1、.,1,上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與處理原則,.,2,上消化道與下消化道,解剖學(xué)概念:以屈氏韌帶為界將食道、胃、十二指腸稱為上消化道；小腸、大腸及肛管稱為下消化道。 外科學(xué)概念：以屈氏韌帶下50cm為界將食道、胃、十二指腸及空腸上段稱為上消化道；其余小腸、大腸及肛管稱為下消化道。,.,3,上消化道出血,在成人如果一次出血量在800ml以上，占循環(huán)血量的20%，出現(xiàn)休克體征者稱為大出血； 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循環(huán)血量的20%，不出現(xiàn)休克體征者稱為消化道出血。 消化道出血的臨床表現(xiàn)：嘔血或黑便。,.,4,上消化道出血的病因,胃十二指腸潰瘍 門靜脈高壓癥 出血

2、性胃炎 肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷 胃癌癥,.,5,胃十二指腸潰瘍,占50%，其中3/4是十二指腸潰瘍，多為慢性潰瘍，一般位于十二指腸球部后壁或胃小彎。 出血的嚴(yán)重程度取決于被腐蝕的血管：靜脈出血較為緩慢；動脈出血則呈搏動性噴射。 如在潰瘍基底看到出血的血管，常預(yù)示出血不易自止或易反復(fù)發(fā)作。,.,6,門靜脈高壓癥,約占25%，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。 食管、胃底的粘膜因靜脈曲張而變薄，易被粗糙食物損傷，也易被反流的胃液所腐蝕；在突然門靜脈壓力增高時導(dǎo)致曲張靜脈破裂，發(fā)生難以自止的大出血。 出血很突然，多表現(xiàn)為大量嘔吐鮮血。,.,7,出血性胃炎,約占5%，多有酗酒，服用非甾體

3、抗炎藥物如消炎痛、阿司匹林等，或腎上腺皮質(zhì)激素藥物史； 可發(fā)生在休克、膿毒癥、燒傷、大手術(shù)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷以后； 表現(xiàn)為表淺的、大小不等的、多發(fā)的胃粘膜糜爛，可導(dǎo)致大出血。,.,8,膽道出血,各種原因?qū)е卵芘c膽道溝通，引起血液涌入膽道，再進(jìn)入十二指腸，稱膽道出血。 最常見的病因是肝外傷，其他有肝血管瘤、肝腫瘤、肝膿腫以及膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥等引起的膽道感染等。 膽道出血三聯(lián)征是膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。,.,9,胃癌,約占2%4%，癌組織缺血壞死，表面發(fā)生糜爛或潰瘍，侵蝕血管引起大出血； 黑便比嘔血更常見；,.,10,臨床分析=診斷,上消化道出血時的情況 病史 體檢 化驗檢查,.,

4、11,一.上消化道出血時的表現(xiàn),上消化道大出血的早期識別 ：引起休克的其他原因（感染、過敏、心源性因素及自發(fā)或外傷出血）、咯血等的排除； 決定臨床表現(xiàn)的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位,.,12,嘔血或便血主要決定于出血的部位，也決定于其速度和總量； 幽門以上：500ML以上嘔血；如少而慢僅有便血； 幽門以下：便血；多而快則亦有嘔血； 大于10ML：潛血陽性； 50100ML：可有柏油樣便；,.,13,如果出血很急、量很多,則既有嘔血,也有便血; 由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時間很短,嘔的血多為鮮血; 由于腸蠕動過速,便出的血也相當(dāng)鮮紅.,.,14,如果出血不很急,量也不很多,則

5、常為便血,較少為嘔血; 由于血液在胃內(nèi)停滯時間較長,經(jīng)胃酸氧化成正鐵HB,嘔血呈咖啡渣樣； 血液在腸內(nèi)停滯時間較長時，經(jīng)腸液作用使鐵變成硫化鐵，便出的血多呈柏油樣.,.,15,出血部位分區(qū),(1).胃底或食管 (2)胃和十二指腸球部 (3)球部以下的十二指腸和空腸上段,.,16,食管或胃底出血的特點,病情急,來勢兇猛,一次出血量常達(dá)5001000ml,可引起休克. 臨床上主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少. 常在積極采用非手術(shù)療法的同時,短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血.,.,17,胃和十二指腸球部出血的特點,病情較急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少. 臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主. 經(jīng)

6、過積極的非手術(shù)療法多可止血,但日后可再出血.,.,18,球部以下出血特點,一般量不多,一次為200300ml,很少引起休克. 臨床上表現(xiàn)以便血為主. 采用積極的非手術(shù)療法后,出血暫時停止,但常呈周期性發(fā)作,間隔期一般為12周.,.,19,只從上消化道出血時的情況來判斷出血的病因和部位是不夠的； 還必須從病史、體檢、化驗等各方面進(jìn)行分析，得出正確診斷；,.,20,病史詢問,診斷明確的有: (1).有典型潰瘍病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有胃十二指腸潰瘍的病人; (2).有肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)X線檢查證明有食管靜脈曲張的病人; （3）進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；,.,21,病史詢問

7、,診斷困難的有: (1).10%-15%胃十二指腸潰瘍出血的病人沒有潰瘍病史; (2).許多肝內(nèi)膽道出血的病人沒有肝內(nèi)感染的病史； （3）有門靜脈高壓癥和上消化道出血的病人，約1/4的出血原因并非是曲張的靜脈，可能是潰瘍病或門靜脈高壓性胃病；,.,22,體格檢查,如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下靜脈曲張、肝脾腫大、腹水、鞏膜黃染等表現(xiàn)，多可診斷為食管、胃底曲張靜脈破裂的出血。 如果有類似膽絞痛的劇烈腹痛為前驅(qū)，右上腹多有不同程度的壓痛，可觸及腫大的膽囊，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱，并出現(xiàn)黃疸，多可診斷為肝內(nèi)膽道出血。,.,23,化驗檢查,血象 肝功能試驗 凝血功能 血生化 血氨測定 溴磺酞鈉試驗,.

