1、免疫系統(tǒng)疾病,.,2,目 錄,.,3,毒性彌漫性甲狀腺腫,.,定義： 是一種自身免疫性疾病 臨床表現(xiàn)為累及包括甲狀腺在內(nèi)的多系統(tǒng)綜合癥群，包括：高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫、眼突征、特征性皮損和甲狀腺肢端病，患者可有其中一種以上的臨床變現(xiàn)。 由于多數(shù)患者同時有高代謝癥群和甲狀腺腫大，故稱“毒性彌漫性甲狀腺腫”。,4,一、疾病介紹,.,1.遺傳因素： GD有明顯的遺傳傾向，主要由HLA,TPO,TSH受體基因 2. 免疫因素： GD病人的血清中存在TSH受體抗體（TRAb）。是器官特異性自身免疫性疾病。 3. 應(yīng)激因素： 應(yīng)激因素對本病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，如碘過量、細(xì)菌感染、分娩、創(chuàng)傷、精神刺

2、激等因素破壞機體免疫穩(wěn)定性，使有免疫監(jiān)護和調(diào)節(jié)功能缺陷者發(fā)病。,二、病因,.,負(fù) 反 饋 下丘腦 垂體 靶腺（甲狀腺）,TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負(fù)反饋抑制。,TRH TSH T3、T4,三、發(fā)病機制,.,* 高代謝征候群：低熱、多汗、乏力等。 * 精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言、易怒、細(xì)顫等。 * 心血管系統(tǒng)：心率90-120次/分。休息、睡眠時心率 仍快。 * 消化系統(tǒng)：多食消瘦，腹瀉等。 * 運動系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮等。 * 生殖系統(tǒng)：女月經(jīng)量少，男陽痿等。 * 造血系統(tǒng)：三系減少等。（白C低，淋C、單核c多）,四、臨床表現(xiàn)：1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)

3、,.,甲狀腺腫大呈彌漫、質(zhì)軟、無壓痛。 腫大程度與甲亢程度關(guān)系不大。 在甲狀腺上下極可觸及震顫，可聞及血管雜音，甲狀腺震顫和雜音為本病較特異的體征。,四、臨床表現(xiàn)： 2.甲狀腺腫大,.,單純性突眼（良性突眼 ） 突眼度18mm，瞬目減少； 向下看，上眼瞼不能隨眼球下落； 向上看，前額皮膚不能皺起； 看近物，眼球輻湊不良。,四、臨床表現(xiàn)： 3.突眼,.,* 浸潤性突眼（惡性突眼） 突眼度19mm，不對稱； 眼部不適癥狀明顯； 其余同良性突眼。,.,*發(fā)病機理： 交感神經(jīng)興奮 但 垂體腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱 使 大量 T3、T 4 釋放入血 *誘因： 感染、精神刺激、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)。,四、臨床表

4、現(xiàn)： 4.甲狀腺危象,*表現(xiàn)： （1）原有甲亢癥狀加重。 （2）高熱（390C以上）、 心率快（140-240次/分）、呼吸急促、煩躁、大汗、嘔吐、腹瀉。 （3）休克、昏迷、死亡。,.,主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常（以心房顫動最為常見）。 6.甲亢的特殊類型 * 淡漠型甲亢（老年甲亢） * 妊娠期甲亢 * T3型甲亢 * T4 型甲亢 * 亞臨床型甲亢,四、臨床表現(xiàn)： 5.甲亢性心臟病,.,1.血清甲狀腺激素升高 TT3、TT4、FT3、FT4升高 TT3、TT4診斷價值低于FT3、FT4 T4 意義大于T3 （T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，T3 80%由T4轉(zhuǎn)換 ） 2. 血清反T3（rT

