1、混合痔的護理查房,痔（俗稱痔瘡）是位于肛管直腸黏膜下端及肛管皮膚下的靜脈淤血、曲張，而后形成的血管團，是肛門部位疾病的一種。在我國，痔是最常見的肛腸疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的說法。本病為臨床常見、多發(fā)病，男女老少均可患病，但以青壯年高發(fā)，發(fā)病率約為67.9%。,目,錄,CONTENTS,痔的發(fā)病機理,Part 1,痔的病因,Part 2,痔的臨床表現(xiàn),Part 3,痔的分類,Part 4,痔的檢查與診斷,Part 5,痔的治療,Part 6,痔的護理,Part 7,痔的健康指導(dǎo),Part 8,痔的發(fā)病機理,直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴張和屈曲所形成的靜脈團。,靜脈曲張

2、學(xué)說,目前廣為接受的理論是Thomson的肛墊下移學(xué)說，認為痔原本是肛管部位正常的解剖結(jié)構(gòu)，即血管墊，是齒狀線及以上1.5cm的環(huán)狀海綿樣組織帶。只有肛墊組織發(fā)生異常并合并有癥狀時 (肛墊松弛，肥大，出血或脫垂時) ，才能稱為痔，才需要治療，治療目的是解除癥狀，而非消除痔體。,肛墊下移學(xué)說,痔的病因,痔瘡高發(fā)人群,痔的臨床表現(xiàn),便血的性質(zhì)可為無痛、間歇性、便后鮮血，便時滴血或手紙上帶血，便秘、飲酒或進食刺激性食物后加重。,肛管皮膚與直腸粘膜相連合處，可見到一條由肛瓣和肛柱下端所圍成的一個鋸齒形環(huán)形線。,痔根據(jù)其所在部位不同分為3類：分為內(nèi)痔、外痔、混合痔。,（一）內(nèi)痔,位于齒線上方，表面覆蓋直

3、腸粘膜，常見于直腸下端的左側(cè)正中、右前及右后3處（截石位3、7、11點）。單純性內(nèi)痔無疼痛僅墜脹感，可出血，發(fā)展至脫垂，合并血栓形成、嵌頓、感染時才出現(xiàn)疼痛。,9點,12點,3點,6點,期：排便時出血，便后出血自行停止，無痔塊脫出。 期：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。 期：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負重時痔脫出，需用手還納。 期：偶見便血，痔塊長期脫出于肛門，無法還納或還納后又脫出。后三期多成混合痔。,（二）外痔,位于齒線以下，表面蓋以皮膚，可以看見，不能送入肛內(nèi)，不易出血，以疼痛和有異物感為主要癥狀。平時無特殊癥狀，發(fā)生血栓及炎癥可有腫脹、疼痛。,（三）混合痔,在齒線附近

4、，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成。有內(nèi)痔和外痔兩種特性。混合痔已經(jīng)是痔瘡很嚴(yán)峻的一種類型了，所以認清混合痔表現(xiàn)，早醫(yī)治早恢復(fù)很重要。,中晚期內(nèi)痔主要表現(xiàn)，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐步與肌層別離，排糞時被推出肛門外。輕者只在大便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外,直腸黏膜長時間受痔核的影響，發(fā)作炎性滲出，使分泌物增多。肛門括約肌松懈時可隨時流出，使肛門肌膚常常受影響而發(fā)作濕疹、瘙癢,早期主要表現(xiàn)，噴發(fā)狀或點滴出血，血色鮮紅，可發(fā)作在便前或便后,單純性內(nèi)痔無疼痛，少量有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，呈現(xiàn)水腫、

5、感染、壞死時，則有不一樣程度的疼痛,（四）痔中醫(yī)辯證分型,4,風(fēng)傷腸絡(luò)證,濕熱下注證,氣滯血瘀證,脾虛氣陷證,辨,大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢。舌質(zhì)紅，苔薄黃。,風(fēng)傷腸絡(luò)證,濕熱下注證,便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適。舌質(zhì)紅、苔黃膩 。,肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯。舌質(zhì)暗紫，苔白。,肛門松弛，似有便意，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法回納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏。舌淡，苔薄白。,氣滯血瘀證,脾虛氣陷證,直腸指檢：可了解直腸有無其他病變。,肛門鏡檢

