1、.,1,創(chuàng)傷后的評(píng)估與處理,解放軍第九五醫(yī)院 王榮華,.,2,臨床實(shí)例：受傷急診多科會(huì)診死亡 （國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院）,中年男性，遭車(chē)禍?zhǔn)軅ǔ鞘械缆?，汽?chē)與自行車(chē)） 急診：清醒，骨盆部位疼痛，循環(huán)尚穩(wěn)定，有骨盆骨折 急診2小時(shí)內(nèi)檢查及多科會(huì)診，均“暫無(wú)本科特殊情況，暫無(wú)特別處理”。2小時(shí)后死于休克,.,3,臨床實(shí)例：受傷急診DSAICU手術(shù)ICU 生存,高速公路車(chē)禍翻傾，約半小時(shí)被送至一級(jí)創(chuàng)傷救治中心。 急診：血壓0，有骨盆骨折等，10分鐘后行盆腔血管造影及栓塞術(shù)，后經(jīng)歷大小10次手術(shù)，生存并康復(fù)。,.,4,創(chuàng)傷后死亡的三個(gè)高峰,傷后短時(shí)間內(nèi)（約占50%），主要因傷及心臟大血管、腦干和脊髓，或急性呼

2、吸衰竭； 傷后數(shù)小時(shí)（約占30%），其中1/2因?yàn)槭а?，其他因?yàn)镃NS系統(tǒng)損傷； 傷后24小時(shí)及后期，多因急性腎功能衰竭、感染，肺栓塞等。,.,5,評(píng)估與處理的目的：,迅速識(shí)別威脅生命的損傷并予以生命支持 穩(wěn)定傷情 迅速有效地救治 或?qū)咿D(zhuǎn)送到能給予傷者恰當(dāng)處理的醫(yī)療中心,.,6,應(yīng)該是團(tuán)隊(duì)而非個(gè)人面對(duì)重傷者！,.,7,Primary survey 初步調(diào)查,Airway （氣道） Breathing（呼吸） Circulation/hemorrhage（循環(huán)） Disability （殘疾） Exposure/Environment （全面檢查/內(nèi)環(huán)境）,.,8,Airway,快速識(shí)別由于

3、直接損傷呼吸道、異物堵塞、昏迷等不能保證呼吸道通暢的情況 立即開(kāi)放呼吸道（體位、清除呼吸道內(nèi)的異物、氣管插管、氣管切開(kāi)）,.,9,Breathing,是否自主通氣？ 兩側(cè)的呼吸音? 胸部叩診鼓音或一側(cè)胸部飽滿? 是否有連枷胸？ 處理張力性氣胸、閉合性氣胸，血胸，開(kāi)放性胸部傷口 機(jī)械通氣支持,.,10,Breathing,在通氣問(wèn)題沒(méi)有解決之前，應(yīng)手工輔助呼吸 始終注意是否存在張力性氣胸的問(wèn)題！,.,11,Circulation,導(dǎo)致傷后休克的主要原因： 失血、低容量 張力性氣胸，心臟壓塞 神經(jīng)源性（高位脊髓損傷） 心臟泵衰竭 急性肺栓塞,.,12,到達(dá)復(fù)蘇室時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定者：,最可能出血的5個(gè)部

4、位 外出血 長(zhǎng)骨骨折 胸腔 盆腔 腹腔,.,13,外出血,頭皮及軟組織撕裂傷可造成較大量的失血，其失血量也難準(zhǔn)確評(píng)估。,.,14,長(zhǎng)骨骨折,可導(dǎo)致失血量達(dá)總血容量的10%30%,.,15,胸部,傷后血胸約為4%29%，應(yīng)在患者到達(dá)后10分鐘內(nèi)獲得胸片 最初胸片少量血胸可被遺漏（生存者5%，非生存著18%） 但造成血循環(huán)不穩(wěn)定的大量血胸不應(yīng)被遺漏。,.,16,腹腔,腹部損傷者有78%的合并內(nèi)出血 依次為：脾（22%）、肝（20%）、膀胱（15%）、腸系膜（10%）、膈肌（4%）、腎（7%）,.,17,盆腔,骨盆不穩(wěn)定骨折者，盆腔內(nèi)動(dòng)脈出血的機(jī)率高達(dá)52% 老年人骨盆骨折應(yīng)特別當(dāng)心合并有出血,.,

5、18,時(shí)間就是生命,對(duì)于出血、循環(huán)不穩(wěn)定的傷者，每3分鐘都會(huì)增加死亡率1% 5分鐘之內(nèi)完成外出血和長(zhǎng)骨骨折的評(píng)估 10分鐘內(nèi)完成胸片和骨盆片 30分鐘內(nèi)完成腹部?jī)?nèi)出血的評(píng)估 45分鐘內(nèi)完成對(duì)盆腔的評(píng)估（包括血管造影和動(dòng)脈栓塞術(shù)）,.,19,處理：,盡快止住出血！ 開(kāi)通2條大的靜脈輸液通路 事先預(yù)熱至體溫的晶體液，隨即O型血，交叉配型的血可以在3045分鐘之后輸注 特別注意是否存在心包內(nèi)積血！,.,20,Disability,是否存在嚴(yán)重的顱腦損傷或脊髓損傷? 瞳孔? 顱內(nèi)高壓? 氣道通暢后使用甘露醇、高滲鹽水等降低顱內(nèi)壓 神經(jīng)外科會(huì)診,.,21,Exposure/Environment,全面的

6、檢查 防止低溫,.,22,其他措施：,生命體征的監(jiān)護(hù) 胃管（懷疑有顱底骨折時(shí)胃管不可經(jīng)鼻插入?。?導(dǎo)尿管（有骨盆骨折、會(huì)陰部損傷者，在明確是否存在前列腺損傷，以及直腸肛診之前不可輕易插導(dǎo)尿管?。?.,23,復(fù)蘇（resuscitation）,監(jiān)測(cè)生命體征 保持呼吸道通暢，維持呼吸及給氧 靜脈通路，輸液輸血 “控制性低血壓”,.,24,復(fù)蘇（第一個(gè)24小時(shí)）,維持血容量和循環(huán)穩(wěn)定，保持一定的尿量 必要時(shí)輸血 控制出血 手術(shù)控制出血之前，將收縮壓維持在8090mmHg,.,25,“復(fù)蘇終點(diǎn)”（The endpoints of resuscitation）,生命體征恢復(fù)正常 止住出血 尿量滿意 (0.5-1 cc/kg/h) 沒(méi)有器官功能障礙的征象 組織pH恢復(fù)正常 氧債已還，全身組織有氧代謝恢復(fù),.,26,最簡(jiǎn)單的判斷：,SBP能維持在80-90mmHg HR減慢 尿量達(dá)到0.5-