5、3）增高 3.促甲狀腺激素（TSH）降低：是反映垂體軸或甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。,五、臨床檢查,.,4.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮 試驗陰性。 5.三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗陰性：用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢。 6.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）陽性：是早期診斷GD的重要指標(biāo)之一，可判斷病情活動、復(fù)發(fā)，還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。 7.影像學(xué)檢查：有助于甲狀腺性質(zhì)的診斷。,.,眼睛保護 白天藥水，晚上濕膏，出門墨鏡，防止?jié)?，睡覺抬頭，飲食低鹽 日常護理 環(huán)境：涼爽、安靜，減少探視，避免各種不良的情緒刺激。 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素、高礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。避免刺激性食

6、物、飲料。禁食含碘食物。 心理：對病人和藹、耐心，盡量避免引起病人情緒激動。 健康教育： 指導(dǎo)病人合理休息、飲食、用藥。定期復(fù)查血象、甲狀腺功能、肝功能等。指導(dǎo)妊娠期甲亢病人避免對自己及胎兒造成影響的因素。,六、預(yù)防指導(dǎo),.,16,特 應(yīng) 性 皮 炎,（Atapic Dermatitis）,.,特應(yīng)性皮炎（AD）-定義,又名異位性皮炎、遺傳過敏性濕疹 以劇烈瘙癢、皮膚干燥和皮疹為特征的慢性炎癥性皮膚病 有特定的濕疹臨床表現(xiàn)外，本人或家族中可見明顯的“Atopic”特點： 1.有容易患過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮膚病的家族性的傾向 2.對異種蛋白過敏 3.血清中IgE值高,.,一、目前對本病

7、有遺傳因素的認(rèn)識 1.明確了本病其有遺傳背景。 研究顯示 1) 父母一方有“異位性”(atopy)表現(xiàn)，50以上子女在2歲時有過敏癥狀； 2) 雙親均有“異位性”這種百分比上升至79。母親“異位性”對子女影響大于父親。 3) 成人期中等至嚴(yán)重程度的異位性皮炎的父母遺傳給子女的比例均等，大約50。 2.明確了遺傳所占的地位。 多種致敏基因的綜合作用，不同的基因決定是否有皮損的表現(xiàn)，發(fā)病年齡及IgE的高低。而且是環(huán)境因素的共同參與。 3. AD基因的認(rèn)識剛起步，致敏基因未全部證實。 AD患者高親和力IgE受體的突變，來自母親，并非父親，造成子女的“異位性”。 60異位性家庭因基因突變發(fā)生在染色體1

8、1q。,病因和發(fā)病機制,.,二、目前對本病皮膚病病理初步的認(rèn)識 AD皮損病理檢查顯示 在急性期形成海綿狀皮炎，即表現(xiàn)為海綿形成（表皮細(xì)胞間隙水腫），在慢性期變成銀屑病樣的皮炎。,病因和發(fā)病機制,AD發(fā)病機制的核心免疫功能異常 T淋巴細(xì)胞的活化，TH1/TH2失衡 皮損中IL-2,IL-4,IL-5,IL-10,IL-13 樹枝狀細(xì)胞（LC，IDEC），LC，IDEC上FCRI的表達(dá) 嗜酸性粒細(xì)胞 嗜堿性粒細(xì)胞/肥大細(xì)胞釋放組胺及炎性介質(zhì) 慢性巨噬細(xì)胞活化 INF-水平 血清IgE水平,.,三、AD免疫學(xué)異常發(fā)病機理 1.T淋巴細(xì)胞與AD 人類TH1細(xì)胞及TH2細(xì)胞能分泌不同的細(xì)胞因子，其對細(xì)胞

9、因子作出不同的反應(yīng) TH1細(xì)胞產(chǎn)生大量的-INF及IL-2與遲發(fā)型過敏反應(yīng)有關(guān) 2.IgE抗體與AD 3.AD患者皮膚的血管白細(xì)胞的粘附功能的加強 白細(xì)胞粘附于血管，并且使炎癥細(xì)胞游戈出血管外及周圍組織，浸潤于局部組織，導(dǎo)致皮炎的發(fā)生，并且進一步活化皮損內(nèi)其它的T細(xì)胞，加重皮損的炎癥反應(yīng) 4.AD患者皮膚內(nèi)活性細(xì)胞脫顆粒功能的加強,病因和發(fā)病機制,.,四、目前對本病系統(tǒng)免疫的認(rèn)識 1.免疫的亢進： 并發(fā)哮喘、過敏性皮炎、藥疹、血管性水腫的機率高，對多種食物和吸入物的過敏。 高 IgE血癥、B淋巴細(xì)胞的增多。皮膚中各種Ig和補體的沉積。 2.免疫的抑制：易患病毒、細(xì)菌、霉菌感染，如皰疹性濕疹。

