯濕性啰音，HR95bpm，律尚齊，未聞及雜音，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，恥骨上無壓痛，無膨隆，四肢無水腫

17、。前列腺三度腫大，質(zhì)中，中央溝淺，無壓痛，未及明顯腫塊。 2011年3月4日： 血常規(guī)：WBC5.8109/L，N72.8% 尿常規(guī)：潛血2+，白細胞2+ 腎功能：BUN8.2mmol/L,Cr78ummol/L CysC157.8ug/dl,入院診斷,前列腺增生癥、尿路感染,治療措施,1、經(jīng)驗性抗感染治療:氨曲南針 2.0g，q12h 2、?？茖ΠY治療，兩天來癥狀不緩解，行留置導尿術，引出膿性尿500ml，行尿培養(yǎng)檢查 3、根據(jù)尿培養(yǎng)結果加用氟康唑針(6/3尿培養(yǎng)：熱帶念珠菌),病情進展,6/3：出現(xiàn)高熱（ T39.5 ）,急查血常規(guī)：WBC：13.5109/L，N：91.9%。并送血培養(yǎng)。

18、加強抗感染治療：頭孢地嗪針2.0g,q12h。再次尿培養(yǎng)：屎腸球菌（萬古、替考敏感） 8/3：更改抗生素：替考拉寧0.2g,qd 10/3：血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA）替考拉寧連續(xù)使用3天，體溫控制不佳，波動在38左右，血象偏高 11/3：再次出現(xiàn)高熱， T：39.1，伴尿少，心率快，呼吸略急 促，血壓偏低，四肢末梢微涼。15時轉入ICU,入ICU查體,T38.5，HR120bpm，BP107/57mmHg，R30bpm。 神志模糊，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反存在，雙肺可聞及濕性啰音，心音有力，腹軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢輕度水腫,活動尚可，病理征未引出。面罩4L/Min給

19、氧下SpO2 93%左右。,復檢結果,尿培養(yǎng)：陰性 連續(xù)三天痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA） 血培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（MRSA） 測定替考拉寧血藥濃度：5mg/L。,ICU診斷,膿毒血癥 雙肺感染 急性腎損害 前列腺增生癥,抗感染治療,（1）替考拉寧400mg，q12h，連續(xù)3劑，確保治療早期迅速達到有效血藥濃度。 （2）三劑后，替考拉寧400mg，qd。 （3）第三天開始替考拉寧400mg，每3天一次。 （4）動態(tài)監(jiān)測血藥濃度,其他治療措施,化痰、霧化、補液 營養(yǎng)支持，對癥處理 動態(tài)監(jiān)測腎功能，24小時尿量等,治療策略,液體復蘇 感染控制 血管活性藥物的應用 糖皮質(zhì)激素的應用 支持治療 其

20、他,液體復蘇,早期復蘇 一旦臨床診斷為診斷膿毒癥休克，推薦應盡快進行積極液體復蘇，在最初復蘇的6小時內(nèi)應達到復蘇目標： 中心靜脈壓(CVP)8-12mmHg； 平均動脈壓(MAP)65mmHg； 尿量0.5 mlkg-1 h-1； 中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)分別是70%或 65% (推薦級別：1C),液體復蘇,早期目標導向性治療(early goal-directed therapy，EGDT) 早期：一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀態(tài)，即應開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注 目標：是指在診斷嚴重膿毒癥(膿毒癥休克) 后最初6小時內(nèi)達到穩(wěn)定血流動力學

21、、改善組織灌注，重建氧平衡 指導：在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇 治療：液體復蘇采取的措施 嚴重膿毒癥和(或)膿毒癥休克患者經(jīng)補液2040mlkg后仍呈低血壓狀態(tài)，或不論血壓水平如何而血乳酸升高(4mmol/L)，即開始進行EGDT,液體復蘇,EGDT分步進行 第1步：吸氧、氣管插管機械通氣或輔助呼吸 第2步：中心靜脈插管、動脈插管 第3步：鎮(zhèn)靜 第4步：監(jiān)測CVP變化趨勢，每30分鐘給予負荷量晶體液或膠體液直至CVP達 8-12 mm Hg（即在30min 內(nèi),給予5001000mL 的晶體液或300500mL 膠體） 機械通氣和心室順應性降低的患者推薦 CVP 12-15 mmHg 腹高

