1、毛細(xì)支氣管炎,教學(xué)內(nèi)容,熟悉,了解,毛細(xì)支氣管炎的病因,病理及 發(fā)病機(jī)制,教學(xué)目的,是一種嬰幼兒較常見(jiàn)的下呼吸道感染，多見(jiàn)于1-6個(gè)月的小嬰兒，以喘息、三凹征和氣促為主要特點(diǎn)。 臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國(guó)內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，稱之為喘憋性肺炎,毛細(xì)支氣管炎的定義,毛細(xì)支氣管炎的病因,呼吸道 合胞病毒,肺炎支原體,副流感病毒,腺病毒,50%以上的病例由呼吸道合胞病毒引起,毛細(xì)支氣管炎的病理和發(fā)病機(jī)制,病理：病變主要累及小氣道，早期引起上皮細(xì)胞壞死、黏膜下水腫、管壁淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及平滑肌痙攣，細(xì)胞碎片及纖維素全部或部分阻塞毛細(xì)支氣管。出現(xiàn)廣泛的肺氣腫及斑點(diǎn)狀的肺

2、不張。發(fā)病機(jī)制：目前沿未明了，一般與免疫學(xué)機(jī)制有關(guān)。在恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎患兒血清與分泌物中可檢測(cè)出抗RSV特異性IgE.,兒科教研室,毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn),癥狀：多數(shù)患兒常在上呼吸道感染23日后出現(xiàn)持續(xù)性干咳和發(fā)作性喘憋。 咳喘同時(shí)發(fā)生為本病的特點(diǎn)。 癥狀輕重不等，可無(wú)發(fā)熱或低至中度發(fā)熱。嚴(yán)重病例常有煩躁不安、面色蒼白或紫紺。,兒科教研室,體征：肺部扣診呈鼓音，肺部聽(tīng)診可聞及廣泛的哮鳴音，喘憋時(shí)常聽(tīng)不到濕啰音，趨于緩解時(shí)則可有彌漫性中細(xì)濕啰音。,毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn),體征：喘憋嚴(yán)重時(shí)呼吸因明顯降低或消失。 呼吸頻率約6080次/分，甚至100次/分以上。脈快而細(xì)，常達(dá)160200次/分。

3、 發(fā)作時(shí)每有肋間增寬、肋骨橫位，橫膈及肝、脾因肺氣腫推向下方 部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水,兒科教研室,?,毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn),由于過(guò)度通氣引起的不顯性失水量增加和液體攝入量不足，部分患兒可發(fā)生比較嚴(yán)重的脫水,兒科教研室,毛細(xì)支氣管炎的臨床表現(xiàn),本病最危險(xiǎn)的時(shí)期是發(fā)病后48-72小時(shí)， 病死率為1%。病程一般1-2周，平均10天。,兒科教研室,胸部X射線檢查可見(jiàn)雙肺有不同程度的肺氣腫、肺紋理增粗，部分患兒可有散在的點(diǎn)狀或條索狀實(shí)質(zhì)性陰影（肺不張或肺泡炎癥）,輔助檢查,周圍白細(xì)胞總數(shù)及分類多數(shù)在正常范圍。血?dú)夥治隹闪私饣純旱脱跹Y、CO2潴留及酸堿失衡。用免疫熒光技術(shù)、酶標(biāo)抗體染色法等可進(jìn)行

4、病毒快速診斷，以明確病原體,X線檢查：,實(shí)驗(yàn)室檢查：,病初即呈明顯的發(fā)作性喘憋。急性發(fā)病， 突然發(fā)作性喘憋為本病的特點(diǎn),不喘時(shí)可聽(tīng)到中細(xì)濕羅音,可有高熱，但多在38 以下或不發(fā)熱。 雙肺聽(tīng)診有廣泛哮喘音,2,3,5,6,4,X射線檢查有不同程度的肺氣腫和 支氣管周圍炎征象。病毒病原學(xué)檢查 獲得陽(yáng)性結(jié)果，診斷更為確切,發(fā)病前先有感冒，發(fā)作時(shí)煩躁不安， 呼吸、心率增快，有鼻翼煽動(dòng)、三凹征,診斷要點(diǎn),1,年齡偏小，2歲以內(nèi)起病， 多發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi),12,鑒別診斷,1、嬰幼兒哮喘：嬰兒第一次喘息發(fā)作，多為毛細(xì)支氣管炎，若反復(fù)多次發(fā)作，親屬有變態(tài)反應(yīng)病史，則考慮為嬰幼兒哮喘,其它疾?。喊偃湛取⒅夤墚?/p>

