1、全科基本知識(shí)與全科臨床思維,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 陳 力,2,一、全科醫(yī)學(xué)概念與相關(guān)背景,二、全科醫(yī)生培養(yǎng)與任務(wù),三、全科醫(yī)療臨床思維,3,一、全科醫(yī)學(xué)概念與相關(guān)背景,4,全科醫(yī)學(xué)處在醫(yī)學(xué)的最前沿，在所有醫(yī)學(xué)學(xué)科中，也許是最困難、最復(fù)雜和最有挑戰(zhàn)性的！,5,全科醫(yī)學(xué)在絕大多數(shù)國(guó)家都稱為家庭醫(yī)學(xué)(Familymedicine)，誕生于20世紀(jì)60年代。澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RACGP）定義：全科醫(yī)學(xué)是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個(gè)組成部分，它整合目前的生物醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)科為一體，為所有的人、家庭及社區(qū)提供基本的、連續(xù)性的、綜合的和協(xié)調(diào)的醫(yī)療保健服務(wù)。,6,1993年11月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分

2、會(huì)成立，標(biāo)志著我國(guó)大陸全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的誕生，并選擇英國(guó)、加拿大等國(guó)習(xí)用的Generalpractice，意譯為全科醫(yī)學(xué)。我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)起步較早，亦稱為家庭醫(yī)學(xué)。,7,全科醫(yī)學(xué)是面向社會(huì)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，隨醫(yī)學(xué)模式從生物學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物心理社會(huì)模式應(yīng)運(yùn)而生，除了關(guān)注生物學(xué)的人之外，還關(guān)注人的行為以及社會(huì)給予人的影響。,8,全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐即全科醫(yī)療，包括內(nèi)、外、婦、兒各臨床學(xué)科的綜合應(yīng)用，對(duì)病人實(shí)施持續(xù)性、綜合性、個(gè)體化醫(yī)療照顧，早發(fā)現(xiàn)并處理疾病，指導(dǎo)病人康復(fù)，預(yù)防疾病和維持健康；全科醫(yī)學(xué)服務(wù)以家庭為單位、以社區(qū)為范疇，除服務(wù)于病

3、人外，還服務(wù)健康人。,9,世界各國(guó)建立惠及全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，均需要控制醫(yī)療費(fèi)用的盲目、無限制增長(zhǎng)。我國(guó)幅員廣大、人口眾多，尤其面對(duì)因經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展而不斷增長(zhǎng)的人民群眾看病就醫(yī)需求，要解決十幾億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題，必須大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建立一支龐大的全科醫(yī)生隊(duì)伍，充分發(fā)揮其“健康守門人”的職責(zé)；我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要解決“看病難、看病貴”難題，關(guān)鍵也在于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。中央政府對(duì)此十分理解，故十多年來大力提倡，使全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。,10,二、全科醫(yī)生培養(yǎng)與任務(wù),11,國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的 指導(dǎo)意見,2011年6月22日，溫家寶總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議宣布中國(guó)要建立全科醫(yī)

4、生制度。 7月2日，國(guó)務(wù)院發(fā)布國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見以及國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見。,12,7月15日，衛(wèi)生部召開貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見座談會(huì)。與會(huì)專家一致認(rèn)為：全科醫(yī)生制度建設(shè)，是中國(guó)醫(yī)改是否成功的關(guān)鍵，是關(guān)孚民族健康的大事，是國(guó)家醫(yī)改辦“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”中強(qiáng)基層的落實(shí)和保障。陳竺部長(zhǎng)總結(jié)講話中指出：全科醫(yī)生制度建設(shè)是2009年3月新醫(yī)改政策發(fā)布醫(yī)療醫(yī)改問題第一次上國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議討論，其重要性不言而語，要求各部門要盡快貫徹落實(shí)。,13,發(fā)改委等六部委:以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃,大力培養(yǎng)全科醫(yī)生

5、，向個(gè)人和家庭提供集預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理一體化的，連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的主動(dòng)服務(wù)，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)培養(yǎng)知識(shí)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富、素質(zhì)較高的人才隊(duì)伍，已經(jīng)成為目前我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革非常緊迫的重要任務(wù)。,14,全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的骨干，履行以病人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以問題為導(dǎo)向、以預(yù)防為先導(dǎo)的健康照顧，能向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)輔導(dǎo)等基層衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”的醫(yī)師。一個(gè)醫(yī)學(xué)生需要經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)的?？婆嘤?xùn)，具備必要的經(jīng)驗(yàn)與技能（臨床、診斷、管理、交流、教育、治療、動(dòng)手、指導(dǎo)等），經(jīng)過考試合格，才能成為一個(gè)全科醫(yī)生

6、。,15,全科醫(yī)學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)課程除生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)以外，重點(diǎn)包括以下內(nèi)容： 1. 行為醫(yī)學(xué)：主要開設(shè)流行病學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)概論、社區(qū)技能學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、衛(wèi)生學(xué)和衛(wèi)生管理學(xué)等，約占總學(xué)時(shí)數(shù)的30%。要求學(xué)生掌握社區(qū)工作的基本知識(shí)，正確處理好醫(yī)療保健活動(dòng)中的各種人際關(guān)系、社會(huì)與醫(yī)學(xué)、家庭與醫(yī)學(xué)的關(guān)系；掌握社區(qū)病因的調(diào)查方法、社區(qū)病因診斷、社區(qū)病因預(yù)防及社區(qū)病因治療；要求學(xué)生掌握有關(guān)衛(wèi)生管理知識(shí)，并應(yīng)用這些知識(shí)解決社區(qū)中醫(yī)療保健的實(shí)際問題。,16,2、技能內(nèi)容：熟練掌握常見病、多發(fā)病的診斷和鑒別診斷的基本技能，初級(jí)急救的基本技術(shù)，臨床的合理用藥技能，衛(wèi)生心理、精神衛(wèi)生和社會(huì)心理學(xué)測(cè)試等技

