1、1,等級醫(yī)院護(hù)理評審的思路與細(xì)則淺析,2,說 明,細(xì)則共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用； 各章節(jié)中帶：“”為“核心條款”，共48項(xiàng)。 第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。,3,細(xì)則的項(xiàng)目分類,（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級綜合醫(yī)院 （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志。,4,第一章至

2、第六章各章節(jié)的條款分布,章 節(jié) 條 款 核心條款() 第一章堅持醫(yī)院公益性 6 31 33 4 第二章醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5 第三章患者安全 10 25 26 4 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全 管理與持續(xù)改進(jìn) 16 33 7 9 第五章護(hù)理管理與 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2 第六章醫(yī)院管理 11 60 107 6 合計 67 342 636 48,5,評審表述方式,（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目,6,判定原則,要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求 要到“-

3、優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求,7,評審標(biāo)準(zhǔn)2-1,各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。,8,評審辦法2-2,周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。 不定期重點(diǎn)檢查： 衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。（不低于下次周期性評審總分的30%。）,9,評審目的,通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建： 目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系 對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理

4、,10,周期性評審,書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價 醫(yī)院在提交評審申請材料前， 應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。,醫(yī)院評審周期為四年,11,標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計總思路,1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容 2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療 3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神 4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作 5.突出質(zhì)量管理、患者安全 6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念 7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則 8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況 9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)

5、民主管理 10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變 11.實(shí)現(xiàn)三個提高：,12,第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),13,第五章內(nèi)容,一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,14,一、確立護(hù)理管理組織體系 （共四大項(xiàng)）,15,一、院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位,16,二、執(zhí)行三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作,17,三、實(shí)施護(hù)理人員分級管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床

6、護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施,18,四、實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制,19,二、護(hù)理人力資源管理 (共5大項(xiàng)),20,一、有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬,21,二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案,22,三、以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配,23,四、建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等

7、要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)理人員積極性,24,五、有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄,25,三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) (共12大項(xiàng)),26,一、根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制,27,二、依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。重點(diǎn) (),28,三、臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù),29,四、有危重患者護(hù)

8、理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范,30,五、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理,31,六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng),32,七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù),33,八、保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用,34,九、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo),35,十、有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制,36,十一、按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價,37,十二、建立護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度,38,四、護(hù)理安全管理 （

9、共6大項(xiàng)）,39,一、有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施,40,二、有主動報告護(hù)理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位,41,三、有護(hù)理安全(不良)事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制,42,四、有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等,43,四-、按照第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行,44,五、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范,45,六、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練,46,一、關(guān)于手術(shù)室 二、關(guān)于消毒供應(yīng)室 三、關(guān)于新生兒室,五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,47,共同關(guān)注點(diǎn),布局、流程、預(yù)案 制度、職責(zé)、常規(guī) 配置、資質(zhì)、培訓(xùn) 監(jiān)測、防護(hù)、監(jiān)管 安全,48,追蹤評價方法學(xué),追蹤評價方法學(xué)就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。 該方法可以讓評價者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，并進(jìn)行分析，提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。 追蹤的重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。,49,追蹤評價方法學(xué),該