8、,24,化驗意義,.,25,氮質(zhì)血癥,上消化道出血量 腎功能損害嚴(yán)重程度,.,26,輔助檢查,鼻胃管或三腔管的檢查 線鋇餐檢查 纖維胃十二指腸鏡檢查 膠囊胃鏡 選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影 核素檢查,.,27,診斷程序,1、出血部位 2、病因診斷 3、出血量的估計 4、出血處于靜止還是持續(xù)：胃管抽出鮮血、抗休克治療循環(huán)仍不穩(wěn)定等； 5、常規(guī)化驗： 便潛血、腸道氮質(zhì)血癥； 6、特殊檢查,.,28,鑒別診斷,排除消化道以外的出血因素： 呼吸道出血：咯血咽下； 口鼻咽喉出血：注意病史及檢查； 進(jìn)食引起的黑便：動物血、鐵劑等； 排除全身性因素所致出血； 上下消化道出血的判斷,.,29,處理,初步處

9、理 病因處理 剖腹探查,.,30,一.初步處理,抗休克治療 止血治療非手術(shù)療法,.,31,抗休克治療,監(jiān)測：(1）每分鐘測定血壓、脈率，并觀察周圍循環(huán)情況； （）留置尿管測每小時尿量； （）中心靜脈壓測定,.,32,抗休克治療,措施：建立一條夠大的靜脈通道，先滴注平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水，同時既進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積檢查。,.,33,抗休克治療,要求（）血壓維持在mmHg以上； （）脈率在次分以下； （）大于以上；,.,34,止血治療,全身治療 經(jīng)胃管治療 內(nèi)鏡治療 介入治療,.,35,全身治療,減酸藥物 保護(hù)胃粘膜藥物 止血藥物,.,36,減酸藥物,阻滯劑：西米替叮 法

10、莫替叮 質(zhì)子泵抑制劑 生長抑素類藥物：善得定 施他寧,.,37,保護(hù)胃粘膜藥物,氫氧化鋁凝膠 粘膜素,.,38,止血藥物,垂體加壓素20葡萄糖 200ml ivgtt 4小時次； Vitamin K 30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血或iv 止血敏0.5g ivgtt,.,39,止血藥物,第八因子復(fù)合物 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原復(fù)合物 新鮮冰凍血漿 血小板懸液,.,40,止血治療,全身治療 經(jīng)胃管治療 內(nèi)鏡治療 介入治療,.,41,經(jīng)胃管治療,冰鹽水200ml+去甲基腎上腺素-8mg胃管灌注保留小時； 云南白藥克口服或凝血酶克胃管灌注；,.,42,內(nèi)

11、鏡治療,纖維胃十二腸鏡局部電凝、激光、微波、硬化劑注射、圈套結(jié)扎、噴灑醫(yī)用膠等；,.,43,介入治療,施行選擇性動脈造影時，在明確出血部位和病因后，可將導(dǎo)管推進(jìn)至造影劑外溢部位，注射栓塞劑止血或灌注止血藥物。,.,44,二.病因處理,胃十二指腸潰瘍 門靜脈高壓癥 出血性胃炎 肝內(nèi)局限性感染、肝腫瘤和肝外傷 胃癌,.,45,胃十二指腸潰瘍出血,輕度出血可以保守治療； 有明確手術(shù)指征者手術(shù)；,.,46,食管胃底靜脈曲張,術(shù)式：分流、斷流、栓塞或套扎； 影響術(shù)式選擇的因素 是出血時急診手術(shù)，還是擇期，一般先采用內(nèi)科療法，出血停止后再擇期手術(shù)； 肝功能好壞：A級病人可擇期行分流或斷流；C級病人胃鏡下栓

12、塞為首選； 肝硬化的病理分型和門脈血流動力學(xué)；,.,47,出血性胃炎,預(yù)防：救治一切損傷或應(yīng)激刺激，補充血容量，應(yīng)用制酸劑等； 已經(jīng)發(fā)生者，原則上以內(nèi)科治療為主； 保守治療無效或出血量大者手術(shù)；,.,48,胃癌,除癌瘤已屬晚期者，一般均應(yīng)剖腹探查，爭取做胃癌的根治手術(shù)； 三聯(lián)序貫療法：術(shù)前動脈插管化療、術(shù)中的根治切除、手術(shù)結(jié)束后的腹腔化療；,.,49,膽道出血,一般通過非手術(shù)治療都可以獲得止血； 如反復(fù)出血，可考慮出血時手術(shù)； 優(yōu)點： 可以正確觀察出血來自何處； 可以判斷手術(shù)之止血效果； 術(shù)式：膽總管切開+T形管引流；肝動脈結(jié)扎或栓塞及病側(cè)肝葉切除；,.,50,手術(shù)時機,先止血后擇期手術(shù)是上消化道大出血最理想的治療程序； 如出血兇猛、出血不止或不易制止，危及病人生命者應(yīng)及早手術(shù)； 一般經(jīng)積極非手術(shù)治療24小時無效即手術(shù),.,51,手術(shù)指征,動脈性出血，不易止血且亦復(fù)發(fā)； 經(jīng)積極輸血、抗休克治療仍繼續(xù)出血且血壓不易維持者； 過去反復(fù)出血； 有并發(fā)癥的潰瘍出血； 門脈高壓出血保守未能控制，病情又允許 老