6、：可直視下了解直腸、肛管內(nèi)情況,Text in here,后手術(shù) 和微創(chuàng),原則,初期,無癥狀,改善飲 食結(jié)構(gòu),局部用 藥治療,枯痔療法 （冷凍、激光、微波、電子）,熏洗 療法,（一）一般治療,（二）手術(shù)治療,傳統(tǒng)痔切除術(shù),種類,單純切除,內(nèi)痔注射術(shù),PPH手術(shù),痔環(huán)切術(shù),如血栓性外痔剝離術(shù),單純切除,內(nèi)痔注射術(shù),內(nèi)痔膠圈套扎術(shù),易導(dǎo)致肛門狹窄，目前臨床很少應(yīng)用。,痔環(huán)切術(shù),吻合器痔上直腸黏膜環(huán)切釘合術(shù),目的,使脫垂的內(nèi)痔及粘膜被向上懸吊和牽拉，不再脫垂,PPH手術(shù),優(yōu)點：PPH具有治療時間短，出血少、痛苦小、愈合快、無后遺癥、療效滿意的特點，同時，不影響工作和學(xué)習(xí)；不受氣候、季節(jié)影響。,PPH

7、與傳統(tǒng)手術(shù)比較,(一)術(shù)前準(zhǔn)備,1.協(xié)助患者完成各項常規(guī)檢查，以便醫(yī)生能夠全面地了解并評估患者對手術(shù)的耐受性及選擇麻醉方式。 2.術(shù)前常規(guī)備皮、清潔灌腸，以減少術(shù)中術(shù)后的感染。 3.對于年老體弱的患者術(shù)前指導(dǎo)其掌握床上排尿。 4.術(shù)前飲食宜清淡易消化，忌辛辣、牛奶、豆制品。 5.洗澡更衣。 6.如采取腰麻、鞍麻，局麻+強化，則術(shù)前68h禁食水。,（一）疼痛的臨癥施護,1.患者術(shù)后平臥2-6h后，協(xié)助其采取舒適體位,避免局部受壓加重疼痛。 2.觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，對疼痛難以忍受時給以止痛藥安置靜脈鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛. 3.多關(guān)心詢問患者,鼓勵其訴說感受,指導(dǎo)患者采用放松療法， 如緩慢呼吸、全

8、身肌肉放松、聽舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移注意力。 4.手術(shù)24-48小時后行中藥熏洗/坐浴,2次/日,15-20min/次,既緩解切口疼痛,又能促進切口愈合. 5.保持大便軟化通暢，防便秘，以減輕便時疼痛。 6.穴位按摩：取足三里、長強等穴；耳穴貼壓：取肛門、直腸、神門。,（一）潛在并發(fā)癥：出血,PPH手術(shù)主要的并發(fā)癥就是術(shù)后出血,繼發(fā)性 出血,2,1,原發(fā)性 出血,吻合釘或切割器質(zhì)量差、如術(shù)中止血不徹底。,感染或鈦釘脫落。,1、術(shù)后不要太早下床活動，術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化及敷料是否完整清潔，如發(fā)生面色蒼白、脈搏加快、血壓下降、頭暈、心慌、出汗、等應(yīng)及時告知醫(yī)生，協(xié)助處理。 2、早期

9、如果出現(xiàn)大出血，可能為縫扎線脫落或鈦釘早期脫落，應(yīng)安慰病人放松情緒，禁食，并補充液體量，及時通知醫(yī)生與相應(yīng)處理，待出血停止后三天給予流食。 3、指導(dǎo)患者臥床休息，術(shù)后7-10天應(yīng)囑患者不要劇烈活動，防止鈦釘脫落期出血。 4、告訴病人多食富含纖維素的食物，攝入足夠水分，適當(dāng)活動，保持大便軟化通暢，以免排便怒掙加重或誘發(fā)出血。,預(yù)防出血,術(shù)后三 關(guān)指導(dǎo),術(shù)后活動鍛煉指導(dǎo),中藥熏 洗指導(dǎo),飲食指導(dǎo),首尿,首次 換藥,首次 排便,術(shù)后三關(guān)指導(dǎo),術(shù)后患者出現(xiàn)排尿障礙是因為麻醉、精神緊張、敷料填塞和丁字帶局部壓迫所致，要做到心平氣和，不要急躁，正常飲水。可利用條件反射誘導(dǎo)排尿：如濕熱敷下腹，輕柔按摩膀胱區(qū)

10、，可聽音樂、聽流水聲，并適當(dāng)松解肛門敷料,艾條灸關(guān)元、氣海、中極穴位30分鐘，一般能自行排出，如上述措施無效，患者腹部難忍、有急迫排尿感、膀胱充盈，可遵醫(yī)囑導(dǎo)尿。,首尿,術(shù)后24h為患者解除丁字帶及填充物料并換藥，患者因懼怕疼痛而比較緊張。應(yīng)做好解釋、安慰工作，囑患者放松情緒，積極配合治療，同時換藥手法宜輕柔，盡量減少對創(chuàng)面的刺激。我院利用自制的藥膏為術(shù)后患者創(chuàng)面換藥，效果顯著，可起到抗菌消炎、消腫止痛、化腐生肌作用。,首次換藥,丁字帶固定,痔術(shù)后24h可第一次排便。在禁止排便這段時間，應(yīng)多飲水和食用有潤腸作用的飲料如蜂蜜、果汁和青菜汁等，這樣可促進排尿和避免大便秘結(jié)。囑患者便時勿用力過猛，勿

