1、浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目 培訓,高血壓患者健康管理服務規(guī)范解讀,浙江省心腦血管病防治研究中心 浙江醫(yī)院 2013.05,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,2,目 錄,規(guī)范內(nèi)容 考核指標 案例分析,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,3,服務對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,4,服務內(nèi)容,隨 訪 評 估,分 級 管 理,高 血 壓 篩 查,階段1,階段2,階段 3,健 康 體 檢,分 類 干 預,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,5,階段1. 高血壓篩查,目的:識別高危人群，檢出高血壓患者 篩查途徑

2、 首診測血壓:轄區(qū)35歲常住居民 建立健康檔案 健康體檢：每1-2年健康體檢 家庭訪視：利用其他疾病如老年人、糖尿病、腫瘤、精神病等開展的家庭訪視 高危人群建議每半年測量一次血壓,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,6,階段1. 高血壓篩查,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,7,階段1. 高血壓篩查,基本概念 首診測血壓：對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年因不同疾病第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診必須測量血壓 技術要點 規(guī)范的血壓測量技術 高血壓診斷標準 常見技術問題 患者檢出率不達標：檢出途徑單一；其它因素 高血壓診斷問題：由于血壓測量技術掌

3、握欠缺，過于草率地下診斷，導致后續(xù)管理依從性不佳，管理率、規(guī)范管理率不達標,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,8,階段2-1. 分級管理,對高血壓患者，根據(jù)心血管危險分層進行分級管理 要求每年至少4次面對面的隨訪,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,9,階段2-1. 分級管理,一級管理： 對象 1級高血壓無其他危險因素的低危高血壓患者 隨訪頻率：至少3個月隨訪1次 隨訪內(nèi)容 監(jiān)測血壓控制情況 健康教育和非藥物干預 3個月無效后進行藥物治療。注意藥物療效和不良反應,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,10,階段2-1. 分級管理,二級管理 對象：中危高血壓患

4、者 1級高血壓伴有1-2個危險因素 2級高血壓不伴有或伴有1-2個危險因素 隨訪頻率：至少2個月隨訪一次 隨訪內(nèi)容： 監(jiān)測病情控制情況 健康教育和生活方式干預 1個月血壓仍未控制的進行規(guī)范藥物治療，注意藥物療效、不良反應和治療依從性 加強靶器官損害的早期監(jiān)測和評價,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,11,階段2-1. 分級管理,三級管理 對象：高危、很高?；颊?3級高血壓;高血壓1或2級伴3個危險因素;高血壓伴任何一項靶器官損害;高血壓并存任何一項臨床疾患 隨訪頻率：至少1個月隨訪1次 隨訪內(nèi)容： 監(jiān)測病情變化 有針對性健康教育和行為干預技能指導（個體化） 強調(diào)規(guī)范降壓治療；注意

5、藥物療效、不良反應和治療依從性 加強靶器官損害和高血壓臨床合并癥的早期監(jiān)測、診斷和治療,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,12,階段2-1. 分級管理,基本概念 心血管危險分層 技術要點： 心血管危險分層評估 浙江省規(guī)范的要點和亮點，與2011年版相比的改進，也是考核規(guī)范管理的重點內(nèi)容 分級管理的內(nèi)容 與2011年相比，增加了靶器官損害、臨床并發(fā)癥的監(jiān)測、診斷和治療,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,13,心血管危險分層定義,影響高血壓患者預后的因素包括心血管的危險因素、靶器官損害以及并在的臨床疾患 高血壓患者根據(jù)血壓水平、其他危險因素、靶器官損害和臨床并發(fā)癥進行心

6、血管風險評估，預測患者10年發(fā)生心腦血管病事件的風險，分為低危、中危、高危和很高危。3,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,14,心血管危險分層評估,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,15,其他心血管危險因素,男性55歲；女性65歲 早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,16,靶器官損害,左心室肥厚：心電圖： 超聲心動圖LVMI 頸動脈超聲IMT0.9mm,或動脈粥樣斑塊 估算的腎小球濾過率降低（eGFR12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9（