7、能，這樣才能應(yīng)用“以人為本”的新穎診療模式，較好地為居民提供“六位一體”的服務(wù)。 診斷絕大多數(shù)疾病時(shí)，最重要的是對(duì)疾病有徹底的了解。Anon,17,衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)?？萍?xì)則,掌握全科醫(yī)療以病人為中心的服務(wù)模式、全科醫(yī)師的臨床思維方式和診療策略。掌握生命周期保健和臨床預(yù)防的原則。熟悉生命周期各階段的主要健康問題,病人管理與教育。了解生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)與缺陷、全科醫(yī)療中的成本效益原則及其與醫(yī)療保險(xiǎn)的接軌。,18,三、全科醫(yī)療臨床思維,19,WONCA在NCD的建議,一般慢性病在基層由全科醫(yī)生最初診斷 全科(家庭) 醫(yī)生提供全人治療,也提供預(yù)見性護(hù)埋,減低非傳染性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素 很多慢性病共同存在，病人

8、同時(shí)有不同慢性病，不應(yīng)該看多個(gè)不同的 (?？?醫(yī)生(匿名合謀),20,由全科醫(yī)生協(xié)調(diào)其他?？漆t(yī)生意見和服務(wù)提供整合性的服務(wù) 病人和一個(gè)全科醫(yī)生建立互信的良好關(guān)系， 是處理慢性病最理想方法 培訓(xùn)足夠基層醫(yī)療工作者(包括精神科)處理慢性病，可以改善全民健康,21,適當(dāng)運(yùn)用資源 鼓勵(lì)科學(xué)研究 世界家庭醫(yī)學(xué)組織主席 Richard Roberts June 2011 在聯(lián)合國(guó) NCX 高峰籌備會(huì)發(fā)言,22,全科診療模式 以病人為中心、以問題為導(dǎo)向,七個(gè)主要任務(wù)： 1.確定患者就診原因，包括 疾病的性質(zhì)和發(fā)展過程 產(chǎn)生這些疾病的原因 患者對(duì)疾病的想法、關(guān)注以及期望 疾病對(duì)患者及家庭、社區(qū)產(chǎn)生的影響,23

9、,2.思考患者其它問題：系統(tǒng)疾病；危險(xiǎn)因素。 3.與患者一起，針對(duì)具體疾病選擇適宜的解決辦法。 4.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與患者達(dá)成一致。,24,5.盡量讓患者參與疾病的診療，鼓勵(lì)他（她）去承擔(dān)一定的責(zé)任。 6.有效和恰當(dāng)?shù)厥褂脮r(shí)間和其它資源：在診療過程中合理使用資源，要有長(zhǎng)期治療的思想準(zhǔn)備。 7.與患者保持良好關(guān)系，有助于完成其它任務(wù)。,25,全科醫(yī)生每次診療中要做的事情,A、對(duì)現(xiàn)患進(jìn)行處理； B、對(duì)危害健康的行為進(jìn)行干預(yù)； C、對(duì)慢性病進(jìn)行預(yù)防性照顧； D、健康教育改善求醫(yī)尊醫(yī)行為。,26,一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法 診斷三聯(lián)征,發(fā)熱腹痛黃疸急性化膿性膽管炎 頭暈嘔吐耳鳴美尼耳氏綜合癥 頭暈失聰耳鳴聽神

10、經(jīng)瘤 頭痛嘔吐意識(shí)障礙蛛網(wǎng)膜下腔出血 疲乏頭暈暈厥心律失常 腹痛閉經(jīng)陰道出血宮外孕 ,27,診斷思路基本模板 5個(gè)快速自問自答題,具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？ 有什么重要的不能被忽略的疾病嗎？ 有什么容易被遺漏的病因嗎？ 患者是否患有潛在的常被掩蓋的疾??？ 病人是否有什么話還沒有說？,28,與病人建立融洽的關(guān)系,用友好和關(guān)心的方式迎接病人 尊敬和禮貌地對(duì)待患者。 用患者喜歡的名字來稱呼他。 如果適當(dāng)?shù)脑挘c患者握手。 讓患者感到很舒服。 要不慌不忙并且放松。 要簡(jiǎn)要概括以前的診療情況。,29,病史采集 4項(xiàng)基本任務(wù),患者的就診原因是什么？ 患者為什么今天就診？為什么在疾病這個(gè)階段來就診？

11、 列出疾病和合并癥清單。 其它沒有講出來或者故意隱瞞的真實(shí)就診原因（例如：對(duì)疾病的恐懼）。,30,病史采集藝術(shù),采集技巧、交談技巧、從其它途徑獲取信息、確定問題、觸摸患者。,31,診療管理增強(qiáng)患者依從性,在治療過程中充分利用醫(yī)患關(guān)系； 讓患者盡可能參加疾病管理過程； 對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)教育； 促進(jìn)醫(yī)生合理處方； 提高患者依從性； 有效進(jìn)行預(yù)防； 進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参浚?保持長(zhǎng)期照顧的連續(xù)性。,32,重視健康檔案的建立、維護(hù)和使用,全科醫(yī)生工作崗位在社區(qū)，服務(wù)對(duì)象是社區(qū)居民。社區(qū)居民健康檔案是對(duì)居民的健康狀況及其發(fā)展變化，影響健康的有關(guān)因素以及接受衛(wèi)生保健服務(wù)過程進(jìn)行系統(tǒng)化記錄的文件，包括個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案，是全科醫(yī)生的基本工具，提供完整、系統(tǒng)的居民健康狀況數(shù)據(jù)。,33,可用于評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量