22、壓和心室舒張功能障礙的患者亦把CVP 12-15mmHg 作為復蘇目標 經(jīng)充分液體復蘇，心臟指數(shù)可改善25 40% ，能使半數(shù)患者的低血壓狀態(tài)得以糾正,液體復蘇,第 5步 升壓藥 充分復蘇后仍存在低血壓，或出現(xiàn)液體中出現(xiàn)威脅生命的低血壓時，則同時給予升壓藥使MAP 65 mm Hg 也可在首次液體負荷量后即聯(lián)合升壓藥以維持維MAP65 mmHg，同時繼續(xù)補液直到CVP 達標 第6步：輸注濃縮紅細胞使 Hct 30% ，和 (或)輸 注 多 巴 酚 丁 胺 (最大劑量至 20gkg-1 min-1 )以達到復蘇目標(推薦級別：2C) 適應癥：嚴重感染和膿毒癥休克的患者，早期液體復蘇的6小時內(nèi) C

23、VP已達 812 mmHg，而 ScvO2 或 ScvO2仍未達到70%或 65%,在嚴重感染發(fā)生的6小時內(nèi)達到上述復蘇目標可降低患者病死率,液體復蘇 幾點強調(diào),推薦在復蘇中首先選用晶體液 不推薦使用羥乙基淀粉（可致腎功能損害） 還需大量晶體液時，可加白蛋白 有低血容量時，初始的液體至少要達到30ml/kg,感染控制,影像學和細菌培養(yǎng)技術 對感染的定位也越來越準確, 使得必要時行外科手術成為可能 致病微生物的確立 早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經(jīng)驗 可選擇的抗感染的藥物越來越多,感染的診斷,抗生素治療之前應首先進行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用 1C 獲取兩次或

24、以上的血培養(yǎng)（BC） 經(jīng)皮獲取一次或以上的血培養(yǎng) 從每個留置時間超過48小時的血管通路裝置獲取一次血培養(yǎng) 如果臨床提示，獲取其它部位的培養(yǎng) 如果安全性允許，迅速進行影像學檢查和可疑感染源取樣 1C,SCCM 膿毒癥指南，2008,感染的治療,在診斷嚴重感染 1D和感染性休克 1B后1個小時以內(nèi)盡早 給予靜脈抗生素治療 廣譜抗生素：選擇一種或多種覆蓋可能致病微生物（細菌 或真菌）的廣譜抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具 有良好的組織穿透力 1B 每天重新評價抗生素以優(yōu)化療效，防止耐藥，避免毒性并 減少費用 1C 對于假單胞菌屬感染考慮聯(lián)合用藥 2D 對于粒細胞減少的患者考慮聯(lián)合用藥經(jīng)驗治療 2

25、D 聯(lián)合用藥3-5天，并根據(jù)藥敏結果降階梯治療 2D 抗生素療程限制在7-10天；除非治療反應慢或存在不可引 流的局部感染病灶或免疫缺陷患者可適當延長療程 1D 如果發(fā)現(xiàn)病因是非感染因素，停用抗生素 1D,確定并控制感染源,在臨床癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi) 1D盡快 1C明確感染的部位 認真評估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：膿腫引流，組織清創(chuàng)）1C 在早期復蘇以后盡快采取措施控制感染源 1C（例外：胰腺壞死，這種情況下最好延遲手術干預）2B 選擇療效最大而生理不適最小的措施控制感染源 1D 如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染源時應將其去除 1C,感染控制 發(fā)熱需要處理嗎？,發(fā)熱是膿毒癥的一個核