11、久蹲。如大便秘結(jié)，可口服潤腸通便藥。如血壓、血糖正常，可晨起喝一杯淡鹽水，平時多飲蜂蜜水，多食含粗纖維食物，如芹菜、菠菜、白菜等。做腹部按摩，適當(dāng)運動，以刺激腸蠕動，利于排便；必要時用開塞露或清潔灌腸，便后及時用溫開水清洗、換藥，防止感染。,首次排便,術(shù)后行、走,提肛運動,腹部按摩,術(shù)后活動鍛煉指導(dǎo),用“肛腸一號”方劑中藥熏治，熏洗前排空二便，先熏后洗。便后坐浴，坐浴是清潔肛門，促進創(chuàng)面愈合和消炎的簡便有效的方法。每次便后都必須坐浴，坐浴時先用熱氣熏，待水溫適中時，再將肛門會陰部放入盆內(nèi)洗滌坐浴，每次20分鐘左右。坐浴也可用溫?zé)猁}水、中藥祛毒湯或1：5000高錳酸鉀液等。 （雙花15g，馬齒筧

12、20g，川軍15g，樸硝15g，五倍子10g，冰片6g）。,中藥熏洗指導(dǎo),風(fēng)傷腸絡(luò)證,濕熱下注證,氣滯血瘀證,脾虛氣陷證,便血,宜食清熱涼血之品，如綠豆、苦瓜、芹菜、馬蹄等,宜食清熱利濕之品，如菜花、赤小豆、綠豆、薏苡仁、小米等,宜食理氣活血之品，如山楂、木耳、桃仁、番茄、黑米等,宜食益氣養(yǎng)血的食品，如茯苓、山藥、薏苡仁、雞肉等,進軟食、多飲水，多食蔬菜水果及補血之品，忌粗糙、堅硬之品,忌食辛辣、刺激、肥甘之品，術(shù)后初期避免進食產(chǎn)氣食品。,飲食指導(dǎo),養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免長時間久坐和久站。,保持肛門衛(wèi)生，建議使用柔軟，白色，無刺激手紙，避免在肛門周圍使用肥皂或用毛巾用力擦洗。,多飲水，多吃蔬

13、菜水果，少吃辛辣刺激食物，不飲酒；如有便秘者，多食纖維食物，服用適量植物油或蜂蜜，促進腸蠕動，防止便秘發(fā)生。,每日晨起或晚睡前作10分鐘腹部按摩，即用手掌輕柔自右下右上左上 左下反復(fù)按摩腹壁。,指導(dǎo)患者進行提肛運動。運動方法：深吸氣時收縮并提肛門，呼氣時將肛門緩慢放松，一收一放為1次；每日晨起及睡前各做1遍，每遍做2030次。,指導(dǎo)患者避免增加腹壓，避免用力排便、咳嗽、久站、久蹲等。,病例介紹 床號:25 姓名:劉勇 性別：男 年齡:52 病歷號：66190 民族：漢 入院時間:2015-8-30 8:11 入院方式:步行 主管醫(yī)生:韓小勇 文化程度:高中,主訴：便時肛門有物脫出伴便鮮血10余

14、天。 現(xiàn)病史:患者10余天前無明顯誘因出現(xiàn)便時肛門有物脫出，伴便鮮血，便血量較多，呈噴射狀，便后脫出腫物手推還納，無疼痛不適，未予重視及治療，10余天來肛門腫物脫出、便鮮血反復(fù)發(fā)作，遂來我院門診就診，診斷為 “混合痔”，欲行手術(shù)治療，故收入院。現(xiàn)患者便時肛門有物脫出，伴便鮮血，量較多，肛門腫物自行還納，大便不成形，日1次，排出通暢，無便不盡感，小便調(diào)，納可，眠良。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。,既往史：既往20余年前在外院行痔手術(shù)。 過敏史：否認藥物及食物過敏史。 個人史：生于北京，長期居住于本地，生活條件良好，無潮濕之弊，否認到過外地及疫區(qū)久居。否認煙酒史。否認粉塵及放射性毒物接觸史，否認職業(yè)病史。