5、物吸入等，也可發(fā)生喘憋，須予鑒別。,毛細(xì)支氣管炎的治療,治療,原則：以對(duì)癥治療為主，保持呼吸道通暢，糾正缺氧和水、電解質(zhì)紊亂，積極控制病毒感染和繼發(fā)感染以及合并癥。 輕癥患兒可在家治療觀察，補(bǔ)充足夠的液體即可。 有中、重度呼吸困難的患兒需住院治療。目前的治療主要是對(duì)癥治療。,兒科教研室,治療,環(huán)境清潔、空氣新鮮，室溫保持在20 左右，相對(duì)濕度在55左右，這樣有利于呼吸道分泌物的清除。 抬高嚴(yán)重喘憋患兒的頭部及胸部，以減輕呼吸困難。,兒科教研室,平喘治療,治療,支持治療：氧療、補(bǔ)充液體、霧化、拍背吸痰、適當(dāng)鎮(zhèn)靜,抗病原治療,治療并發(fā)癥,RSV特異治療,治療,2）補(bǔ)充液體，多次口服補(bǔ)液以補(bǔ)充因快速

6、呼吸而丟失的水分，不足時(shí)可用靜脈滴注液體、用1/5張液體為妥，但液體過(guò)多會(huì)加重氣道阻塞；,兒科教研室,治療,1、支持治療：1）氧療，除輕癥患兒外，均應(yīng)吸氧，采取不同的給氧方式；氧療在本病的治療中至關(guān)重要。所有的患兒都有低氧血癥。一般使用3040濃度的氧即可糾正低氧血癥。一般要求濕化，氧流量：嬰幼兒：24L/min,兒科教研室,治療,3）霧化治療，霧化吸入或超聲霧化可使呼吸道吸入水分，稀釋痰液；超聲霧化每次吸入10min即可，過(guò)久可引起水中毒。4）拍背吸痰，定時(shí)翻身排背，霧化吸入后隨即吸痰，每日34次，對(duì)清除痰液保持呼吸道通暢；,兒科教研室,治療,5）適當(dāng)鎮(zhèn)靜。煩躁可加重缺氧，此時(shí)應(yīng)盡量避免過(guò)多

7、的診療操作，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑； 6）注意維持患兒足夠的熱量以及各種營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。,兒科教研室,治療,2、平喘治療： 1）支氣管擴(kuò)張劑，如0.5%的喘樂(lè)寧?kù)F化吸入；2）糖皮質(zhì)激素可用于嚴(yán)重喘憋的患兒，氫化可的松：510mg/kg/日 ，甲基氫化潑尼松：12mg/kg/日，靜脈滴注；,兒科教研室,治療,3、抗病原治療： 1）利巴韋林：對(duì)RSV有抑制作用，可用10mg/kgd靜脈滴注，或1015mg/kgd霧化吸入，每日2次，57天為一療程 2）考慮支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。3）病毒感染診斷明確不推薦使用抗生素,兒科教研室,治療,4、治療并發(fā)癥： 如酸中毒、心力衰竭、呼吸衰竭 5、RSV特異治療及預(yù)防： 呼吸道合胞病毒免疫球蛋白，RSV單克隆抗體用于預(yù)防，在流行季節(jié)給高危嬰兒肌內(nèi)注射，每月一次，共5個(gè)月,兒科教研室,預(yù)后,病程一般在1-2周，平均為10天，治療恰當(dāng)可縮短。在咳喘發(fā)生后23日以內(nèi)病情常較為嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)正確治療后，并在數(shù)日內(nèi)見(jiàn)愈。病死率約1。預(yù)后與患兒年齡、是否有基礎(chǔ)疾病有關(guān)目前認(rèn)為約有50%病例以后可發(fā)生哮喘。其危險(xiǎn)因素包括特應(yīng)質(zhì)、哮喘家族史、抗RSV-IgE陽(yáng)性和先天小氣道等,兒科教研室,病例分析,患兒孫*，男，10個(gè)月，因“發(fā)熱、咳嗽2天，加重伴喘憋1天”于2011.2.6收住院?；純河?天前因受涼出現(xiàn)低熱，最高體溫3