26、心征象. 多年以來被認為是有害的, 被廣泛地以解熱藥來處理 1975年Kluger等進行了一項爭議性的研究, 他們發(fā)現(xiàn)給變溫動物注射細菌后產(chǎn)生發(fā)熱者的結局比較好 盡管短期的研究顯示控制發(fā)熱可能會降低急性肺損傷的嚴重程度，但更長時間的動物實驗發(fā)現(xiàn), 控制發(fā)熱可能是有害的 發(fā)熱時熱休克蛋白釋放可能有重要的保護作用,感染控制 發(fā)熱需要處理嗎？,一項對膿毒癥病人進行的多中心研究報道發(fā)現(xiàn), 布洛芬, 一種環(huán)氧合酶抑制劑, 雖然耐受性好, 且能降低氧耗, 但沒有降低死亡率的作用 目前對是否要干預發(fā)熱仍有爭議,血管活性藥物的應用,VIP方案 V Ventilation足夠的氧合 I Infusion液體,

27、血液 P Pump必要時使用血管活性藥物 VIP是處理嚴重膿毒癥的一個基石 什么是最佳的血流動力學復蘇？ 應該使用哪一種液體, 使用多少量, 以及使用到哪一個觀察終點? 最佳的血管升壓藥是什么? 什么時候提供血管收縮劑支持? 還有許多其他問題需要得到解決,血管活性藥物的應用,最初復蘇首先糾正動脈低血壓 升壓藥：去甲腎上腺素, 阿拉明, 去氧腎上腺素, 美芬丁胺, 血管緊張素 心輸出量的維持：異丙腎上腺素 多巴胺：血管收縮和正性肌力作用 血管加壓素：標準血管升壓療法的補充 維持中心靜脈氧飽和度(Svo2)大于70% 血乳酸水平,血管升壓藥,運用血管升壓藥時建議維持MAP65 mm Hg(推薦級別

28、：1C) 推薦去甲腎上腺 素 2-20 gkg-1 min -1 或 多 巴胺 5-20 gkg-1 min -1為膿毒癥患者一線升壓藥 去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一種作為一線藥仍存在爭論，兩者的主要差異是通過對心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高 MAP(中心靜脈導管給藥)(推薦級別：1C) 膿毒癥休克對去甲腎上腺素或多巴胺反應不良時建議首選腎上腺素，腎上腺素110 gmin?？紤]作為最后的治療手段 (推薦級別：2B),升壓藥,維持平均動脈壓65mmHg 1C 經(jīng)中央血管通路使用去甲腎上腺素和多巴胺是首選的升壓藥 1C 在感染性休克的患者，腎上腺素、苯腎上腺素、血管加壓素不應作為首選的升壓藥

29、 2C。血管加壓素（0.03單位/分鐘）與去甲腎上腺素聯(lián)用同去甲腎上腺素單用效果一樣 如果感染性休克患者的血壓對于去甲腎上腺素或多巴胺反應不好可使用腎上腺素作為首選的替代藥物 2B 小劑量多巴胺不具有腎臟保護作用 1A 如果可行的話，需要使用升壓藥的患者應盡快留置動脈導管 1D,血管升壓藥,不推薦小劑量多巴胺用作對腎臟保護治療(推薦級別：1A) 如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進行動脈置管(推薦級別：1D) 用袖帶測量血壓其結果常常是不準確的，在低血壓狀態(tài)時有創(chuàng)血壓監(jiān)測可提供更準確的動脈血壓信息,正性肌力藥治療,心臟充盈壓升高而低CO提示心肌功能障礙時推薦輸注多巴酚丁胺 多巴酚丁胺具有選擇

30、性1 腎上腺素能效應，在2 28 gkg-1min-1劑量范圍能增加心臟指數(shù)、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力藥，可用于MAP65 mm Hg和 心率120次min者 (推薦級別：1C),血管活性藥物的應用血流動力學的監(jiān)測,肺動脈導管，但對決定治療方案的價值有限 局部監(jiān)測系統(tǒng) 胃張力測定 舌下二氧化碳測定 舌下區(qū)微循環(huán)，改變預后不良 代謝參數(shù)監(jiān)測: 血乳酸水平： 反映缺氧 但膿毒癥時細胞代謝改變引起丙酮酸鹽和乳酸水平的升高,糖皮質(zhì)激素的應用,1954年, 類固醇激素第一次被提出用于處理嚴重感染 提高腺苷酸環(huán)化酶的水平 對補體和凝血系統(tǒng)的作用 增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細胞吞噬功能 降低血管通透性