10、五、目前對于本病復(fù)發(fā)性的認(rèn)識： 1.病情惡性循環(huán)的持續(xù)存在的幾個關(guān)鍵步驟： T淋巴細(xì)胞活性增高； 朗格罕細(xì)胞的超常興奮； 細(xì)胞免疫的缺陷； B細(xì)胞的過量形成。 2.激發(fā)因素的探討 空氣變應(yīng)原：屬塵螨，LC表面特異的IgE可以遞呈塵螨抗原 微生物：卵圓形糠秕孢子菌：在體外能誘導(dǎo)出淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng) HSV感染：kaposi水痘樣疹; 金黃色葡萄球菌與超抗原：加重AD皮損 食物：避免攝入特定的食物后，可降低血中的組織胺釋放因子的濃度 心理壓力：支配AD皮膚的神經(jīng)因子（VIP與P物質(zhì)）的失衡可能與AD異常的皮膚血管活動反應(yīng)有關(guān),病因和發(fā)病機制,.,（本病起病早，病程演進貫穿不同的年齡，臨床上分為三個

11、階段） 嬰兒期（2月2歲左右） 1.多于生后2個月開始，也有1個月或半歲發(fā)病的，常見于肥胖嬰兒。 2.初起自兩頰、前額為紅斑基礎(chǔ)上的丘皰疹，如細(xì)砂狀，因癢而擦致皰破、糜爛、滲出、伴鱗屑、結(jié)痂。 3.散在成密集分布，界限不清，嚴(yán)重時除鼻、口周外，整個面部均可受累。損害廣泛有時可延及頭皮，表現(xiàn)為白色磷屑或脂性黃痂，有時延及耳部，常伴細(xì)菌感染，表現(xiàn)為糜爛、 溢膿、裂隙。 4.附近淋巴結(jié)腫大 5.伴陣發(fā)性瘙癢，?？蕹巢粚?病情波動大，出牙、預(yù)防接種、呼吸道感染、氣候突變時病情就常惡化。如此反復(fù)，半數(shù)以下的病例到18月后皮疹逐漸減輕，部分嬰兒逐漸發(fā)展至兒童期。,臨床表現(xiàn),.,兒童期（410歲） 于4歲濕

12、疹緩解12年后發(fā)病，或無嬰兒期病史而在4歲初發(fā)，少數(shù)由嬰兒遷延而來。此期皮疹除繼發(fā)感染或急性發(fā)作外，主要傾向于亞急性狀態(tài)，有二種類型，濕疹型和癢疹型。 青少年期（1223歲） 1.皮疹基本上是兒童期的延續(xù)，病癥減輕，更趨干燥。 2.分布時局限于肘窩腕、手背、足背、外生殖器，也可泛發(fā)面、頸、四肢伸側(cè)，甚至全身表現(xiàn)為慢性濕疹或皮膚扁平丘疹融合成苔蘚樣斑片的播散性神經(jīng)性皮炎。有明顯的浸潤增厚。,臨床表現(xiàn),.,抗組胺 皮質(zhì)類固醇 免疫抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素）,特異性皮炎（AD）的治療,特異性皮炎（AD）,病理,炎癥反應(yīng),屏蔽功能降低,治療方法,減少抗原刺激,化學(xué)療法,滋潤護理,UV治療,外用制劑,外