15、 婚育史：適齡結(jié)婚，育有1子。 家族史：否認有家族遺傳性疾病史。,望聞切診：神色自如，神識清楚，表情自然，面色榮潤，形體中等，體態(tài)自如。 聲息氣味：語聲清晰，無異常氣味聞及。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。 生命體征：T：36.3 P：64次/分 R：18次/分 Bp134/90mmHg ?？茩z查：視診：肛周皮膚潮濕發(fā)白，肛周可見截石位7點肛緣皮膚隆起。指診：肛門括約功能正常，直腸下段未及腫物，齒線上可及柔軟包塊，指套無染血。肛門鏡檢查：3、7、11點內(nèi)痔充血隆起，未見出血點，7點內(nèi)痔與對應(yīng)外痔相連。,輔助檢查：B超提示： 1.脂肪肝（輕度）2.左腎多發(fā)囊腫 3.左腎結(jié)石 4.前列腺鈣化灶 陽性化驗指標(biāo)

16、： 同型半胱氨酸51.9 （10-47U/L） 低密度脂蛋白3.55 （0-3.36mmol/L） 脂蛋白（a）508.2（0-300mg/L） 肌酐97.8（22.1-88.4umol/L）,中醫(yī)診斷：痔病 濕熱下注 西醫(yī)診斷:1.混合痔 2.肛周濕疹,治療及護理: 患者于2015.8.31日11:15分，在手術(shù)室腰麻下行直腸黏膜環(huán)切肛門縮窄+內(nèi)痔注射+外痔切除+肛周濕疹封閉術(shù)。 術(shù)后平車推入病房，傷口敷料外觀清潔干燥，保留肛門引流管通暢，予心電監(jiān)護6h,去枕平臥6h,禁食水6h,6h后臥床休息，進流食。予硫酸依替米星注射液與奧硝唑聯(lián)合抗炎治療，預(yù)防感染。術(shù)后患者排尿困難，經(jīng)誘導(dǎo)、艾灸無效，

17、遵醫(yī)囑予患者導(dǎo)尿。 術(shù)后第1天，二級護理，流食，臥床休息。保留肛門引流管、尿管，繼續(xù)輸液治療。 術(shù)后第2天，二級護理，半流食，拔肛門引流管、尿管，中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療、中藥熱敷、繼續(xù)輸液治療。,外用藥 1.中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療 2.殼聚糖止血痔瘡敷料栓納肛 3.中藥熱敷療法配以肛腸洗劑5付（方如下） （雙花15g 馬齒莧20g 大黃15g 元明粉15g 五倍子10g 冰片單包后下 6g ）五付 熱敷 早晚各一次 4.肛泰栓 一粒納肛 bid 肛泰軟膏 每晚外涂 口服藥 1.致康膠囊 4粒tid 地奧司明 3片bid 洛芬待因片 2片prn 2.中藥顆粒3付 （方如下） （黃柏15g 蒼術(shù)15g 梔子1

18、0g 桔梗10g厚樸10g 茯苓15g 枳殼10g 牛膝10g ） 三付 泡服 早晚各一次,一、焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān) 1.與病人交談，找出病人焦慮的原因，進行安慰、疏導(dǎo)。 2.向病人介紹手術(shù)成功病例。 二、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識 1.向病人講解本病發(fā)作時常見的癥狀，介紹治療方法、講清病人需要配合治療及護理的方法。 2.做好術(shù)前解釋工作，使病人了解手術(shù)基本過程及術(shù)前、術(shù)后注意事項，以穩(wěn)定情緒，積極配合治療。,入院時的主要護理問題及采取的護理措施,一、有出血的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 1.密切觀察患者生命體征的變化。 2.若出現(xiàn)面色蒼白、脈搏 加快、血壓下降、頭暈、心慌等，及時報告 醫(yī)師，協(xié)助

19、處理。 3.觀察傷口引流管是否通暢及引流液性質(zhì)及量、色；拔管后觀察傷口滲血 的情況。 4.指導(dǎo)患者臥床休息，改變體位時宜緩慢，避免劇烈活動 。 二、舒適的改變：與肛門墜脹有關(guān) 1.囑病人臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位,勿久站或久蹲，避免過多活動。 2.做好心理護理，關(guān)心病人。指導(dǎo)患者采用放松療法，如緩慢呼吸、全身 肌肉放松、聽舒緩的音樂，以減輕病人疼痛感覺,臨廁勿久蹲努責(zé)。 3.中藥熏洗及坐浴，浴后肛內(nèi)用肛泰栓。 4.便后溫水清洗肛周。,術(shù)后存在的護理問題及采取的護理措施,三、生活自理能力缺陷：與臥床肢體功能受限有關(guān) 1.加強巡視，生活上關(guān)心體貼患者，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。 2.協(xié)助病人床上大小便，進餐等，為病做好口腔護理、皮膚護理，使病人身心舒暢。 3.囑患者做力所能及的活動，將呼叫器放在床頭，按時巡視，患者需要幫助時及時趕到床旁。 4.安慰患者不要急于活動，所有動作要慢而穩(wěn)，循序漸進。,四、有外傷的危險：與術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān) 1.指導(dǎo)患者改變體位時動作宜緩