31、變化 升血壓和增加心輸出量 抑制了心肌抑制因子的釋放,Spink WW, et al. J Clin Invest, 1954, 33:540,糖皮質(zhì)激素的應用,70年代初提出大劑量激素 甲基強的松龍30mg/kg 地塞米松6mg/kg 對血流動力學的有利影響： 增加心輸出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注 提高2，3-二磷酸甘油水平增加氧向外周組織的輸送,Motsay GJ, et al. Surgery, 1970;67:577 Kalter ES, et al. Crit Care Med, 1982;10:662,糖皮質(zhì)激素的應用,目前臨床研究結果具有爭議性 前瞻性隨機安慰劑對照試

32、驗 大劑量激素可以提高膿毒癥休克生存率 無積極作用 Meta分析 無積極作用 大劑量激素應用的終結,Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med, 2006,173;256,糖皮質(zhì)激素的應用,嚴重細菌感染患者出現(xiàn)血漿皮質(zhì)醇水平降低和促腎上腺皮質(zhì)激素試驗反應下降 補充激素是否可以糾正腎上腺功能不全？ 中等量激素可改善膿毒癥休克患者的預后 氫化可的松200-300mg/d替代治療,爭論遠遠沒有結束,Sibbald et al. Ann Surg, 1977,186:29 Minneci PC, et al. Ann Intern Med, 2004,141:47,糖皮

33、質(zhì)激素的應用,法國2002年一項多中心對照安慰劑研究 N=229 安慰劑組115例, 激素組114例 療程7天 總體生存率無差異 皮質(zhì)功能不同28天病死率不同,糖皮質(zhì)激素,僅在成年膿毒癥休克患者對容量復蘇和血管活性藥物反應差時靜脈給予氫化可的松(推薦級別2C) 患者不需要升壓藥后停用糖皮質(zhì)激素(推薦級別2D) 嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者以治療膿毒癥休克為目的時，糖皮質(zhì)激素每日不超過相當于氫化可的松300mg的劑量(推薦級別1A),糖皮質(zhì)激素,當休克低血壓對恰當?shù)囊后w復蘇和升壓藥物反應不佳時 可考慮靜脈使用氫化可的松 2C 不推薦ACTH刺激試驗來判斷成人感染性休克是否需要 使用氫化可的松2B

34、氫化可的松優(yōu)于地塞米松 2B 如果用于替代氫化可的松的激素沒有明顯的鹽皮質(zhì)激素 活性，可加用氟可的松（50ug口服，每天一次）。如果使 用氫化可的松，氟可的松可用可不用 2C 一旦不需要使用升壓藥，應停用激素治療 2D 氫化可的松的劑量不應超過300mg/天 1A 除非患者的內(nèi)分泌需要或有使用皮質(zhì)類固醇的病史，否則 不要使用皮質(zhì)類固醇來治療沒有休克的感染患者 1D,支持治療 免疫調(diào)節(jié)治療,抗內(nèi)毒素策略 HA-1A E5 LPS類似物 抗細胞因子策略 抗TNF抗體 TNF受體 IL-1ra 免疫刺激策略 巨噬細胞集落刺激因子 INF 免疫營養(yǎng),抗其他介質(zhì)策略 一氧化氮 PAF乙酰脫氫酶 花生四烯

35、酸代謝物 抗氧化劑 對抗凝血系統(tǒng)策略 抗凝血酶 組織因子途徑抑制劑 活化蛋白C 增加清除 血液濾過,多種免疫調(diào)節(jié)劑，成功率相當?shù)停荒芴岣哒w生存率,對抗的并不一定失調(diào)的反應，對反應過度有幫助，反應適度有害,重組人活化蛋白C免疫調(diào)節(jié)治療熱點,PROWESS研究(治療嚴重敗血癥全球臨床試驗 ) 隨機, 雙盲, 安慰劑對照, 多中心研究 1690病例入組 840安慰劑組, 850實驗組 實驗組給予24g/kg/h重組人活化蛋白C治療96小時 病死率24.7% vs 30.8% (對照組) 病情越重, 受益越大. APACHE評分25 但出血風險增加,Bernard FA. N Engl J Med