13、用皮質(zhì)類固醇 外用免疫調(diào)節(jié)劑（TIM）,系統(tǒng)用藥,.,1.精神療法：多解釋 、多安慰、少厭煩、少打罵等。 2.去因療法：盡可能早期認(rèn)識激發(fā)因素（衣服、食物、吸入物、藥物、接種、勞累、 緊張、激動、病毒感染），盡早地進行合適的干預(yù)措施，避免皮損加重。,預(yù)防,.,26,過 敏 性 鼻 炎,（allergic rhinitis， AR）,.,過敏性鼻炎（allergic rhinitis， AR）是一種由IgE介導(dǎo)的，針對環(huán)境過敏原的鼻粘膜炎癥反應(yīng)；臨床上主要變現(xiàn)為流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏等。 近十年來過敏性鼻炎患病率明顯增加，大約影響到全球1025的人群，尤其在工業(yè)發(fā)達(dá)的國家患病率更高。,27,定

14、義,.,季節(jié)性過敏性鼻炎（seasonal allergic rhinitis），主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉引起，故季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。 常年性過敏性鼻炎 (perennial allergic rhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應(yīng)原作用機體時皆經(jīng)呼吸道吸入，故又稱吸入性變應(yīng)原（inhalant allergen）。 某些食物性過敏原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等也可引起本病，應(yīng)予注意。,28,病 因,1.遺傳因素,2.環(huán)境因素,.,激發(fā)： 當(dāng)變應(yīng)原再次進入鼻腔時，便可激發(fā)出變應(yīng)性鼻炎的臨床

15、癥狀和鼻粘膜的炎癥反應(yīng)。這一階段又分為： 早發(fā)相(early phase):發(fā)生與于變應(yīng)原接觸的數(shù)分鐘內(nèi)。主要由肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞脫顆粒釋放的炎性介質(zhì)引起。這些介質(zhì)作用于鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢、血管壁和腺體，便產(chǎn)生了早發(fā)相的鼻部癥狀：多發(fā)性噴嚏、鼻溢和鼻塞。 晚發(fā)相(late phase)：發(fā)生于早發(fā)相后的46h，主要是由細(xì)胞因子引起炎性細(xì)胞浸潤的粘膜炎癥，也是局部炎癥得以遷延的主要原因。嗜酸性粒細(xì)胞釋放的毒性蛋白又造成鼻粘膜損傷，加重了局部的炎癥反應(yīng)。,發(fā)病機理,.,本病以鼻癢、多次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。 多數(shù)病人有鼻癢，有時伴有軟腭、眼和咽部發(fā)癢。 每天常有數(shù)次陣發(fā)性噴嚏發(fā)

16、作，每次少則35個，多則十幾個，甚至更多。 水樣鼻涕，擤鼻數(shù)次或更多，常換洗數(shù)次手絹。鼻塞輕重程度不一。 病人可有嗅覺減退，與鼻粘膜廣泛水腫有關(guān)。有病人伴有胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作。,30,臨床表現(xiàn),.,變應(yīng)性鼻炎的治療原則是盡量避免過敏原，正確使用抗組織胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，如有條件可行特異性免疫療法。 對變應(yīng)性鼻炎積極有效的治療可預(yù)防和減輕哮喘的發(fā)作。 避免接觸過敏原： 對已經(jīng)明確的過敏原，應(yīng)盡量避免與之接觸?；ǚ郯Y患者在花粉播散季節(jié)盡量減少外出。 對真菌，室塵過敏者應(yīng)室內(nèi)通風(fēng)，干爽等。對動物皮屑、羽毛過敏者應(yīng)避免接觸動物，禽鳥等。,31,治療與預(yù)防,.,32,敗 血 癥,(septi

17、cemia),.,敗血癥(septicemia)是病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血流生長繁殖并產(chǎn)生大量毒素和代謝產(chǎn)物引起嚴(yán)重毒血癥（ toxemia)的全身性感染綜合癥。 病原菌通常指細(xì)菌，也可為真菌、分枝桿菌等，病程中常有炎癥介質(zhì)的激活與釋放，引起高熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸急促、皮疹、神志改變等一系列臨床癥狀。重者可致休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭。,33,定義,.,(1)革蘭陽性球菌：主要為葡萄球菌、腸球菌和 鏈球菌。 (2)革蘭陰性桿菌：常見的細(xì)菌為大腸埃希菌、 肺炎克雷伯桿菌、假單胞菌屬、陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌、變形桿菌及不動桿菌等。 (3)厭氧菌：占敗血癥病原的5