7、* 選擇使用）,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,17,伴臨床疾患,腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史 、充血性心力衰竭 腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿?。嚎崭寡牵?.0mmol/L( 126mg/dL)、 餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)

8、生服務項目培訓,18,階段2-2. 隨訪評估,在隨訪干預過程中根據(jù)隨訪記錄情況（全年血壓記錄、危險因素變化以及是否存在臨床相關疾病情況）進行評估。 評估內(nèi)容： 測量血壓并評估是否存在危急情況： 緊急情況評估 非緊急情況評估,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,19,隨訪評估緊急情況評估,高血壓3級： 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 高血壓急癥或可能存在急性并發(fā)癥： 意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐 視力模糊、眼痛、 心悸、胸悶、喘憋不能平臥、心前區(qū)疼痛 特殊人群高血壓：妊娠期或哺乳期 存在不能處理的其他疾病時：繼發(fā)性可能或合并其他疾病等 處理：在緊急處理后轉(zhuǎn)診

9、至有急診條件的醫(yī)院。,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,20,隨訪評估非緊急情況評估,內(nèi)容： 詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀和并存臨床疾病癥狀。 評估并記錄此次隨訪期間各項輔助檢查結(jié)果。 測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 了解患者服藥依從性，藥物治療效果和副作用,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,21,階段2-3. 分類干預,根據(jù)隨訪評估（血壓控制、藥物治療和并發(fā)癥情況）結(jié)果，對患者進行分類干預 根據(jù)分級管理，進行按期隨訪,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,

10、22,階段2-3. 分類干預,所有患者 明確控制目標 進行患者自我管理教育 與患者一起制定生活方式改進目標并實施 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,23,階段2-3. 分類干預,體現(xiàn)高血壓管理效果的關鍵步驟 技術要點多，要求不斷培訓實踐，提高醫(yī)務人員技術水平，有效開展高血壓管理 主要技術要點 明確高血壓及其合并危險因素的控制目標 非藥物干預技能的培訓和實踐 規(guī)范降壓治療、藥物常見不良反應及處理 患者自我管理教育 早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷 緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,24,階段2-3. 分類干

11、預,薄弱環(huán)節(jié) 隨訪頻率不達標 藥物治療不規(guī)范 早期靶器官、并發(fā)癥的監(jiān)測和診斷 緊急情況的急診處理和雙向轉(zhuǎn)診 隨訪方式：包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,25,階段3. 健康體檢,對高血壓患者，每年應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容： 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心臟、肺部、腹部等（高血壓相關內(nèi)容） 有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、眼底、心電圖等檢查。 對于高血壓患者強力推薦，有利于病情評估和治療,2

12、013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,26,目錄,規(guī)范內(nèi)容 考核指標 案例分析,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,27,檢查方法,高血壓患者發(fā)現(xiàn)率的考核 查看縣（市、區(qū)）報表、電子檔案等相關資料 高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率、控制率和服藥率的考核 查看縣（市、區(qū)）報表等相關資料， 通過電話、訪視等方式，在抽查鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）抽查20個高血壓病例，核實真實性、規(guī)范性。,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,28,高血壓患者發(fā)現(xiàn)率,高血壓患者發(fā)現(xiàn)率=轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓患者人數(shù)/轄區(qū)服務人口數(shù)100% 要求：高血壓發(fā)現(xiàn)率8% 計分方法：分值：15分 高血壓患者檢出率8

13、%得15分， 得分實際發(fā)現(xiàn)率/8%15分,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,29,高血壓患者管理率,高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標） 要求:高血壓患者管理率30% 計分方法：分值：20分 得分實際管理率/30%20分,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,30,高血壓患者規(guī)范管理率,按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100 規(guī)范管理的含義： 建檔、

14、定期隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預，其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢）和 檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤） 要求：高血壓規(guī)范管理率60% 計分方法：分值：50分 得分（抽查的規(guī)范管理率/60%50分）-(不真實檔案數(shù)12.5分) 抽查的規(guī)范管理率60%，得分=50分-(不真實檔案數(shù)12.5）； 有4份及以上不真實檔案，得分為0分,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,31,管理人群血壓控制率,管理人群血壓控制率=最后一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)100 血壓控制達標值為140/90mmHg 要求：高血壓管理人群血壓控制率4