36、 2001，344：699,重組人活化蛋白C,后續(xù)的ADDRESS(重組人活化蛋白C在嚴重和低死亡風險膿毒癥患者的研究) APACHE評分25或者單一器官功能障礙者, 不能降低28天死亡率 兒童嚴重膿毒癥研究也因為沒有作用而中止試驗 盡管APC高昂的費用, 出血風險的增加, 對病情較輕患者不肯定的降低死亡率作用, 但推薦在嚴重膿毒癥和有較高死亡風險的患者中應用,Abraham E. N Engl J Med 2005，353：1332.,APC可能作用機制,其它的抗凝劑如組織因子途徑抑制劑 , 抗凝血酶不能降低死亡率, 顯示APC抗凝以外的作用 通過蛋白C受體減少中性粒細胞的趨化和內(nèi)皮細胞的激

37、活,人活化蛋白C,對于感染導致的器官功能不全伴隨高死亡風險的成人患者(APACHE25分或多器官功能衰竭），如果沒有禁忌癥，推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）2B，手術后患者為2C 嚴重感染，死亡風險低的成人患者(APACHE20分或單個器官功能衰竭）不推薦使用重組人活化蛋白C（rhAPC）1A,活化蛋白C的可能作用機制,血液制品的應用,血紅蛋白70 g L時輸注紅細胞，成人目標血紅蛋白為7090 gL(推薦級別1B) 輸注紅細胞適應癥：一旦解決組織血流灌注不足后而臨床表現(xiàn)不能緩解，如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸性酸中毒 促紅細胞生成素不作為嚴重膿毒癥導致的貧血的特

38、異性治療，但是當膿毒癥患者存在其他疾病如腎功能衰竭時，可應用促紅細胞生成素(推薦級別1B) 無出血或不進行擇期有創(chuàng)操作時，不使用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血功能異常(推薦級別 2D) 推薦不使用抗纖維蛋白酶治療嚴重膿毒癥和膿毒癥休克(推薦級別1B),血液制品的應用,嚴重膿毒癥患者，當血小板計數(shù)5X109L時，無論有無明顯出血均需要輸注血小板 血小板計數(shù)(5-30)X109L并有明顯出血風險時可考慮輸注血小板 在手術和有創(chuàng)操作之前要求血小板計數(shù)達到較高水平 50109/L(推薦級別2D),成分輸血,HB50109/L）,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑在嚴重膿毒癥中的應用,機械通氣的膿毒癥患者需要鎮(zhèn)靜，推薦間斷

39、給予鎮(zhèn)靜劑或持續(xù)輸入鎮(zhèn)靜劑達到預定的鎮(zhèn)靜目標(即鎮(zhèn)靜深度) 需每日中止或減慢持續(xù)滴注鎮(zhèn)靜劑進行日間喚醒(推薦級別：1B) 肌松劑停藥后存在神經(jīng)肌肉阻滯效應延長的風險，推薦盡量不用神經(jīng)肌肉阻滯劑,血糖控制在嚴重膿毒癥中的應用,嚴重膿毒癥和高血糖患者進入 ICU后應接受胰島素治療以降低血糖水平(推薦級別：1B) 應用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制目標血糖低于8.3 mmol/L(推薦級別：2C) 慎重解釋經(jīng)指尖毛細血管檢測的血糖結果，因這種方法可高估動脈血或血漿的血糖水平(推薦級別：1B),腎臟替代治療在嚴重膿毒癥中的應用,對于重癥感染和急性腎功能衰竭的患者，建議選擇連續(xù)腎臟替代治療或間歇性血液透析，二者等效(推薦級別：2B) 應用連續(xù)腎臟替代治療有利于血流動力學不穩(wěn)定膿毒癥患者的液體平衡管理(推薦級別：2D),其他,腎替代治療 間斷血液透析和持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療效果相同 2B CVVH對于血流動力學不穩(wěn)定的患者更容易管理 2D 碳酸氫鹽治療 低灌注引起的乳酸酸中毒PH7.15時不推薦使用碳酸氫鹽治療以改善血流動力學