18、%7%，以脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈狀菌為多見。 (4)真菌：以白念珠菌為多見，其他常見有曲菌、隱球菌等。 (5)其他細(xì)菌。,病原學(xué),.,(1)人體因素： 機體防御免疫功能缺陷是敗血癥的最重要誘因。 各種原因引起的中性粒細(xì)胞缺乏或減少。 腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑和廣譜抗生素、放射治療、細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用，以及各種大手術(shù)的開展。 氣管插管、氣管切開、人工呼吸器的應(yīng)用，靜脈導(dǎo)管的留置。 嚴(yán)重的原發(fā)疾病，如肝硬化、結(jié)締組織病、糖尿病、尿毒癥、慢性肺部疾病。 (2)病原菌因素 革蘭陽性細(xì)菌生長過程中可分泌針對機體靶細(xì)胞有毒性作用的蛋白質(zhì)物質(zhì)，即外毒素。 金葡菌可產(chǎn)生多種酶和外毒素，其中起

19、主要致病作用的有血漿凝固酶、-溶血素養(yǎng)素、殺白細(xì)胞素、腸毒素(A-E)。(超級細(xì)菌) 細(xì)胞因子：腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素1、干擾素、炎癥介質(zhì)、心血管調(diào)節(jié)肽等。,35,發(fā)病機制,.,(1)、毒血癥狀: 常有寒戰(zhàn)，高熱，多為弛張熱或間歇熱型，伴全身不適、頭痛、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、軟弱無力，脈搏、呼吸加快?？捎形改c道癥狀，嚴(yán)重敗血癥出現(xiàn)中毒性腦病、中毒性心肌炎，腸麻痹、感染性休克及DIC等。 (2)、皮疹: 以瘀點最常見，多分布于軀干、四肢、口腔黏膜及眼結(jié)膜等處，數(shù)量不多。也可為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿胞疹、燙傷樣皮疹等，以球菌所致多見。 (3)、關(guān)節(jié)損害: 多見革蘭陽性球菌和產(chǎn)堿桿菌敗血癥，主要表現(xiàn)為

20、膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動受限，少數(shù)有關(guān)節(jié)腔積液或積膿。 (4)、肝脾大: 常僅為輕度增大，并發(fā)中毒性肝炎或肝膿腫時肝臟可顯著增大，伴壓痛，也可有黃疸。 (5)、原發(fā)病灶: 常見原發(fā)病灶為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，褥瘡，呼吸道、泌尿道、膽道、消化道、生殖系統(tǒng)感染，開放性創(chuàng)傷感染等。 (6)、遷徙性病灶: 多見于病程較長的革蘭陽性球菌和厭氧菌敗血癥。,36,敗血癥共同表現(xiàn),.,1.控制傳染源 2.切斷傳播途徑 3.保護易感人群 4.病原菌及耐藥性監(jiān)測,37,預(yù)防建議,.,38,牙 周 炎,.,是侵犯整個牙周組織的慢性炎性破壞性疾病，是我國成人喪失牙齒的首要原因。,39,定義,局部因素： 菌斑微生物是始動因子 牙齦卟(b)啉菌、福賽類桿菌等 凡能加重菌斑滯留的其他因素 全身因素 宿主對細(xì)菌攻擊的應(yīng)答是必要因素 系統(tǒng)疾病 環(huán)境因素 行為因素 遺傳因素,病因,.,多見于成年人，可發(fā)生于個別牙、一組牙或多數(shù)牙，破壞程度和局部因素相一致 牙齦炎癥 暗紅或鮮紅、質(zhì)地松軟、點彩消失、邊緣鈍且不與牙面貼附、纖維