15、0% 計分方法：分值：30分 得分抽查的患者血壓控制率/40%30分 抽查的血壓控制率40%得分=30分；,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,32,血壓知曉率,血壓知曉率=知曉自己血壓的人數(shù)社區(qū)被調(diào)查總?cè)藬?shù)100%,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,33,高血壓服藥率,高血壓服藥率服用降壓藥物患者數(shù)年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)100% 服用降壓藥物患者數(shù)：指最近一次隨訪服藥患者人數(shù),2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,34,目 錄,規(guī)范內(nèi)容 考核指標 案例分析,浙江基本公共衛(wèi)生服務,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,35,案 例：篩查,李先生，男，

16、45歲， 社區(qū)首診測血壓： BP164/72mmHg 進入高血壓患者篩查流程：,3日后非同日3次測量血壓大于等于診斷標準：140/90mmHg,診斷高血壓,高血壓診斷注意事項： 1.排除可能引起血壓升高的因素 2.首次血壓測量需測量雙上肢，以血壓高的一側(cè)為血壓值，并作為血壓監(jiān)測肢,通知公共衛(wèi)生醫(yī)師 排除可能引起血壓升高的因素，囑其3日后復查血壓,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,36,案 例：建檔,建立高血壓患者專病檔案 患者病史小結(jié)： 男，45歲，無臨床癥狀 無吸煙史 家族史：父親有早發(fā)的高血壓病史 體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍10

17、5cm 血壓：148/70mmHg,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,37,案例：分級管理,男，45歲， 血壓：148/70mmHg 無吸煙史 家族史：父親有早發(fā)的心血管病史 體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍105cm,男，45歲， 血壓：148/70mmHg 無吸煙史 家族史：父親有早發(fā)的心血管病史 體檢：身高：160cm， 體重：75kg，BMI：29.3kg/m2 腰圍105cm 空腹血糖6.2mmol/L， 血脂：TC 6.0 mmol/L TG 3.5 mmol/L,首先進行心血管風險評估，不同危險因素的檢出對風險評估的影響,高

18、血壓1級 二個危險因素 中危 2級管理,高血壓1級 四個危險因素 高危 3級管理,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,38,案例：干預措施,2級管理 每2月隨訪一次 減重、低鹽等生活方式改善，1-2月后復測血壓，未達標再服藥治療 關注靶器官損害的監(jiān)測、臨床并發(fā)癥癥狀,3級管理 每月隨訪一次 減重、低脂低鹽、控制飲食等生活方式改善，同時進行服藥治療 強調(diào)臨床并發(fā)癥的監(jiān)測和早期診斷,在高血壓患者的隨訪管理中，強調(diào)心血管分險的總體控制和監(jiān)測,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,39,案例：隨訪評估,患者目前無緊急情況，進入非緊急情況評估： 血壓測量 詢問癥狀：無明顯不適癥狀

19、詢問生活方式改變情況：飲食、運動、吸煙、飲酒、攝鹽等 每3個月測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 每年復查血脂、血糖 已服用降壓藥物：了解服藥依從性，藥物副作用,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,40,案例：分類干預,預約進行下一次隨訪 2級管理 每2月隨訪一次 減重、低鹽等生活方式改善 監(jiān)測血壓，未達標再服藥治療 關注靶器官損害的監(jiān)測、臨床并發(fā)癥癥狀,預約進行下一次隨訪 3級管理 每月隨訪一次 減重、低脂低鹽、控制飲食等生活方式改善 服藥治療，注意不良反應 強調(diào)臨床并發(fā)癥的監(jiān)測和早期診斷,不同的心血管風險，導致干預方案的不同,2013年5月,浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目培訓,41,案例：健康體檢,體檢內(nèi)容：脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、心、肺檢查等 有條件的地區(qū)建議：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血膽固醇